ЭНМГ-дайджест, апрель '25

Положительный декремент-тест при БАС: как часто и почему?

В последнем номере «Анналов клинической и экспериментальной неврологии» вышла статья с обзором механизмов поражения нервно-мышечного синапса при БАС. Как пишут авторы, такое поражение является самостоятельным и довольно ранним звеном патогенеза БАС, и может регистрироваться даже на доклинической стадии. Страдают как пре- так и постсинапс с преобладанием первого. На уровне ультраструктуры уменьшается площадь и фрагментируются синаптические контакты, меняется экспрессия синаптических белков.

Феномен положительного декремент-теста у пациентов с БАС хорошо известен миографистам, и встречается нередко. Так, например, в недавней работе J. Zhang и соавт. при анализе результатов 3 Гц ритмической стимуляции в 42% случаев регистрировался декремент М-ответа 1-5 более 10%, и в 24% случаев более 15% (n=626).

В целом, если миографист работает по диагнозу направления БАС, патологический декремент мешает не сильно, поскольку игольчатая ЭМГ и критерии Gоld Cost в конце концов расставят всё по местам. В то же время следует помнить, что если пациента с БАС направили на ЭНМГ для исключения миастении, а миографист выполнил лишь стимуляционную ЭНМГ, описанный в заключении декремент может повести клинициста по ложному пути.

Астрологи объявили месяц травмы нерва: число публикаций на тему в Muscle&Nerve выросло вдвое!

Свежий Muscle&Nerve порадовал выпуском, целиком посвящённым травмам периферических нервов. Так, среди них работа Jordan I. Farag и соавт. с описанием частых видов невропатий у спортсменов. В публикации весьма подробно (с клинической, ЭНМГ- и нейровизуализационной картиной) разобраны случаи плечевой плексопатии, невропатии надлопаточного, подкрыльцового, локтевого, мало- и большеберцового, нижнего пяточного, медиального подошвенного нервов. Среди травматичных видов спорта упомянуты американский футбол, бейсбол и регби, борьба, волейбол и баскетбол, велогонки, бег и танцы. Освещены вопросы не только диагностики, но и лечения.

Публикация, посвящённая повреждению ПНС вследствие профессиональной деятельности представлена S.L. Hearn. Разобраны этиопатогенетические факторы формирования производственных невропатий, описаны особенности большинства туннельных невропатий, вибрационные поражение, а также невралгическая амиотрофия.

Вопросы ЭНМГ при ятрогенном поражении периферических нервов обсуждает публикация G.K. Seidel. Приведены данные когортного новозеландского исследования (n=5227), где ятрогенные травмы встречались в 6% случаев среди подавших иски по поводу травмы нерва. Среди наиболее часто повреждаемых – срединный нерв и корешки, наиболее частые причины вовсе не операции, а венепункции и компрессионные невропатии при неудачной укладке, а треть всех видов послеоперационных осложнений случаются в ортопедии.

Вопрос хронологии нейрофизиологических изменений в нерве и мышце после травмы ПНС является важным при как для миографиста при составлении заключения, так и невролога для верного его понимания. Данному вопросу в работе посвящён весьма хорошо наполненный раздел, в котором ЭНМГ-специалист найдёт себе массу любопытного, как например особенности результатов стимуляционной и игольчатой миографии при разных типах повреждения нерва на разных сроках. В сухом остатке для невролога: срок, на котором ЭНМГ может точно определить степень функциональной дисфункции нерва, ожидаемый – не ранее, чем через 4 недели.

Среди прочего, представлен рекомендуемый алгоритм диагностических и лечебных действий при выявлении ятрогенного повреждения периферических нервов.

В целом работа на мой взгляд вышла замечательная, и требует внимательного прочтения для формирования представления о диагностике и ведении пациента с ятрогенной травмой нерва. Сам же выпуск, кроме того, содержит статьи о боевой травме, о ларингеальной ЭНМГ и другие интересные статьи. Рекомендасьон!

Не Седдоном и Сандерлендом едиными

Продолжая тему травмы нерва будет уместным упомянуть одну свежую публикацию из журнала «Нейрохирургия» коллектива авторов из ВМедА. В ней Гайворонский А.И. и соавт. предлагаю модифицировать классификацию повреждений нервов, распространённую в России на данный момент классификацию Соломина – Григоровича – Говенько. Особенностью новой предлагаемой классификации является попытка объединения этиологического, патоморфологического, функционального, топографического факторов с целью облегчения формулировки унифицированного диагноза.

Полностью с неё можно ознакомиться в оригинальной статье, а на страницах этого обзора остановимся лишь на одном её разделе:

V. По патоморфологии и функциональным нарушениям:

1. По патоморфологии:

• с полным анатомическим перерывом нерва;

• с частичным анатомическим перерывом и формированием боковой невромы;

• внутриствольные повреждения нерва (гематома, инородные тела, субэпиневральный разрыв пучков с формированием внутриствольной невромы).

2. По возникшим функциональным нарушениям:

• с полным блоком проведения (при полном анатомическом перерыве в диагноз не выносится);

• с частичным сохранением проводимости;

• с невропатическим болевым синдромом.

Критика данного раздела напрашивается сама собой.

1. В разделе использован термин «полный блок проведения» очевидно в значении полного аксонального повреждения. Это совершенно разные понятия, смешивать их недопустимо.

2. Пункт «с частичным сохранением проводимости» требует уточнения. Без оного к данному пункту нему при желании можно отнести и миелинопатию как с блоком, так и без, и частичное аксональное повреждение. По идее это нужно чётко разделять.

3. К классификации отсутствует описание ситуаций, связанных, например, с необратимой гибелью мышцы (жировым перерождением).

Да, данная классификация является лишь предлагаемой, но так или иначе её нейрофизиологический раздел явно можно улучшить.