Привязанность, пограничное расстройство личности и терапия, фокусированная на переносе

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — это состояние, при котором у людей возникают значительные трудности с регулированием эмоций, присутствует нестабильность самоощущения и трудности в межличностных отношениях. Группа защиты интересов Национального альянса психических заболеваний сообщает, что ПРЛ затрагивает 1,4% населения, 75% из которых — женщины.

Согласно DSM-5, ПРЛ связано со следующими признаками и симптомами:

• Интенсивный страх быть покинутым, вплоть до принятия крайних мер, чтобы избежать реального или воображаемого разрыва или отвержения.
• Модель нестабильных интенсивных отношений, например идеализация человека в определённый момент, а затем внезапная смена на убеждение, что этот человек жесток и недостаточно заботлив.
• Быстро меняющиеся самоидентификация и представления о себе, что включает изменение целей и ценностей. Представление о себе как о плохом, никчемном или вообще не существующем.
• Периоды стрессовой паранойи и потери контакта с реальностью, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов.
• Импульсивное и рискованное поведение: азартные игры, безрассудное вождение, небезопасный секс, переедание, злоупотребление наркотиками, саботаж успеха (внезапное увольнение с хорошей работы, разрыв позитивных отношений).
• Суицидальные угрозы или суицидальное и самоповреждающее поведение, часто в ответ на страх разлуки или отвержения.
• Сильные перепады настроения продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, которые могут включать интенсивное ощущение счастья, раздражительность, сильный стыд или тревогу.
• Постоянное чувство пустоты.
• Неуместный сильный гнев, саркастическая или агрессивная жестокость.

Хотя психотерапия эффективна для многих проблем и симптомов ПРЛ, она может быть длительной и сложной, осложненной стигмой, непониманием и теми же проблемами, которые возникают у людей с ПРЛ и в других отношениях в их жизни. Лекарства могут помочь облегчить симптомы расстройства, но в большинстве случаев их недостаточно.

Природа и воспитание

ПРЛ, по-видимому, вызывается комбинацией факторов. Исследование, проведенное в 2013 году, показало, что 55% ПРЛ обусловлено общими генетическими факторами, особенно влияющими на регуляцию эмоций и интенсивные, нестабильные межличностные отношения. Обзор 2016 года подчеркивает растущую роль эпигенетических факторов.

Что касается окружающей среды, люди с ПРЛ сообщают о более высоком уровне пренебрежения и травм в детстве. Недавний метаанализ показал, что у пациентов с диагнозом ПРЛ уровень неблагополучия в детстве был почти в 14 раз выше в сравнении с остальными респондентами.

Недавние исследования показывают, что хотя ПРЛ и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) часто возникают вместе, особенно при более тяжелой форме ПРЛ, различия между диагнозами всё-таки есть. А объединяет их эмоциональная нестабильность, нарушения в отношениях и суицидальность.

Привязанность

Ключевой проблемой при ПРЛ является нарушения привязанности. Стиль привязанности формируется в раннем детстве. Для большинства людей, если только они не очень чувствительны, «достаточно хорошая» среда обеспечит надежную привязанность. У людей с ПРЛ обычно встречается ненадежный стиль привязанности, обычно либо пренебрежительный, либо озабоченный, хотя при глубокой травме может быть смешанным («дезорганизованный» стиль привязанности).

Терапия, сфокусированная на переносе (ТФП)

ТФП — это основанный на психоаналитических взглядах подход, в котором особое внимание уделяется взаимодействию между пациентом и терапевтом для исправления деструктивных паттернов отношений, путем выявления этих паттернов и их изменения, по мере проявления во время терапии.

«Перенос» — это психоаналитическая концепция, которая объясняет то, как человек переносит прежние паттерны отношений («интернализированные объектные отношения») в терапию, путем невольного проецирования собственных искаженных негативных взглядов на другого. Перенос существует всегда и во всех отношениях, однако анализ переноса, как один из фокусов терапии, является отличительной чертой психоаналитических подходов.

Было показано, что ТФП более эффективна для терапии ПРЛ, чем обычная терапия (Doering et al 2010 ), и оказывает положительное влияние на стиль привязанности, улучшая рефлексивную функцию.

Лечение помогает заменить дисфункциональные паттерны отношений более адаптивными, за счет обучения по мере продвижения в терапии, и усвоения новых способов и вариантов взаимодействия с терапевтом. Пациенты проще справляются со межличностными ситуациями, ориентируясь в сложных социальных взаимодействиях, и меньше используют защиты — расщепление и проекцию, которые вызывают чувство покинутости и непонимания, и часто являются причиной разрыва отношений без возможности восстановления.

Как ТФП улучшает привязанность?

Чтобы ответить на этот вопрос, исследователи Fischer-Kern, Doering, Rentrop, Hörz-Sagstetter и Buchheim (2020) провели дополнительный анализ данных (Doering et al. 2010) 63 пациентов, завершивших годовую терапию — TFP, либо лечение обычными терапевтами. Участники заполнили золотой стандарт измерения привязанности — Опросник привязанности взрослых (AAI), в дополнение к исходным показателям исследования.

Опрос для выявления стиля привязанности проводится специально обученным психологами в полуструктурированном формате. Пациентов просят рассказать об их воспитании, уделяя особое внимание отношениям с опекунами и трудным переживаниям. Ответы оцениваются на основе связности рассказанной истории. Есть ли в истории недостающие элементы или заметные пробелы? Если да, и человек этого не замечает — ответ кодируется как относящийся к пренебрежению. Если человек показывает высокий уровень гнева или беспокойства, а также повторяющихся или нерешенных проблем и конфликтов — это указывает на тревожно-озабоченный стиль привязанности.

Результаты

Анализ AAI до лечения и после одного года ТФП показал значительную трансформацию. Многие из пациентов больше не соответствовали диагностическим критериям ПРЛ, имели меньшее количество симптомов, снизилась также тяжесть симптомов. Организация личности сместилась от более сильных пограничных черт к более невротическим.

Примечательно, что участники больше не демонстрировали ненадежную привязанность, переключившись на более надежную. Предлагалось три пути лечения, которые должны были привести к изменению стиля привязанности. В первых двух случаях пациенты переключились на безопасность, но сохранили тенденции предыдущего стиля привязанности, переходя от тревожно-озабоченного к безопасному с озабоченными тенденциями и от пренебрежительно-избегающего к безопасному с пренебрежительными тенденциями.

Третий путь показал интересный паттерн: стиль привязанности изменился, сместившись с ненадежного-пренебрежительного на безопасный с тенденцией озабоченности. Возможно, усилия по противодействию чрезмерной отстраненности требуют устойчивого внимания.

Качественный анализ транскриптов AAI выявил заметные изменения. Участники с озабоченной привязанностью демонстрировали меньше гнева и улучшенную эмоциональную регуляцию, меньше занимали оборонительную позицию и показывали большую интеграцию, рассказывая о тревожных детских переживаниях. Участники с пренебрежительной привязанностью рассказывали более связные нарративы, с большей детализацией, вытесняющей прежнюю расплывчатость, с большей непрерывностью и связностью, с включением таких чувств, как грусть и вина.

Выводы

Эта работа расширяет понимание того, что происходит при эффективном лечении ПРЛ, и в более широком смысле — хотя это не измерялось в данном исследовании — при лечении отдельных элементов комплексной травмы. Обсуждение и интеграция трудного детского опыта и создание отношений с терапевтом как с более стабильным объектом привязанности, позволяет пациентам с ПРЛ контролировать воздействие травмы и снижать чувствительность к триггерным ситуациям.

Терапия, фокусированная на переносе, основана на психоаналитических моделях лечения, в которых восприятие себя и другого отображается и обрабатывается в рамках лечения, что позволяет реорганизовать внутренние объектные отношения и структуру личности посредством постоянных усилий и направленного внимания на ключевые проблемы динамики отношений. Мы рассмотрели как ТФП меняет стиль привязанности.

Необходимы дальнейшие исследования для сравнения различных методов лечения ПРЛ, в том числе диалектико-поведенческой терапии, терапии, основанной на ментализации, схема-терапии и других, в контролируемых испытаниях для изучения долгосрочных результатов. Также важно понимать пересечение с терапией травмы и сохранять индивидуальный подход.

Пример:

Миссис А с тревожно-озабоченным стилем привязанности, перед тем как прошла лечение ТФП, рассказывает об отношениях с матерью:

Миссис А: ...она не слишком заботилась о нас, не то что, она бы играла с нами или что-то в этом роде. Она просто разрешала нам что-то, а сама занималась своими делами. Например, она пускала нас в бассейн, и мы просто играли там. (...). Да, как будто это было основано на непонимании. Я не знаю, как это назвать. Как будто она думала, что я просто хотела её разозлить, а я думала, что она только...(3-секундная пауза). Мы не могли понять... (3-секундная пауза)

Через год лечения в ТФП:

Миссис А: Моё первое воспоминание о матери не очень позитивное. Как-то я шла домой из школы, и какие-то мальчики приставали ко мне, и я думала, что будет глупо рассказывать ей об этом. Я думала, что лучше не говорить ей ничего, иначе она рассердится. Снова (...), при этом мама заботилась о том, чтобы нам было комфортно и мы могли сами играть. Она приносила тёплую воду в наш детский бассейн в саду... Но она не играла с нами.

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!