ЭНМГ-дайджест, август '25
Диабетическая полиневропатия глазами отечественных экспертов
Свежий Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова любопытен статьёй «Алгоритм диагностики и лечения пациентов с диабетической полинейропатией. Резолюция Совета экспертов». Коллектив авторов представлен коллегами из нескольких московских учреждений (Научный центр неврологии и нейронаук, Сеченовский и Пироговский университеты и др.) и петербургский университет им. И.П. Павлова, фамилии хорошо знакомые.
Итак, что же внутри? Сперва авторы освещают вопрос многообразия клинических форм поражения ПНС у пациентов с диабетом. В качестве иллюстрации – таблица с классификацией Американской диабетической ассоциации 2017 г.
В разделе диагностики отмечено, что основа диагноза диабетической полиневропатии (ПНП) – клинические симптомы, а ЭНМГ может проводиться для подтверждения поражения, для проведения дифференциальной диагностики и для исключения других причин.
Среди прочего в обзоре подсвечены несколько действительно важных для практики тезисов:
1. У пациентов с впервые выявленной «идиопатической ПНП» при обследовании регистрируется нарушение толерантности к глюкозе по разным данным от 30 до 50%.
2. У пациентов с имеющимся СД 1 и 2 типа даже после 5 лет удовлетворительного гликемического контроля прогрессирование ПНП продолжается.
3. Из всех пациентов с сочетанием СД и ПНП половина диабетиков с ПНП могут иметь дополнительную причину ПНП помимо непосредственно диабета, а 10% - имеют альтернативную причину.
Что же касается раздела лечения, то я его упоминать не буду, прочтите сами. Скажу лишь, что и сюда прокрался препарат на букву И, как это было с ещё одной «резолюцией», опубликованной в том же Корсаковском Журнале чуть больше года назад. Примечательно, что почти половина авторов и той и этой статьи одни и те же люди :)
Синдром свисающей головы: не только БАС и миастения
Dropped head syndrome или синдром свисающей головы (ССГ) – клинический признак, при котором слабость мышц-разгибателей шеи (МРШ) такова, что пациент не может самостоятельно удержать голову в вертикальном положении. Причинами нередко могут быть болезни мотонейрона, синаптические поражения, однако встречаются и более редкие варианты.
Интересный клинический случай пациентки с ССГ описан в последнем J. Intern. Med. японскими коллегами. Представлена женщина 64 лет с прогрессирующими в течение 1 месяца симптомами ССГ без явного триггерного события. Из особенностей пациентки отмечена лишь саркопения (ИМТ 14,3). При осмотре выявлен изолированный парез МРШ до 2 баллов, остальные неврологические тесты были в норме. КФК в крови был легко повышен до 331 Ед/л, АХР- и MUSK-антитела не были выявлены. В шейном отделе позвоночника на МРТ определялись грыжи м/п дисков без признаков компрессии спинного мозга и его корешков, однако имелись признаки повышения интенсивности МР-сигнала на STIR от m. splenius capitis. При стимуляционной ЭНМГ включая ритмическую стимуляцию результаты были нормальными (детали не указаны), а вот игольчатая показала признаки первично-мышечной перестройки электрогенеза МРШ при норме в бицепсе плеча.
Был установлен диагноз изолированная миопатия МРШ, назначен преднизолон 20 мг/сут (0,6 мг/кг м.т.). Через месяц терапии парез регрессировал до 4 баллов по MRC, пациентка смогла самостоятельно держать голову, также было отмечено улучшение электрогенеза мышц по данным иЭМГ: увеличение амплитуды и уменьшение полифазии ПДЕ. Отличный результат!
В разделе обсуждения авторы размышляют о возможной связи имевшейся саркопении с развитием изолированной миопатии МРШ, а также делают обзор эффективности иммунотерапии при ней на выборке из 13 пациентов (и таки она эффективна более чем в половине сообщений).
Данный случай заставили меня вспомнить одного своего давнего пациента с ССГ, небольшой КФК-емией, миогенными изменениями на иЭМГ в МРШ и признаками их атрофии на МРТ, у которого в итоге исключили и мотонейрональные и синаптические болезни. Увы, данных о проведённом ему лечении и его эффективности у меня нет.
О важности оценки состояния надлопаточного нерва при переломах плеча
Одними из самых частых заказчиков ЭНМГ-исследования надлопаточного нерва и надостной/подостной мышц являются ортопеды-травматологи, и это вполне логично. Во-первых, нерв хоть и имеет два туннеля, но спонтанные повреждения в них практически не встречаются, и из истинно неврологических причин его поражения у нас остаётся, пожалуй, лишь синдром Персонейджа-Тернера. Во-вторых, лопатка весьма подвижна, и при травме может смещаться довольно резко, что создаёт риск для компрессии нерва (например, в вырезке). Ну и в конце концов лечение данной патологии (а именно невролиз n. suprascapularis) также в руках ортопедов, и может быть одним из этапов всё равно планируемой после травмы операции.
Важности удержания фокуса внимания на проблеме невропатии надлопаточного нерва (ННН) посвящена свежая статья A.Keskin и соавт. в J Shoulder Elbow Surg. По данным авторов ННН является одной из самых частых причин неудовлетворительных результатов артропластики плеча после переломов проксимального отдела плечевой кости через 12 месяцев даже при хороших результатах непосредственно ортопедического лечения.
Оценка состояния надлопаточного нерва проводилась с использованием как стимуляционной ЭНМГ (М-ответ со сравнением с другой стороной), так и игольчатой ЭМГ надостной мышцы. Кроме того, все пациенты получили УЗ-оценку атрофии надостной мышцы. В целом описана хорошая корреляция между наличием признаков ННН по данным ЭНМГ и плохими результатами восстановления (сниженный объём движений, выше уровень боли).
В качестве вывода авторы сообщают: интеграция ЭНМГ с исследованием надлопаточного нерва, надостной и подостной мышц в повседневное предоперационное обследование при переломах проксимальной части плечевой кости может улучшить результаты хирургического лечения.