«Психотерапия, фокусированная на переносе». Фрэнк Йоманс, Кеннет Леви и Ева Калигор

Психотерапия, фокусированная на переносе (ТФП) — научно обоснованный метод, разработанный специально для лечения пограничного расстройства и других расстройств личности. Он основан на психоаналитических концепциях и техниках, которые были модифицированы и организованы в систематический подход для решения проблемы тяжелой патологии (Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 2006). ТФП утверждает, что специфические симптомы пограничного расстройства личности (ПРЛ) обусловлены недостатком интеграции личности — отсутствию согласованности в переживаниях и понимании индивидом себя и других.

Это неинтегрированное психологическое состояние, называемое «диффузией идентичности», связано с использованием защитных стратегий, включающих диссоциацию сознательных аспектов опыта, которые находятся в конфликте («защиты на основе расщепления»), в сочетании с уязвимостью к когнитивным искажениям в условиях активации аффекта. ТФП, основанная на теории объектных отношений, рассматривает психологическую структуру как производную от ранних взаимодействий с опекунами, которые интернализируются в процессе развития. Степень дифференциации и интеграции этих репрезентаций себя и другого, наряду с их аффективной валентностью (эмоциональными реакциями на них — прим.ред.), составляет «организацию личности» (Кернберг, 1984).

Отсутствие интегрированного и целостного ощущения себя и других сопровождается отрицанием аспектов психологической жизни, в основном аспектов опыта, включающего негативные и агрессивные аффекты, которые не принимаются как часть Я и воспринимаются как приходящие извне. Эта путаница относительно происхождения некоторых аспектов аффективного опыта лежит в основе модели лечения. Диффузия идентичности рассматривается, наряду с биологическими факторами, как имеющая отношение к проблемам модуляции аффекта и к паттерну нестабильных межличностных отношений, характерному для ПРЛ. Отсутствие интегрированного Я также считается причиной внутреннего дистресса и пустоты, которые лежат в основе отчаянных попыток пациентов снять дистресс с помощью импульсивных действий.

С точки зрения техники ТФП сочетает в себе заключение контракта, установление ограничений и целенаправленное исследование внутреннего мира пациента. Основными целями лечения являются содействие улучшению контроля поведения, усиление рефлексии и регуляции аффекта, а конечной целью является интеграция идентичности. Процесс интеграции идентичности, в свою очередь, будет соответствовать развивающейся способности жить «достойной жизнью», с удовлетворением в отношениях и делах.

Структурированные рамки, установленные контрактом на лечение, создают терапевтическую среду, которая способствует активации искаженных внутренних репрезентаций пациента о себе и других в продолжающихся отношениях между пациентом и терапевтом. Вовлеченность, интерактивная и эмоционально внимательная позиция терапевта создает удерживающую среду, передавая, что терапевт может как принимать и терпеть («сдерживать») негативные аффективные состояния пациента, не отрицая их и не реагируя ответной агрессией. В этой контролируемой обстановке терапевт обращает внимание на различные репрезентации себя и другого, возникающие в отношениях и вовлекает пациента в размышления об их влиянии на эмоциональные реакции и поведение. Аффекты идентифицируются, исследуются и, в конечном счете, связываются с переживаниями пациентом самого себя в здесь-и-сейчас по отношению к терапевту. Безопасность и стабильность терапевтической среды позволяют пациенту начать размышлять о своем опыте общения с другим человеком в текущем моменте. С помощью терапевта пациенты осознают, в какой степени их восприятие основано на внутренних репрезентациях, в отличие от рассмотрения своего опыта исключительно в терминах более объективного, «точного» изображения текущей межличностной реальности.

В течение первого года лечения ТФП фокусируется на иерархии целей: сдерживание суицидального и саморазрушительного поведения, решение проблем, выявление и исследование доминирующих паттернов объектных отношений и переживаемых здесь и сейчас отношений переноса. Три основные задачи терапевта заключаются в следующем: (1) Поддержание рамок терапии; (2) сдерживание и использование аффективных реакций терапевта; (3) участие в этапах интерпретативного процесса (прояснение, конфронтация противоречий/предложение к размышлению и интерпретация мотивов для поддержания плохо интегрированной «расщепленной» психологической организации).

Установление и поддержание рамок лечения

Рамки устанавливаются до начала терапии путем заключения контракта на лечение. Это процесс сотрудничества, в котором терапевт представляет обоснование для элементов терапии, а пациент задает любые вопросы, которые у него возникают. Терапевт сочетает гибкость и открытость для дискуссии с приверженностью основным аспектам терапии. Помимо определения обязанностей пациента и терапевта, структура, предоставляемая контрактом, защищает способность терапевта ясно мыслить и размышлять, обеспечивает безопасное место и создает условия для изучения и интерпретации отклонений от контракта. Когда возникают отклонения от рамок, обращение к контракту поддерживает способность пациента выйти за пределы текущего момента и посмотреть на свое поведение с альтернативной точки зрения. Неявное послание контракта состоит в том, что все чувства можно пережить и осмыслить, в отличие от привычного пациенту способа управлять угрожающими аспектами аффективного опыта посредством действий и проекции.

Виньетка: Заключение контракта

Молодая женщина, у которой была история быстрого и внезапного прекращения лечения, начала посещать ТФП. В рамках контракта терапевт и пациентка пришли к соглашению, что пациентка будет постоянно посещать сеансы и предупреждать терапевта об отмене сеанса за 24 часа.
Т: Вы пропустили два последних сеанса и не позвонили мне, как мы договаривались. Я позвонила вам, но вы не ответили на мой звонок.
П: Не беспокойтесь. Я пропустила сеанс, потому что чувствую себя хорошо. Мне не нужна терапия.
Т: Что ж, приятно слышать, что вы чувствуете себя хорошо. И вы также вольны выбирать, проходить лечение или нет. Но я хочу напомнить вам, что когда мы решили работать вместе, мы согласились, что приверженность более последовательному долгосрочному подходу поможет вам достичь своих целей. Мы говорили о том, что терапия — это нечто большее, чем преодоление кризиса, и что будет важно, чтобы вы старались продолжать лечение, даже если в какой-то момент почувствуете себя лучше. (Пациент смотрит в сторону) Я вижу, вы смотрите в сторону. Что вы думаете о том, что я сказала?
П: (Примирительно) Я знаю, я всегда так делаю в терапии. (Пауза, а затем резкое подозрение и обвинение). Но откуда мне знать, что я могу вам доверять? Может быть, вы просто манипулируете мной, чтобы я осталась, потому что не хотите потерять пациента?
Т: Вы говорите о важных вопросах, которые у вас есть ко мне. Давайте посмотрим, не можем ли мы рассмотреть их совместно, поскольку я подозреваю, что они связаны с вопросами, которые возникают у вас и в других отношениях.

Данные

Данные подтверждают важность установления четких рамок и полезности процесса заключения контракта. Йоманс и коллеги (Yeomans et al., 1994) на выборке из 36 пациентов с ПРЛ обнаружили, что качество работы терапевта с контрактом и реакция пациента на него коррелируют с альянсом в лечении и продолжительностью лечения. Кроме того, сравнение между нашими ранними исследованиями ТФП (Smith, Koenigsberg, Yeomans, Clarkin, & Selzer, 1995), в которых не делался акцент на лечебном контракте, и нашими более поздними исследованиями, после того как наша группа еще больше систематизировала и подчеркнула важность лечебного контракта, показывает значительное снижение отсева (31%-36% против 0%-25%) (Clarkin et al., 2001; Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2007). Наконец, стоит отметить, что все эмпирически поддерживаемые методы лечения ПРЛ подчеркивают важность установления четких рамок. Эти выводы поддерживают мнение о том, что чутко и четко обговоренные контракты на лечение могут иметь желаемые эффекты: укрепление терапевтического альянса, уменьшение отсева, и повышения эффективности.

Сдерживание и использование аффективных реакций терапевта (контрперенос)

Важнейшей задачей терапевта в ТФП является сдерживание и использование собственных сильных аффективных состояний, возникающих в процессе лечения пациентов с ПРЛ. Защитные действия пациентов могут привести к процессу, в котором пациент диссоциирует и проецирует неприятные внутренние ощущения, часто провоцируя переживание этих состояний терапевтом.

Важной целью для терапевта в таких случаях является сохранение принимающей и рефлексивной позиции по отношению к собственному внутреннему опыту, вместо отрицания или отыгрывания в действии. В ТФП, хотя терапевт по большей части не раскрывает свой внутренний опыт непосредственно пациенту, он полагается на этот опыт, чтобы получить осознание и понимание тех аспектов внутреннего мира пациента, которые пациент в настоящее время не может прочувствовать, понять и обдумать, потому что они скрыты от сознания (расщеплены).

Виньетка: Сдерживание и использование аффективных реакций терапевта

Накануне отпуска терапевта, пациентка, чей опыт в отношении других людей был в целом организован ожиданием, что её обидят, в начале сессии была враждебной и отвергающей.

П: Что мы здесь делаем? Эта терапия бесполезна — она мне не помогает. Мне не лучше, чем было, когда я начинала... Как и все другие, эта терапия провалилась.
Т: (Понимая, что испытывает некоторые теплые чувства к пациенту, и чувствуя в своей собственной эмоциональной реакции на пациента след позитивного контакта между ними, который не подтверждается вербальными сообщениями пациентки и не соответствуют её проявленному отношению). Я понимаю, что вы испытываете гнев, но я также задаюсь вопросом, не может ли этот тип гнева и отвержения быть вашей реакцией на то, что вы начинаете чувствовать привязанность к кому-то.
П: (Говорит менее воинственно и более печально). Что вы имеете в виду?
Т: Я думаю, что для вас трудно быть здесь сегодня, потому что я собираюсь уехать. Трудно чувствовать связь и переживать её как безопасную, зная, что мы не встретимся на следующей неделе. Вероятно, менее болезненным будет решить, что между нами нет никакой связи, чем чувствовать связь и сомневаться в ней. Возможно, рассмотрев это, мы сможем понять, почему вы так часто чувствуете себя одинокой. Мы обсуждали, насколько это ощущение огорчает вас.

Данные

Существует небольшой, но надежный корпус исследований, предполагающих, что аспекты материала пациента вызывают у терапевта реакции контрпереноса (КТП) (Betan, Heim, Conklin, & Westen, 2005; Betan & Westen, 2009; Brody & Farber, 1996; Hayes, Gelso, & Hummel, 2011; Meehan, Levy, & Clarkin, 2010; Rossberg, Karterud, Pedersen, & Friis, 2008, 2010), и что личные конфликты терапевтов влияют на их реакцию на материал пациента (Henry, Schacht & St. (Henry, Schacht, & Strupp, 1990). В литературе постоянно сообщается, что пациенты с ПРЛ или чертами, ассоциирующимися с ПРЛ, вызывают наибольшее количество контрпереносных реакций.

Пациенты с ПРЛ вызывают самые сильные контрпереносные ответы, в частности, наибольший гнев и наименьшую симпатию, эмпатию и заботу. Кроме того, существуют есть доказательства того, что контрпереносные реакции повсеместно встречаются в психотерапии, независимо от теоретической ориентации (Prasko et al., 2010). В недавней серии мета-анализов Хейс и коллеги (Hayes et al., 2011) обнаружили, что контрпереносные реакции были умеренно и обратно пропорциональны связаны с результатами психотерапии (r 0,16, p .002, k 10 исследований, N 769 участников). Они также обнаружили большую и значительную связь между управлением контрпереносом и результатом (r .56, p .000). Более того, два независимых исследования (Latts & Gelso, 1995; Robbins & Jolkovski, 1987) обнаружили взаимодействие между наличием теоретической базы и самосознанием, так что высокий уровень понимания теории в сочетании с высоким уровнем самосознания приводил к наименьшему количеству контрпереносных реакций, в то время как теория без самосознания приводила к наибольшему количеству контрпереносных реакций.

Участие в интерпретационном процессе

Используя триаду прояснения, конфронтации и интерпретации, терапевт вовлекает пациента в наблюдение и размышления о том, что происходит в их отношениях, а также в других областях жизни пациента, чтобы помочь пониманию и интеграции пациентом опыта о себе и других.

Прояснение включает в себя привлечение внимания к области психологического конфликта путем тактичного и конкретного исследования сознательного опыта пациента. В ТФП цель прояснения состоит в том, чтобы помочь пациенту сформулировать репрезентации себя и другого, а также понять связанные с ними аффективные состояния, доминирующие в клиническом материале, что должно поспособствовать ментализации внутренних состояний.

Виньетка: Прояснение

П: Мы с моим парнем Джоном снова поссорились. Он прислал смс, что ему пришлось задержаться на работе — опять! Он вернулся домой только в 22:00! Терпеть его не могу.
Т: Что вы о нём думаете, когда не можете терпеть его?
П: Это очевидно — он скрытный и абсолютно эгоистичный! Раньше он был таким заботливым, но теперь он думает только о себе.
Т: Что вы чувствовали, когда читали это сообщение, и думали что ваш парень эгоистичный?
П: Разочарование! Обиду! Отвращение!!
Т: Итак, вчера вечером вы чувствовали, что с вами плохо обращаются и вы были разочарованы, в то время как Джон казался эгоистом и не заботился о ваших нуждах. Правильно ли я понимаю вас?
П: Да.

После прояснения внутреннего состояния пациента, следующим шагом интерпретационного процесса является оспаривание или «противопоставление» аспектов вербальных и невербальных коммуникаций пациента, которые находятся в противоречии друг с другом и представляют внутренние состояния, отделенные друг от друга. Тем самым мы обращаем внимание на то, как пациент в разные моменты времени идентифицирует себя с обеими репрезентациями в конкретной диаде объектных отношений. Например, пациенты, регулярно переживающие себя как объект плохого обращения со стороны других, осознают, что бывают моменты, когда они ведут себя агрессивно по отношению к другим. Этот тип вмешательства представляет собой попытку рефлексии, поощряя осознание и размышление о том, как именно противоречивые внутренние состояния могут сосуществовать. Вмешательство помогает пациенту сделать шаг назад, посмотреть на свое собственное поведение и помогает ему принять альтернативную перспективу.

Виньетка: Конфронтация

П: (Продолжая с того места, где она остановилась) Вы всё правильно поняли. Я была очень расстроена, мне было неприятно говорить с ним, но я пыталась! Я сказала ему, что если он просто обнимет меня и скажет, что это его вина, мне станет легче и мы сможем поговорить. Но он не сделал этого! Он просто расстроился и ушел. Все, чего я хотела — это обнять его! Он такой эгоист, не слушает. Я так расстроена!
Т: Я понимаю, что вы считаете поведение Джона эгоистичным и скрытным. В то же время, я пытаюсь представить, что он мог чувствовать в тот момент, когда вы не были готовы его услышать, до того, как он сделает то, чего вы хотите — обнимет вас, даже если ему не хочется этого делать, или скажет вам, что этого его вина, что вы рассердились, даже если чувствует, что не мог контролировать ситуацию с задержкой на работе. (Терапевт делает паузу). Мне интересно, не находитесь ли вы с Джоном в одной лодке? Может ли быть так, что в тоже самое время, когда вы считаете его эгоистичным, потому что он не заботится о ваших нуждах, он воспринимает вас такой же, потому что вы отказываетесь обсуждать с ним что-то, пока он не сделает то, чего вы хотите.
П: Вы хотите сказать, что он может считать меня эгоисткой? После того, как он так со мной обошёлся? Мне так не кажется, я просто была зла и расстроена!
Т: Я понимаю. Это крайне неприятно — чувствовать себя так, и к тому же очень знакомо. Но вы можете поразмышлять о том, можете ли вы своим поведением заставить Джона чувствовать себя так же — разочарованным или отвергнутым, даже если изначально это не входит в ваши намерения.
П: ....Если я действительно подумаю об этом, то пойму, что вы имеете в виду. Может быть, именно поэтому я надоела людям...
На продвинутых стадиях интерпретационного процесса терапевт продолжает поддерживать рефлексию, одновременно обращая внимание на диссоциацию позитивно и негативно окрашенных аспектов аффективного опыта и, в конечном счетё, исследуя мотивы пациента, по которым эти аспекты остаются разделёнными. В процессе интерпретации, терапевт проявляет постоянное внимание к «здесь и сейчас» и эмпатию к внутреннему опыту пациента, то есть к идентификации пациента как с преследующим и преследуемым объектом, так и с идеализированным и идеализируемым объектом. Поскольку интерпретация в ТФП обычно (хотя не исключительно) фокусирует внимание на отношениях с терапевтом, это означает, что терапевт в ТФП исследует как негативно окрашенные мысли, чувства и фантазии о терапевте, так и защитную функцию идеализированных преувеличенно позитивных представлений о терапевтических отношениях. В то же время интеракционные паттерны, разыгрываемые с терапевтом, последовательно связываются с другими отношениями и долгосрочными целями пациента.

Виньетка: Продвинутые фазы интерпретации

Т: (развивая предыдущие интервенции) Вы предполагаете, что мы обнаружили нечто, что вызывает проблемы в большинстве ваших отношений. Говоря это, я думаю, не может ли что-то подобное происходить и между нами.
П: Вы не даёте мне повода чувствовать себя расстроенной или разочарованной.
Т: Это похоже на то, какими были ваши отношения с Джоном вначале, а теперь, как вы заметили, всё стало совсем по-другому.
Как если бы у вас было два совершенно разных и противоречащих друг другу взгляда на важные отношения. Есть негативный взгляд, о котором мы уже много говорили, когда вы чувствуете себя злой и разочарованной. Но мы меньше говорили о другом, позитивном взгляде, когда кажется, что все ваши потребности могут быть удовлетворены... когда нет абсолютно никакого разочарования или причин для недовольства. Похоже, что именно этого взгляда вы придерживаетесь здесь, со мной.
П: Что вы хотите сказать? Вы хотите, чтобы я злилась на вас?
Т: Нет. Я просто говорю, что понимаю, насколько привлекательным должно быть такое видение наших отношений. Как будто вы наконец получаете заботу и внимание к своим потребностям, которые вы так ищете.
П: Это так приятно.
Т: Да, но мне интересно, не является ли это в какой-то степени крайностью? То есть что вы делаете это таким образом, потому что боитесь, что если здесь будет хотя бы намек на фрустрацию, то всё рухнет, и вы полностью потеряете ощущение нашей позитивной связи — она исчезнет для вас.

Данные

Данные об эффективности интерпретаций переноса сложны. Ранние корреляционные данные, полученные в ходе исследований психотерапии, показали, что интерпретация переноса отрицательно коррелирует с результатом, особенно у тех пациентов, которые имеют низкое качество объектных отношений. Однако в последнее время исследования показывают, что лечение, включающее интерпретацию переноса, может быть полезным, особенно для пациентов с низким качеством объектных отношений и расстройствами личности. Наша группа (Clarkin et al., 2007; Levy et al., 2006) обнаружила, что клинически направленные, коморбидные, сильно травмированные пациенты с ПРЛ, имеющие историю самоповреждающего поведения, продемонстрировали значительные изменения в течение 1 года ТФП, особенно в отношении суицидальных аспектов и гнева. Хотя эти результаты не являются специфическими для терапии, фокусированной на переносе, наши выводы противоречат ранним корреляционным данным, согласно которым использование интерпретаций переноса было связано с худшими результатами. Кроме того, Леви и др. (2006) обнаружили, что по сравнению с двумя другими методами лечения (поддерживающая психодинамическая терапия и диалектическая поведенческая терапия), ТФП уникальным образом приводила к увеличению структурных переменных, таких как безопасность привязанности (Main, Goldwyn,&Hesse, 2002) и рефлексивная функция/ментализация (Fonagy, Target, Steele, & Steele, 1998). Эти результаты, касающиеся изменения симптомов и безопасности привязанности, были повторены (Doering et al., 2010; Buchheim, Hörz, Rentrop, Doering, & FischerKern, 2012) в исследовании, сравнивающем ТФП с лечением, проводимым опытными общественными психотерапевтами (ECP), которые лечат ПРЛ. Исследования Doering et al. (2010) и Buchheim et al. (2012) не только обнаружили, как и Clarkin et al. (2007), что ТФП снижает депрессию, тревожность, импульсивность, гнев и суицидальность, а также улучшает социальное и глобальное функционирование, но и выявили значительные различия в пользу ТФП по сравнению с лечением ECP в отношении суицидальных попыток, симптоматики ПРЛ, госпитализаций в стационар, и отсева, а также для улучшения глобального функционирования, организации личности и безопасности привязанности. Что касается безопасности привязанности, то в настоящее время существует два отдельных исследования ТФП, в которых были обнаружены схожие результаты с изменениями статуса привязанности (Buchheim et al., 2012; Levy et al., 2006). Данные РКИ по ТФП свидетельствуют о статистически и клинически значимых изменениях у пациентов с ПРЛ в течение 1 года лечения, и эти изменения происходят как на уровне симптомов, так и на уровне социально-когнитивных конструктов, таких как организация личности и безопасность привязанности. Изменения в организации личности и безопасности привязанности до сих пор были уникальными для ТФП по сравнению с другими методами лечения.

Наши результаты подтверждают ценность терапии, фокусированной на переносе, для пациентов с ПРЛ, испытывающих трудности в отношениях. Хотя в нашей работе интерпретация переноса не была напрямую связана с результатом, заключение контракта на лечение/установка рамок, управление своими аффективными реакциями и процесс интерпретации являются тремя важными компонентами ТФП. Мы привели виньетки, иллюстрирующие эти техники и данные, подтверждающие их роль в улучшении результатов лечения.

Перевод и редакция, оформление: Ольга Кравченко, Илья Розов.

Специально для нашего проекта «Терапия, сфокусированная на переносе». Подписывайтесь на наши каналы. Копирование материала без ссылки на источник запрещено. Поддержите наш проект!