Врач и пациент на границе смерти

Уважаемые коллеги,

позвольте выразить глубокую признательность за оказанную мне честь выступить перед столь выдающимся собранием. В качестве доцента кафедры трансплантологии нашего университета, я разделяю свою профессиональную деятельность между двумя клиническими базами, возглавляя, в частности, отделение органного донорства в онкологическом центре имени Блохина. Эксплантология — это поистине уникальная, штучная специальность, которая, к сожалению, регулярно сталкивается с глубоким негативизмом и откровенной антипатией со стороны многих коллег медицинского сообщества. Я полагаю, что корни этого отношения лежат в фундаментальных особенностях нашей культуры — культуры, категорически отрицающей смерть как неотъемлемую часть бытия. Иосиф Бродский пишет «смерть - это то, что бывает с другими». Подобное отношение проецируется на нашу специальность именно потому, что мы работаем с пациентами на тончайшей грани между жизнью и смертью. Вместе с тем, моё глубоко личное убеждение: смерть сама по себе является даром жизни, её неизбежным и необходимым элементом. Парадоксально, но именно смерть зачастую возвращает человеческой жизни её подлинное достоинство и сакральное значение. Многие из нас жили бы совершенно иначе, не осознавай мы конечность своего бытия и необходимость подведения итогов в финале жизненного пути.

Именно смерть не позволяет нам возомнить себя богами, придаёт нашему существованию необходимую меру критичности и самоиронии. Представьте на мгновение альтернативу: что стало бы с историческими злодеями и деструктивными фигурами прошлого, если бы смерть не прервала их пребывание на земле? В равной степени и добродетельный человек, осознавая временность своего существования, зачастую создаёт нечто более значительное, чем если бы этот экзистенциальный фактор не довлел над ним.

Я вспоминаю многочисленные философские трактаты и произведения фантастической литературы, описывающие обретение бессмертия и то, как оно парадоксальным образом разрушало жизни тех, кто был им наделён. Поэтому я отношусь с глубоким скепсисом к перспективам достижения биологического бессмертия и, признаюсь, не стремился бы к нему для самого себя. В этом диалектическом напряжении между конечностью и бесконечностью, между жизнью и смертью, возможно, и заключается подлинная мудрость нашей профессии.

Итак, нас называют "потрошителями", "стервятниками" и другими пейоративными эпитетами. Даже официальная терминология нашей деятельности — "забор и заготовка" — несёт в себе уничижительный, почти оскорбительный оттенок. Между тем, это исключительно серьёзная работа, при которой наши специалисты проводят долгие часы, порой сутки напролёт, у постели умирающих и умерших пациентов. И движет ими отнюдь не стремление "заготовить материал", а служение подлинному чуду жизни.

Представьте: когда из ледяной консервации извлекается холодный, безжизненный орган, когда создаются анастомозы, запускается кровоток — происходит настоящее чудо воскрешения. Орган оживает, согревается, в нём проявляются признаки жизнедеятельности — будь то выделение мочи из почки или желчи из печени. Это чудо трансформации, когда орган одного человека становится полноценной частью другого. Это триумф жизни над смертью. Это победа единства человечества над изолированностью, торжество альтруизма над эгоизмом.

Именно ради этого чуда и существует наша клиническая специальность. Об этом чуде говорили её основоположники, среди которых — Сергей Сергеевич Юдин, чьи идеи простирались далеко за пределы донорства крови, охватывая и концепцию донорства органов. Ему принадлежит мудрый латинский афоризм "mors vitae prodest" — "смерть способствует жизни", или, в его русской интерпретации, "смертию смерть поправ".

Другой провидец, стоявший у истоков нашей клинической специальности — Алексис Каррель. Разрабатывая перфузионную машину, он грезил о технологиях преодоления смертности. Его целью было создание культуры клеток, способной жить вечно, и продление жизнеспособности органов вне организма. Именно на эти достижения были направлены усилия Карреля и его соратников. Неслучайно в журнале Time фотография Карреля и Линдберга сопровождалась подписью "Имморталисты. Исследователи бессмертия".

Таким образом, наша специальность служит апофеозом победы жизни над смертью. Мы всегда стремимся подчеркнуть это, чтобы наши реципиенты помнили: они получают не безымянный биоматериал из стерильной упаковки. Они получают дар другого человека, чья жизнь, к великому сожалению, оборвалась — жизнь, которую мы не смогли продлить. Но частица этого человека продолжит существовать в теле реципиента. Это — бесценный дар. Это — величественное чудо. Это — непреходящий триумф нашей медицины.

Позвольте рассказать о другом аспекте моей клинической деятельности. Я являюсь хирургом и научным сотрудником в Центре трансплантации печени Института Склифосовского. В мои обязанности входит и входило не только хирургическое лечение и послеоперационное ведение пациентов, но и курирование листов ожидания — тех документов судьбы, которые отражают сложнейшую драму современной медицины. Должен со всей определенностью заявить: все наши пациенты, ожидающие трансплантацию органов, находятся на критической грани между бытием и небытием. За годы своей работы я вел листы ожидания трансплантации почки, печени, сердца — и с абсолютной убежденностью утверждаю, что каждый из этих пациентов балансирует на краю жизни.

В профессиональном сообществе иногда высказывается мнение, что трансплантация почки, имея в качестве альтернативы гемодиализ, не является жизнеспасающей процедурой. Позволю себе категорически не согласиться с этой позицией. Продолжительность жизни пациентов после трансплантации превышает продолжительность жизни тех, кто остается на диализе. Это неопровержимо говорит о том, что речь идет именно о спасении жизни, пусть и в темпоральном, а не в абсолютном измерении.

Здесь мы подходим к фундаментальному философскому аспекту медицины: спасение жизни — это всегда вопрос времени. Ни один врач, даже обладающий исключительным мастерством, не способен спасти пациента навечно. Мы лишь даруем ему определенный временной отрезок, и в этом контексте необходимо осознавать, что любой период, на который нам удается продлить существование человека, обладает бесконечной ценностью. Нельзя пренебрежительно утверждать, что дополнительный год или два не имеют значения. Несомненно, имеют — ибо для конкретного человека , чья жизнь была продлена, это время исполнено глубочайшего экзистенциального смысла.

В этой точке возникает одна из самых драматических и комплексных проблем современной трансплантологии — проблема доступности донорских органов. Это подлинная трагедия нашего времени, когда мы обладаем техническими возможностями и профессиональным мастерством для спасения жизней, но ограничены фундаментальным дефицитом донорских органов.

Истинный масштаб потребности человечества в донорских органах до сих пор не измерен с должной точностью. Наши данные о реальной необходимости в трансплантации фрагментарны и неполны. Однако даже самые приблизительные расчеты свидетельствуют о катастрофическом дефиците: обеспеченность донорскими органами пациентов в листах ожидания составляет приблизительно десять процентов от потребности.

В этом критическом контексте возникает одна из наиболее этически сложных проблем трансплантологии — проблема социальной селекции. Кто из пациентов должен получить донорский орган в условиях дефицита?

Первичный подход к решению этой дилеммы до прискорбного прозаичен — в порядке очереди. Принцип хронологического приоритета: кто раньше встал в лист ожидания, тот раньше получит донорский орган. Однако при таком подходе неизбежно формируется трагический парадокс: пациенты с более тяжелым течением заболевания, попадающие в лист ожидания на поздних стадиях (зачастую не по своей вине, а из-за несвоевременной диагностики или позднего направления), получают минимальные шансы дождаться трансплантации и фактически обрекаются на гибель.

Естественным ответом на эту коллизию становится предоставление приоритета наиболее тяжелым пациентам. Но и здесь мы сталкиваемся с диалектическим противоречием: пожилой пациент с множеством сопутствующих заболеваний может получить трансплантат, но не проживет долго в силу общего статуса здоровья, тогда как ребенок, потенциально имеющий перед собой десятилетия жизни, может не дождаться донорского органа. Логичным кажется введение критерия перспективы выживания, оценка потенциальной продолжительности и качества жизни после трансплантации.

И вот здесь я вынужден остановиться. В религиозной практике существует поговорка: когда рассуждаешь о богословии более пяти минут, неизбежно скатываешься в ересь. Боюсь, я уже давно пересек эту критическую черту, поскольку рассуждаю о том, кто достоин жизни, а кто — нет. Я не имею ни морального, ни профессионального права на подобные суждения. Я врач, и для меня все люди обладают равными правами, все имеют неотъемлемое право на жизнь.

Именно поэтому моя работа в сфере организации донорства представляется столь фундаментально важной. Мы должны стремиться к тому, чтобы обеспечить донорскими органами максимально возможное количество пациентов, чтобы даже тени вопроса о социальной селекции не возникало в нашей практике.

Трансплантология — это наука, существующая на самой границе жизни и смерти, и в этом её непреходящий драматизм. За каждой успешной выпиской пациента после трансплантации, за каждым его возвращением к полноценной жизни в кругу радостных близких стоит и другая реальность: где-то семья оплакивает погибшего донора, где-то звучат не смех, а рыдания. На сегодняшний день это единственный доступный нам вариант обеспечения пациентов жизненно необходимыми органами. И в этом заключается высочайшая ценность дара жизни, который дарит трансплантация — дара, оплаченного высочайшей ценой.

Как справляться с эмоциональным бременем этой специальности? Существует старая поговорка: в падающем самолете и в окопе под обстрелом нет атеистов. Осмелюсь добавить: я не встречал атеистов и в операционной, когда зажим соскальзывает с нижней полой вены. Все, кто занимается нашей практикой, так или иначе приходят к особой форме духовности, к своеобразной религиозности. Для меня эта религиозность не сводится к примитивному фатализму, к формуле «Бог дал — Бог взял», которая позволяет переложить всю ответственность на высшие силы. Напротив, для меня религиозность — это прежде всего осознание того, что ты сам не являешься богом, что твоя личность, твои переживания, твои субъективные ценности не являются центром мироздания. Это означает, что ими можно и нужно в определенной степени поступиться в пользу профессионального долга, что внутренняя дисциплина и ответственность перед пациентом должны иметь приоритет над личными эмоциями.

Великий Майкл Де Бейки, один из основоположников сердечно-сосудистой хирургии, признавался, что «умирает с каждым своим пациентом». Эта фраза представляется мне глубоко верной. Молодые врачи зачастую культивируют профессиональный цинизм, демонстративно отстраняясь от эмоциональной вовлеченности в судьбы своих пациентов. Это не всегда оправданно. Конечно, беды пациентов затрагивают нас, и это правильно — «умирать» с каждым своим пациентом. Но неверно, если эта эмоциональная вовлеченность негативно влияет на ваш профессионализм, на вашу способность оказывать квалифицированную помощь следующему пациенту, который в ней нуждается.

В моменты отчаяния, когда вес ответственности становится почти невыносимым, я заставляю себя вспомнить одну историю. Когда Кристиан Барнард осуществил первую в истории человечества трансплантацию сердца в течение последующего года в разных странах мира было предпринято около ста подобных операций. Все пациенты погибли в раннем послеоперационном периоде.

Задумайтесь на мгновение о необычайном мужестве тех пионеров, которые, тем не менее, продолжали этот путь. Они приглашали очередного пациента на операцию, понимая, что его шансы на выживание ничтожно малы. Они находили в себе силы убеждать себя и убеждать своих пациентов в необходимости продолжать эти попытки вопреки очевидной статистике неудач. Какой внутренней стойкостью, каким несгибаемым духом должны были обладать эти люди, чтобы не опустить руки, не отступить, не признать поражения!

Именно благодаря этому беспрецедентному мужеству, этой почти иррациональной вере в конечный успех, сегодня мы имеем трансплантацию сердца с кардинально иными результатами.

Поэтому, на мой взгляд, профессионализм и мужество — это те фундаментальные качества, которые врач обязан сохранять и перед лицом близкой смерти, и бок о бок с ней. Мы должны осознавать свою нецентральность в мироздании, свою ограниченность, свое несовершенство. Мы должны признавать, что мы не боги, что мы не всесильны. Но, тем не менее, это осознание не должно заставлять нас опускать руки, не должно парализовать нашу волю и нашу решимость.

Нам доверили находиться на переднем крае медицины, на границе между жизнью и смертью, а значит, мы должны сделать все то, что от нас ожидают наши пациенты, все то, что входит в наш профессиональный и человеческий долг.

Я часто размышляю о том, как это будет, когда — возможно — по ту сторону жизни и смерти я встречу моих пациентов и, возможно, моих доноров. Я очень надеюсь, что смогу посмотреть им в глаза — или как это там будет называться в той реальности — и они не осудят меня. Что они увидят во мне не того, кто претендовал на роль вершителя судеб, а того, кто делал все возможное в рамках своих ограниченных человеческих возможностей, чтобы дать им шанс, чтобы подарить им время, чтобы позволить жизни восторжествовать над смертью.

В этом, возможно, и заключается самый глубокий смысл трансплантологии — не просто в технической возможности перемещения органов из одного тела в другое, но в утверждении неугасимой ценности человеческой жизни, в акте пересечения границы между бытием и небытием, в торжестве нашей коллективной воли к жизни над неумолимостью энтропии и распада.

Благодарю вас за внимание.