15.01.2020 Киевский

15.01.2020

Северо-Кавказская жд

Тел. № ИСХ-687/ЦД от 17.01.2020

Обстоятельство случая

(Продолжение. Начало ТУ - ст. Смоляниново)

15.01.2020 на железнодорожной станции Киевский Северо-Кавказской ж.д. в 4 час. 17 мин. при производстве маневровой работы по осаживанию группы из 67 вагонов допущен сход двух вагонов на сбрасывающем остряке № 12. В ходе предварительного расследования установлено, что для отправления ранее отставленного от движения состава поезда, находившегося на 3 приемо-отправочном пути станции Киевский, в голову состава были поставлены 2 локомотива 2ТЭ25КМ. По причине того, что головной локомотив не вместился в пределах полезной длины пути, ДСП была организована маневровая работа по осаживанию данного состава.

Перед производством осаживания ДСП не выполнил предписанные меры безопасности по предупреждению случаев выхода подвижного состава за границу полезной длины пути:

в нарушение требований пункта 17 Приложения № 9 к ИДП не произвел установку стрелок по маршруту осаживания с 3-го пути;

в нарушение требований пункта 13, 36 Приложения № 11 к ИДП, пункта 23 ТРА станции маневровую работу по осаживанию производил без сопровождения руководителя маневров на хвостовом вагоне.

Ведется расследование указанного случая.

Постановляющая часть

С целью предупреждения и минимизации риска возникновения «маршрутных» событий, обязываю:

Всех Д, ДЦС, ДС по случаям, допущенным 13.01.2020 на станции Смоляниново Дальневосточной ж.д. и 15.01.2020 на станции Киевский Северо-Кавказской ж.д., с момента получения телеграммы в трехсуточный срок организовать проведение инструктажа ДНЦ, ДСП с оформлением записи в журнале производственного инструктажа.
Всех ДЦС, ДС организовать и провести повторное ознакомление ДСП, ОПЦ с телеграммой от 23.12.2016 № 24025 в части установленного порядка действий с грузовыми поездами и вагонами, временно отставляемыми от движения.
Всех ДЦС, ДНЧ организовать и провести в январе-феврале 2020 г. выборочные проверки правильности порядка подъема «брошенных» поездов и отправления поездов по регистрируемым приказам ДСП.
Всем ДЦС в 1 квартале 2020 г. на технических занятиях с приглашением представителей ШЧ повторно изучить с работниками, осуществляющими управление стрелками и сигналами порядок приготовления поездных и маневровых маршрутов на станциях (с учетом местных особенностей). Организовать во II квартале 2020 г. выборочную проверку знаний работниками такого порядка с принятием зачетов.
Всех Д, ДЦС провести проверки соблюдения сменности работников дежурно-диспетчерского персонала, указанные проверки рассмотреть лично с выработкой адресных мер по снижению фактора риска «наличие часов работы сверх времени нормы рабочих часов». Срок - до 01.02.2020.
Контроль за исполнением требований настоящей телеграммы возлагаю на Д.

ЗЦД-1 Рахимжанов

___________________

Тел. № ИСХ-445/СКАВД от 21.01.2020

15.01.2020 в 04 час 07 мин на железнодорожной станции Киевский Краснодарского центра организации работы железнодорожных станций при производстве маневровой работы на пути №3 по осаживанию состава из 67 вагонов (71 условный вагон) вагонами вперед локомотивами 2ТЭ25КМ № 77 (в голове) и 2ТЭ25КМ № 83 (по второй тяге) за выходной светофор Ч3 при скорости 3 км/ч на сбрасывающем остряке № 12 допущен сход 2-х хвостовых вагонов №№ 94440617, 42276089. В результате схода допущено падение 2-х контейнеров-цистерн с опасным грузом натрия гидроксида раствор с платформы № 42276089.

В ходе расследования установлено, что согласно плану работы, для отправления с пути № 3 станции Киевский ранее отставленного от движения состава поезда № 3802, требовалось произвести подачу под состав локомотивов 2ТЭ25КМ № 83 и 2ТЭ25КМ № 77. Локомотивы маневровым порядком были поставлены в голову состава на путь № 3 (вместимость 68 условных вагонов). По причине того, что головной локомотив 2ТЭ25КМ № 77 не поместился в переделах полезной длины пути, ДСП станции Киевский С... было принято решение на производство маневровой работы по осаживанию состава по направлению четной горловины станции, в сторону выходного светофора НЗ, для обеспечения отправления поезда по разрешающему показанию выходного светофора Ч3. При этом, перед передачей команды на осаживание ДСП станции Киевский С... не были выполнены требуемые меры безопасности по предупреждению выхода подвижного состава за переделы полезной длины пути, в части установки соответствующих стрелок в четной горловине по маршруту осаживания с пути № 3, а также организации сопровождения осаживаемого состава руководителем маневров на первом по ходу движения вагоне.

В 04 час 07 мин при осаживании состава вагонами вперед на сбрасывающем остряке № 12, установленном в нормальное положение на «сброс», произошел сход 2-х вагонов с последующим падением с сошедшего хвостового вагона № 42276089 2-х контейнеров-цистерн № GPLU421250, № GPLU4245384 с опасным грузом натрия гидроксида раствор.

Нарушения нормативных документов, допущенные причастными лицами:

в нарушение требований пункта 13 Приложения № 11 к ИДП, пункта 23 ТРА станции ДСП С... произведена маневровая работа по осаживанию состава вагонами вперед в отсутствии руководителя маневров на станции, сопровождения осаживаемого состава на первом по ходу движения вагоне и без предварительной подготовки маршрута для осаживания состава по направлению первого главного пути;
машинистом локомотива Д... нарушены требования раздела II пункта 24 Приложения 11 к ИДП в части не обеспечения безопасности производства маневров и сохранности железнодорожного подвижного состава и приведения локомотива в движение без получения команды руководителя маневров о готовности стрелок для маневровых передвижений.
Со стороны ДНЦ Г... отсутствовал контроль за организацией работы станции Киевский и не были приняты меры по обеспечению безопасности при организации отправления ранее отставленного поезда на пути № 3 станции Киевский.

Сопутствующими причинами, допущенного события на станции Киевский, явились системные нарушения со стороны руководителей Краснодарского центра организации работы железнодорожных станций в организации подготовки персонала.

Начальником Краснодарского центра организации работы железнодорожных станций на станции Киевский не обеспечен нормальный режим труда и отдыха ДСП. В течение 2019 г. систематически работа ДСП производилась по трехсменному графику работы.

Начальником станции Киевский технические занятия с ДСП непосредственно на рабочих местах в 2019 г. не проводились. Аналогично данным руководителем не проводились производственные инструктажи, отсутствует ознакомление с ТРА станции и его приложениями, а также поступившими изменениями.

Ревизором движения не осуществлялся контроль за организацией профилактической работы на станции Киевский, а также за проведением выверки технической документации. При выявлении нарушений, требующих особого внимания (невыполнение нормативов личного участия, невыполнение ранее выданных ревизорских указаний) соответствующих мер по их устранению не принималось и не передавалась информация руководству Краснодарского центра организации работы железнодорожных станций.

Постановляющая часть (СКЖД)

С целью минимизации рисков возникновения транспортных происшествий и событий обязываю:

1. В соответствии с требованиями таблицы В Приложения № 12 к Положению по обеспечению функционирования и развитию Системы менеджмента безопасности движения в Центральной дирекции управления движением и ее структурных подразделениях, утвержденного распоряжением от 1 января 2020г. № ЦД-1р, установить в границах всех ДЦС «особый режим» работы командного состава с 21 января по 7 февраля 2020г.

2. Запретить отставление от движения поездов, длина которых превышает полезную длину приемо-отправочного пути, указанную в пункте 1.5 (3) ТРА станции.

3. Всех ДЦС:

3.1. в срок до 23.01.2020 провести анализ наличия сверхурочных часов работы дежурных по станции;

3.2. в декадный срок организовать на станциях, осуществляющих прием-отправление поездов длиной, превышающей полезную длину пути, проверки наличия и актуальности местных инструкций, регламентирующих порядок работы с указанной категорией поездов, обратив особое внимание на установленный порядок по протягиванию и осаживанию составов на станциях, не имеющих маневровых локомотивов и составительских бригад;

3.3. в феврале 2020 г. провести внеочередную проверку знаний ДСП с использованием системы АОС-Д по разработанному перечню вопросов по соблюдению требований ПТЭ, местных инструкций, регламентирующих порядок приема (отправления) поездов, превышающих полезную длину пути приема (отправления) с ограничением времени тестирования (не более 35 мин., без отработки данного перечня вопросов в режиме обучения). Работникам, показавшим неудовлетворительные знания (менее 3,66 балла) силами ДС и ДНЧ провести внеплановые технические занятия;

3.4. в январе-феврале 2020 г. по утвержденному графику организовать проведение встреч руководителей ДЦС с работниками, принятыми (переведенными) на занимаемые должности в период с 01.08.2019 по настоящее время с рассмотрением вопросов обеспечения безопасности движения и охраны труда в хозяйстве перевозок;

3.5. в суточный срок разработать и утвердить графики проведения проверок в период «особого режима» работы командного состава для руководителей ДЦС и отделов с обязательным отражением соблюдения порядка сопровождения подвижного состава руководителем маневров, порядка отправления поездов при нахождении локомотива за пределами полезной длины пути, закрепления подвижного состава, а также по выявлению нарушений, установленных причинно-следственными связями. Обеспечить еженедельное рассмотрение результатов проведенных проверок.

4. Всех ДНЧ по отдельному графику в период «особого режима» работы командного состава обеспечить проведение еженедельных (не менее двух) проверок по выявлению нарушений, установленных причинно-следственными связями.

5. Всех ДС (на станциях внеклассных и 1 класса) разработать и утвердить график в период «особого режима» работы командного состава проведения проверок на станции с учетом их ежедневного проведения, всех ДС (на станциях 3-5 класса) не менее 3-х в неделю по нарушениям, выявленным при проведении расследования события, допущенного на станции Киевский.

6. ДЗ-ДЦУП, всех НРУ в период «особого режима» работы командного состава обеспечить проведение еженедельных проверок порядка отправления со станций поездов временно отставленных от движения.

7. Всех ДЦС (с учетом станций - структурных подразделений) обеспечить еженедельное (по четвергам) до 15-00 предоставление информации по форме (будет разослана дополнительно) о проведенной работе в соответствии с требованиями настоящей телеграммы в отдел обеспечения безопасности движения и на сетевом ресурсе.

8. Отменить действие телеграмм от 13 января 2020г. № ИСХ-131/СКАВД, от 15 января 2020г. № ИСХ-244/СКАВД.

9. Контроль исполнения требований настоящей телеграммы возлагаю лично на ДЦС.

и.о. Д Говоруха