Амбулаторная медицина. Вступление.

Студенческие годы в медицинском институте и последующее обучение в ординатуре, большую часть времени будущие доктора проводят на базе клинических больниц, отделений стационаров и видят в основном госпитальную медицину. Знакомство с амбулаторным миром происходит вкратце и представляется второсортной работой для врача. Большинство студентов и ординаторов не хотят связывать свою карьеру с поликлиникой.

За время обучения не редкостью было видеть ошибки в диагностике и лечении участковых врачей в работе с больными, которые поступали в стационар. Несомненно, это создавало впечатление необразованности данной категории врачей. Казалось, что будь амбулаторное лечение более правильным, то и нужды в госпитализации не было бы. Вот если бы участковых врачей обучить получше, тогда стационарные врачи будут заниматься действительно важными заболеваниями. Так незаметно для нас самих, нам внушили, что госпитальный врач - это элита!

После окончания института, моему выпуску «посчастливилось» быть первопроходцами в захватывающим квесте под названием - аккредитация. Прохождение данного квеста позволяло получить бонус в виде допуска к работе участковым терапевтом!

Поступив в ординатуру по специальности «пульмонология», и будучи в ожидании с супругой пополнения в нашей семье, долго не думая я устроился участковым терапевтом в районную больницу. После этого моя жизнь кардинально поменялась, погрузившись в громадный мир амбулаторной медицины...

Раньше мне казалось, что в больницу попадают больные с наиболее тяжёлыми или далеко зашедшими стадиями заболеваний, а амбулаторную помощь получают пациенты, у которых случаи полегче и попроще. Из этого следовал логичный вывод, если я умею лечить тяжёлых больных, то уж с лёгкими я и подавно справлюсь.

Так с лёгкой руки ещё совсем "зелёного" доктора я начал вести приём пациентов в поликлинике, совмещая обучение в ординатуре. Утром я ходил с важным видом по пульмонологическому отделению, обычно «хвостиком» за заведующим, и как губка впитывал информацию, при этом держа в голове схемы патогенеза заболеваний, патофизиологические основы, реакции иммунного ответа, фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств и многое-многое другое. Так как в любой момент заведующий или любой другой врач мог втянуть в «медицинские дебри» и не хотелось выглядеть глупым ординатором, которого не научили такой «элементарщине».

И со всем по-другому обстояли дела после обеда, работая в поликлинике, здесь не было времени думать о важных медицинских понятиях, которыми были пропитаны клинические дисциплины в институте. Времени хватало в притык на краткий опрос, физикальное обследование (затраченное время в стационаре 30-40 минут; затраченное время в поликлинике 5-8 минут с учётом ожидания «раздевания-одевания» больного), оставшиеся несколько минут занимало заполнение документации с прокруткой в голове дифференциальной диагностики возможных заболеваний (впервые я столкнулся с тем, что не знал что писать в диагноз).

И уже в первый месяц работы «тут и там» у меня возник когнитивный диссонанс. Я стал чувствовать себя одиночкой между двумя лагерями врачей (стационарные vs амбулаторные). Изначально по старой институтской памяти ближе для меня казалась работа в стационаре, ведь именно здесь по-настоящему «исцеляют» думалось мне. Человек ели поднялся на второй этаж отделения с одышкой, хрипами, изнуряющим кашлем и синюшный, и вот чудо уже через 5-7 дней он счастливый ходит по коридору, спокойно дышит, практически не кашляет и имеет нормальный цвет кожи.

А что в поликлинике? Ежедневно бесконечные толпы пациентов, большинство с несерьёзным болячками, просьбами: «только выписать рецепт или получить направление (справку)», недовольные очередью, врачом, государством и т.д. и лишь 10-15 % которые нуждаются в настоящей медицинской помощи, но и тут подстава, не собирающиеся госпитализироваться в стационар и требующие помощи здесь и сейчас. Моё психологическое здоровье и здравый смысл кричали - УХОДИ! И лишь ближе к окончанию первого года работы в поликлинике, когда видимо у меня произошла акклиматизация, ко мне пришло понимание о работе участкового врача, он выполняет одну важную, но малозаметную функцию. Он ближе всех к больному человеку. Он должен лечить его в реальных обстоятельствах повседневной жизни, а не в максимально благоприятных условиях крупной больницы. Вот почему этот скромный труженик является опорой здравого смысла, разумной осторожности и спасительного консерватизма в медицине...

Новая действительность работы в амбулаторном звене оказалась обескураживающей. Во-первых, здесь, я встретил множество непонятных больных, которые никогда не попадались мне в больнице. Люди разных возрастов от 18 до 98 лет (моя самая великовозрастная пациентка) с полной палитрой жалоб, у многих, при обследовании всем доступным арсеналом лабораторных и инструментальных методов – без отклонений от нормы. Человек здоров. Но это только мнение врача, человеку от этого не легче, жалобы сохраняются! Многие страдают уже годами, и было ясно, что это не начальные формы тех болезней, которые в последствие приводят в больницу. Это были совсем другие, не госпитальные заболевания.

Я столкнулся с огромным количеством «мелких» заболеваний: простуды, боли в спине, расстройства пищеварения, головокружения и многие другие. Все эти состояния длились недолго и не были опасны, но ведь этих больных тоже надо лечить, а вот как? Времени на обучение лечения этих незначительных заболеваний практически не уделялось. Очень быстро я убедился, что амбулаторные больные - это совершенно особый контингент больных, резко отличающийся от того, который находится на больничных койках. А количество медицинской документации, которую должен заполнять, а главное знать как правильно заполнять участковый врач оставляет желать лучшего…

Но даже, казалось бы, хорошо знакомые, болезни (астма, ишемическая болезнь, язвенная болезнь, хроническая сердечная недостаточность) я теперь увидел как бы по ту сторону баррикады. Ведь во время обучения мы видели пациентов в стадии обострения, находящихся на стационарном лечении, т.е. видели лишь маленький сегмент болезни, это как бы стоп-кадр из большой киноленты. А вот всё то, что будет после выписки, видит только участковый врач.

Вот почему его представление о болезни и о лечении её может существенно отличаться от точки зрения госпитального врача. Очень поучительно сопоставить эти два взгляда на одну и ту же болезнь.

В заключение хотелось бы сказать, что основание медицины – это не только знания, но и сострадание и постоянная готовность помочь.