О психотерапии, фокусированной на переносе
Оригинальный текст опубликован на сайте Международного общества терапии, фокусированной на переносе и доступен по ссылке.
Специально для проекта "Терапия, фокусированная на переносе". Присоединяйтесь!
Наш подход к лечению и исследованиям расстройств личности основан на понимании расстройств личности в целом и пограничного расстройства личности (ПРЛ) в частности.
Психотерапия, фокусированная на переносе (ТФП), основана на современной психоаналитической теории. Мы считаем, что психоаналитическое мышление может многое предложить с точки зрения понимания и лечения расстройств личности. Однако ТФП включает определенные модификации психоаналитической техники для удовлетворения терапевтических потребностей пациентов с пограничными и другими расстройствами личности. Наши пациенты не лежат на кушетке, не приходят к нам четыре-пять раз в неделю, а мы, терапевты, далеко не молчаливы и не отстранены от процесса. Два убеждения, которые лежат в основе нашей работы, которые мы разделяем с большинством других психоаналитиков и которые отличают нашу работу от, скажем, когнитивно-поведенческой терапии (например, диалектической поведенческой терапии [ДПТ], другого метода лечения ПРЛ), заключаются в следующем:
(1) «Симптомы» — наблюдаемые поведенческие проявления любого расстройства, в значительной степени объясняются внутренними, психическими или эмоциональными факторами, обычно невидимыми невооруженным глазом, и внимание к этим внутренним эмоциональным факторам или состояниям является неотъемлемой частью процесс лечения;
(2) В ходе психотерапии некоторые эмоциональные факторы, влияющие на проблемное поведение или симптомы, ранее непонятные пациенту и терапевту, становятся понятными обоим благодаря их вниманию к происходящему в терапевтических отношениях в процессе лечения. Этот процесс основан на переносе образов в сознании пациента, о которых он может не подозревать, на личность терапевта (и также на других людей в его жизни).
Итак, приняв это во внимание, и также опираясь на наше понимание расстройств личности, мы попробуем пояснить, как в ТФП концептуализируется процесс лечения.
В рамках Международного общества психотерапии, сфокусированной на переносе, одним из наиболее сложных аспектов нашей работы как терапевтов, специализирующихся на лечении расстройств личности, является процесс обмена с пациентами нашим впечатлением об их диагнозе и описание для них предлагаемого типа лечения. Несмотря на сложность, этот процесс является важным и юридически обязательным аспектом процесса начала лечения, который называется «информированное согласие». Как правило, мы начинаем с объяснения термина: термин «расстройство личности» может звучать негативно и осуждающе, и важно, чтобы наши пациенты четко понимали значение этого термина. Мы объясняем, что существует группа расстройств, которые считаются долговременными и устойчивыми (в отличие от эпизодических), и определяются трудностями в субъективном, внутреннем ощущении идентичности человека и хроническими трудностями в его или её межличностных отношениях.
Мы объясняем, что в то время как в мире существует большое количество разных типов личности, бывает так, что человек, воплощая собственный тип личности, может вести себя экстремальным и негибким образом, и это вызывает определенный уровень дистресса в его эмоциональной и межличностной жизни. Такие процессы соответствуют критериям расстройства личности. Мы считаем полезным дать обзор ПРЛ как расстройства, включающего трудности в четырех областях:
1) эмоции, как правило, интенсивны и быстро меняются;
2) отношения склонны к конфликтности и бурности;
3) может быть импульсивное и саморазрушительное поведение;
4) отсутствует четкое и последовательное чувство идентичности (эта последняя проблема может лежать в основе всех предыдущих).
Рассматривая конкретные симптомы ПРЛ, которые мы отметили на диагностическом этапе, мы отмечаем для пациентов, что существуют разные подтипы людей с ПРЛ, каждый из которых имеет разные наборы первичных или наиболее проблематичных признаков. Некоторые могут быть более импульсивными и откровенно неуместно злыми, в то время как другие могут быть более «незаметными», с более выраженным чувством пустоты, страхом быть покинутым, суицидальными чувствами и более тонкими сдвигами в их восприятии других — от идеализации к более спокойному чувству обесценивания или презрения. Поэтому каждому пациенту мы объясняем наше понимание его или её симптомов ПРЛ и спрашиваем, имеет ли это понимание смысл для пациента.
Из такого понимания расстройств личности и ПРЛ, логически следует наша модель лечения — психотерапия, фокусированная на переносе (ТФП). Эта индивидуальная психотерапия два раза в неделю сочетает в себе элементы, описанные в «Руководстве по лечению пограничной личности», выпущенном Американской психиатрической ассоциацией, с глубоким пониманием психических процессов. На сегодняшний день ТФП продемонстрировал эффективность в двух рандомизированных клинических испытаниях. В отличие от других моделей лечения, которые, как правило, сосредоточены на уменьшении симптомов за счет контроля поведения, коучинга, руководства, обучения навыкам и открытой поддержки терапевта, TFP имеет совершенно другой механизм действия.
1) Начальную фазу создания структуры лечения, которая включает в себя установление ограничений в отношении деструктивного поведения пациента.
2) Фазу исследования сознания пациента и его чувства идентичности.
На самом деле эти две фазы пересекаются, поскольку наблюдение и исследование происходят с самого начала, а установление ограничений может продолжаться и в процессе лечения.
После подтверждения диагноза пациента терапевт и пациент работают над выявлением факторов в жизни пациента, которые могут помешать последовательности и проведению лечения. Злоупотребление наркотиками, хроническое неправильное употребление лекарств, тяжелое расстройство пищевого поведения, членовредительство и суицидальные наклонности — каждый из этих факторов представляет собой угрозу не только для безопасности и благополучия пациента, но и для лечения, и следовательно, должны сдерживаться, чтобы терапевт и пациент могли выполнять работу в терапии. В то время как некоторые методы лечения работают на оказание конкретной поддержки в тот момент, когда пациент собирается начать одно из этих деструктивных действий, ТФП работает по-другому. В ТФП мы предполагаем, что пациент может в значительной степени взять на себя ответственность за такое поведение.
Поскольку поведенческие симптомы расстройства личности сдерживаются обсуждением и установлением ограничений, связанных с договором о лечении, психологическая структура, которая считается сердцевиной расстройства, наблюдается и понимается по мере того, как она разворачивается в переносе, т. е. в отношениях с терапевтом, которые разворачиваются в восприятии пациента.
Основное внимание в лечении уделяется трудностям пациента к интеграции разрозненных образов себя и других, а также недоразумениям, возникающим, когда пациент ошибочно видит аспекты своих собственных чувств, которые не может распознать, как-будто исходящими от другого человека.
В то время как мы называем наше лечение психотерапией, сфокусированной на переносе, из-за того, что центральное место занимает исследование переживаний пациента относительно себя и других посредством наблюдения за опытом пациента в терапии и терапевтом, лечение также фокусируется на трудностях пациента в работе и отношениях за пределами лечения. Эти области важны для исследования отношений с собой, другими и с миром. Наряду с улучшением самоощущения пациента, мы также увидим в них преимущества этого лечения. Тем не менее, внимание терапевта в конечном счете направлено на перенос, потому что мы считаем, что наблюдение за опытом пациента с терапевтом в реальном времени обеспечивает самый прямой доступ к пониманию устройства внутреннего мира пациента. По мере того, как в жизни пациента и в самих терапевтических отношениях проявляются неинтегрированные репрезентации себя и других, часто сопровождаемые интенсивным эмоциональным переживанием, терапевт помогает пациенту сдерживать эмоции, наблюдать за репрезентациями и понимать их причины: желания, страхи и тревоги, которые поддерживают продолжающееся разделение этих фрагментированных чувств себя и других. Терапевт также помогает пациенту наблюдать сдвиги в самоощущении, используя терапевтические техники, которые включают:
1) прояснение внутренних состояний;
2) конфронтацию наблюдаемых противоречий;
3) интерпретацию, помогающую объяснить разделения и связи между различными состояниями.
Например, когда кроткий и непритязательный пациент внезапно становится откровенно недовольным или враждебным, терапевт может начать с вопроса: «Вы заметили, что ваши чувства изменились?» Психотерапевт может продолжить: «Давайте посмотрим, сможем ли мы понять, как изменились наши с вами отношения, когда ваше состояние изменилось, и как в этот момент изменилось то, как вы себя ощущаете». С помощью этого типа «детективной» работы (иногда мы используем образ телевизионного детектива Коломбо, который спокойно и незаметно исследует улики) мы можем начать структурировать внутренний мир пациента, его представления о себе и других и проследить сдвиг — обычно изменчивый и хаотический, между различными состояниями пациента, и в конечном итоге помочь пациенту достичь более рефлексивной позиции в отношении своей эмоциональной жизни.
Основная цель лечения — помочь пациенту научиться размышлять об эмоциональных состояниях, которые ранее не понимались и приводили к реакциям без осмысления. Сочетание понимания и эмоционального опыта может привести к интеграции отщепленных представлений и созданию интегрированного чувства идентичности пациента и опыта других.
Это интегрированное психологическое состояние выражается в снижении эмоциональной турбулентности, импульсивности и хаоса, а также в способности делать эффективный выбор в работе и отношениях.
В конечном счете, наш опыт показывает, что интеграция изначально фрагментированной психологической структуры может привести к разрешению расстройства личности и помочь установить стабильные и глубокие отношения, приверженности в работе и другой важной деятельности.
Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!
Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.