Август '24
CMAP Scan : что нового?
CMAP Scan - вид ЭНМГ-обследования, при котором М-ответ регистрируется при проведении множественной стимуляции с изменением силы стимула от подпорогового до супрамаксимального. Данная методика является своего рода разновидностью MUNE и нужна для ориентировочного определения числа двигательных единиц в конкретной мышце, что может использоваться при обследовании пациентов с невральным и мотонейрональным поражением на этапах денервации-реиннервации. Более подробно общую информацию можно почитать здесь.
Совсем недавно компания "Нейрософт" представила обновлённый протокол выполнения методики CMAP для своих миографов, при котором обработка данных осуществляется с применением нейронной сети, обученной на 1 миллионе записей. Видеоинструкция по проведению исследования представлена в youtube-канале компании.
Кроме того, в последнем выпуске Muscle&Nerve опубликована статья, где описано применение технологии CMAP Scan для изучения F-волны. Любопытно, однако будем честны, - практическое значение методики F-CMAP Scan пока что весьма неопределённо.
Ранжирования выраженности синдрома запястного канала и миография
Некоторое время назад в двух ТГ-каналах, посвящённых ЭНМГ (ЭНМГ для чайников и тг-чат АСКЛИН) имела место любопытная дискуссия о нейрофизиологическом ранжировании выраженности синдрома запястного канала (СЗК) по данным ЭНМГ.
Примечательна она тем, что часть исследователей не вполне в курсе о современных классификациях СЗК, позволяющих оценить выраженность данной туннельной невропатии. Кроме того, часть специалистов ссылается на некоторые не существующие в природе классификации, которые, увы даже попали в некоторые российские рекомендации. Я решил сделать небольшой обзор данного вопроса и заодно осветить данные одной свежей публикации по данной теме.
Давайте сперва вспомним, что наиболее распространённые существующими ЭНМГ-классификации степени выраженности СЗК предложены Bland, Padua и Stevens.
Основные параметры, на основе которых делается вывод о выраженности невропатии это скорость проведения по сенсорным волокнам срединного нерва, дистальная латентность М-ответа, а также амплитуды моторного и сенсорного ответов и признаки денервации на игольчатой ЭМГ.
В целом умеренно выраженная невропатия совпадает по критериям во всех классификациях, в то время как легкая по Stevens делится на два подтипа согласно Bland и Padua, а выраженную по Stevens в классификациях Padua и Bland можно разделить на 2 и 3 подтипа соответственно. Единого же консенсуса по тому какая из классификаций оптимальна, на данный момент нет.
Что же касается упомянутых выше "несуществующих классификаций", то в частности в учебно-методическом пособии "Клинико-электрофизиологическая диагностика синдрома запястного канала: методология и протокол исследования", подготовленной авторами из НМХЦ им. Н.И. Пирогова (Москва) с участием АСКЛИН, приводятся ссылки на классификации по Mohammed H. Alanazy, 2007 и по Meena A.K, 2008.
Данных классификаций не существует, а публикации являются обзорными статьями со ссылками на классификации тех же Bland, Padua и Stevens. Будьте внимательны.
Для чего же в целом нужны классификации СЗК? А прежде всего для того, чтобы обоснованное подойти к выбору метода лечения в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями. Так например, ниже представлен алгоритм выбора метода лечения в зависимости от выраженности СЗК по Padua.
Продолжая тему давайте взглянем на свежую публикацию в Muscle&Nerve с описанием экспертного консенсуса специалистов AANEM по некоторым частным вопросам ЭНМГ-диагностики СЗК. Авторы обращают внимание на следующие моменты:
1. Необходимость выполнения ЭНМГ перед оперативным лечением (да, и в России и в других странах пациенты нередко попадают на декомпрессию срединного нерва без предшествующего нейрофизиологического обследования)
2. Оценка сохранности сенсорного проведения по анализу латентности пика ответа более надежна чем расчет по началу ответа или определение скорости сенсорного проведения.
3. Контроль температуры кожи (должна быть более 32 гр. по Цельсию) необходимо осуществлять во всех случаях проведения ЭНМГ для диагностики СЗК ввиду большого влияния этого параметра на трактовку данных.
4. Использование сравнительных методик (тест "8 см") увеличивает чувствительность ЭНМГ при сравнении с классическими тестами.
5. Для постановки диагноза "выраженный СЗК" требуется как минимум два признака из трёх (снижение амплитуды или отсутствие моторного ответа, отсутствие сенсорного ответа, денервационная активность в мышцах по данным игольчатой ЭМГ. Что же касается оптимальной классификации (Padua, Bland, Stevens), то о предпочтительности какой-то одной консенсус достигнут не был.
Коллектив авторов из Италии провел сравнение исследования джиттера круговой мышцы глаза при произвольном напряжении (П) и при стимуляции (С). Моделью для изучения послужила группа из 34 пациентов с верифицированной глазной формой миастении и 14 здоровых добровольцев. Задачей исследования было сопоставление этих модификаций на предмет чувствительности и специфичности.
У большинства пациентов анализы П-джиттер и С-джиттер показали сопоставимые результаты. Максимальная чувствительность (89%) была достигнута при исследовании С-джиттер, в то время как максимальная специфичность (93%) была обнаружена при исследовании В-джиттер.
А для чего же нужен джиттер, если есть декремент-тест? Всё дело в меньшей чувствительности последнего (около 77%), почитать можно здесь.