Резистентная депрессия: коморбидные психические расстройства

Депрессия является самым распространенным и одним из самых опасных для жизни психических заболеваний, от которого страдают до 8% населения США и почти 300 млн человек во всем мире. Лечение пациентов с депрессией связано с высокими затратами (Brody etal., 2018; WHO, 2023). По оценкам M. Luppa etal. (2012), в течение жизни до 65 лет у одной из трех женщин и у одного из пяти мужчин встречается эпизод большого депрессивного расстройства (БДР). Несмотря на существующие эффективные стратегии лечения, до 50% лиц с депрессией имеют диагностическое подтверждение своего состояния или соответствующие терапевтические назначения, и только 10–25% получают медицинскую помощь на основе доказательной медицины (Greden etal., 2011). Треть пациентов, которым назначали лечение на основании данных доказательных подходов, не достигали желаемого улучшения клинического состояния даже после многочисленных пробных курсов терапии соответствующей длительности и интенсивности. В таких случаях для описания клинического состояния пациента применяют термин «резистентная к терапии депрессия» (РД) (Zisook etal., 2008; Trevino etal., 2014).

Вероятные биологические, клинические и психосоциальные корреляты и факторы риска недостаточности ответа на лечение по БДР изучали в многочисленных исследованиях (Bennabi etal., 2015; De Carlo etal., 2016; Nelson etal., 2017; Perlman etal., 2019). По результатам D. Barnhart etal. (2018) систематического обзора психосоциальных и клинических факторов РД, объединяющего данные нескольких предыдущих обзоров, наиболее весомые доказательства влияния накоплены для коморбидной тревоги. Кроме того, выводы относительно других факторов (например возраст пациента, длительность текущего эпизода депрессии и меланхолические черты личности) неоднозначны. По мнению V. L. Voytenko etal., требуются дополнительные данные исследований для более глубокого понимания природы РД и совершенствования процесса оценки часто сложной и запутанной клинической картины.

В данной статье на основе анализа серии клинических случаев предложен ряд практических идей, связанных с влиянием общих факторов и сопутствующими психическими состояниями у пациентов с РД, а также их оценкой в ​​клинической практике. Авторы описали шесть историй болезней пациентов с РД, прошедших параллельное амбулаторное диагностическое обследование для получения заключения второго специалиста в рамках пилотной программы консультаций лиц с этим расстройством на базе университетской психиатрической больницы г. Гранд-Рэпидс (штат Мичиган, США) и сети амбулаторных. Инновационная программа специализированных психиатрических консультаций охватывала мультидисциплинарную оценку с участием эксперта-психолога и эксперта-психиатра, а также анализ клинических записей, в частности анамнеза лечения и результатов оценивания с помощью соответствующих валидных инструментов. Часть консультации, посвященная психологическому обследованию, предполагала применение ряда стандартизированных тестов для определения уровня интеллекта, а также личностную оценку. После завершения диагностирования на основании данных психологического и психиатрического обследования специалисты предоставили единое консультационное заключение с указанием уточненного диагноза и соответствующих рекомендаций по лечению пациента и его лечащего врача.

Структура исследования

Авторы проанализировали шесть из 14 консультационных отчетов, подготовленных во время пилотного этапа Консультационной программы по РД в течение февраля-августа 2016 г. Все пациенты, направленные на консультацию, имели диагноз БДР и находились под наблюдением специалиста психиатрического профиля (например, врача-психиатра, медицинской сестры психиатрического профиля или ассистента врача-психиатра) и психотерапевта (в частности, психолога или специалиста уровня магистра) в течение минимум года без достаточного улучшения состояния. Консультации предусматривали отдельные клинические интервью с психологом и психиатром, также рассматривалась имеющаяся клиническая документация пациентов.

Для каждого пациента психолог-консультант выбирал соответствующие психологические тесты:

• Миннесотский многофакторный личностный опросник, 2-е издание, реструктурированная форма (MMPI-2-RF).
• Опросник для оценки личности (PAI).
• Клинический многоосевой опросник Миллона, 4-е издание (MCMI-IV) или 3-е издание (MCMI-III).
• Тест для оценки широкого спектра достижений, 4-е издание (WRAT4).
• Тест Векслера на чтение для взрослых (WTAR).
• Шкала Йеля-Брауна для оценки обсессивно-компульсивных расстройств (YBOCS).

Всю опубликованную информацию на основании отчетов авторы использовали только с согласия пациентов. Ретроспективный обзор карт был выполнен на основе медицинских записей, при этом имена и персональные идентификаторы изменены для сохранения анонимности.

Описание клинических случаев

Клинический случай 1

Нора, 54-летняя замужняя женщина, обратилась за помощью к консультационной программе по РД из-за длительного течения БДР и генерализованного тревожного расстройства (ГТР). По данным семейного анамнеза психических заболеваний, мать пациентки страдает биполярным аффективным расстройством (БАР) I типа, у отца была диагностирована депрессия, у сына — синдром дефицита внимания и гиперактивности, у родственников — тревожное расстройство. Выросла пациентка в полной семье. Несмотря на отрицание в прошлом фактов физического или сексуального насилия, женщина сообщила, что росла в неблагоприятных для развития личности условиях («эмоциональная запущенность»), поскольку ее отец «много работал», а мать лишь изредка могла уделять внимание ребенку, частично из-за ее «тяжелой депрессии».

Как отметила пациентка, ее социальное функционирование всегда было непростым. Она признала определенную нестабильность в отношениях и согласилась, что всегда чувствовала низкую самооценку и чувствовала себя незащищенной во взаимоотношениях. Сейчас она живет с мужем и 27-летним сыном. Имеет степень младшего специалиста по медсестринству и работает по специальности. Соматическое состояние отягощено наличием бронхиальной астмы, гипотиреоза; имеется высокий уровень холестерина и низкая плотность костной ткани; женщину беспокоит хроническая незначительно выраженная боль в спине и коленных суставах.

По словам пациентки, за последние 20 лет она принимала ряд психотропных лекарств. Из упомянутых препаратов (в скобках и далее по тексту указано количество отдельных лекарственных средств в пределах одного класса) - атипичный антидепрессант (1), стабилизаторы настроения (2), атипичные антипсихотики (2), бензодиазепин (1), небензодиазепиновый снотворный препарат (1), селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) (1), селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) (1) и психостимуляторы (2). К моменту обследования женщина принимала ежедневно дулоксетин (60 мг) и бупропион (300 мг), а также клоназепам (1 мг), кветиапин (600 мг на ночь для улучшения сна) и габапентин (800 мг трижды в сутки). Одновременно с медикаментозным лечением за последние девять лет женщина регулярно посещала сеансы психотерапии. Она была трижды госпитализирована из-за суицидальных намерений, в частности, на фоне передозировки бензодиазепиновых препаратов, которые принимала по назначению врача. В разные периоды указанных эпизодов стационарного лечения у пациентки были диагностированы БАР, пограничное расстройство личности (ПРЛ) и ГТР.

В рамках консультационной программы по РД пациентка прошла психологическое обследование, например, задание на чтение в рамках теста WRAT4 (аналог теста для оценки уровня интеллекта), опрос по MMPI-2-RF и MCMI-IV. На основании данных тестирования личностной диагностики была установлена ​​тенденция к преувеличению выраженности симптомов и избыточности переживания болезни, острый дистресс, согласующийся с диагнозами ГТР и БДР, а также длительная личностная дисфункция. Был предложен уточненный диагноз: ПРЛ с чертами избегания и зависимости; БДР, рецидивирующее тяжелое течение без признаков психотического расстройства; стойкий депрессивный эпизод, ГТР. Также в клиническом отчете был сделан вывод о том, что непрерывная борьба пациентки с депрессией была обусловлена ​​рядом различных факторов, в частности, склонностью к психическим заболеваниям, значительными психосоциальными стрессами (в анамнезе и текущими), хроническим нарушением сна и недостаточной коррекцией симптомов расстройства личности.

Эксперты консультационной группы рекомендовали диалектико-поведенческую терапию (ДПТ), общие подходы, направленные на восстановление и поддержание здоровья (например, гигиена сна, соблюдение здорового питания и физической активности), консультацию специалистов-сомнологов, альтернативные психофармакологические стратегии и рассмотрение возможности применения транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) или электросудорожной терапии (ЭСТ). Медикаментозные рекомендации предусматривали продолжение лечения бупропионом и дулоксетином с возможной аугментацией препаратом лития, а также добавление золпидема с постепенной отменой клоназепама.

Клинический случай 2

Дэн, 21-летний молодой человек с диагностированным расстройством аутистического спектра (РАС), был направлен для участия в консультационной программе с РД из-за длительного течения БДР, наличия ГТР и панического расстройства на фоне недостаточного ответа на назначенное лечение. Из семейного анамнеза пациента известно о диагностированной депрессии у матери и РАС у брата юноши; другие родственники по материнской линии имеют тревожные расстройства. Также пациент сообщил о сложностях развития в детстве, в частности с формированием общей моторики и вещательной артикуляции, что стало основанием диагностирования РАС в детском возрасте. Несмотря на положительные отношения в семье, юноша отметил, что в течение большого промежутка времени своей жизни подвергался буллингу. По словам Дэна, это привело к развитию депрессии уже в детском возрасте. Он сообщил о четырех попытках самоубийства, первую из которых пытался совершить в возрасте 15 лет. В настоящее время пациент живет со школьными друзьями, посещает колледж для дальнейшего получения степени младшего специалиста. Хотя его средний балл составлял 3,7, на момент осмотра Дэн находился в академическом отпуске из-за пропусков занятий на фоне эпизодов депрессии, тревожного расстройства и РАС. Вопреки тому, что юноша проживал с друзьями, он утверждал, что никогда не поддерживал длительные дружеские или романтические отношения. В дополнение к симптомам депрессии Дэн сообщил о выраженных признаках социальной тревожности и избегании общения. За последние 6 месяцев его вес увеличился примерно на 9 кг и примерно два-три раза в неделю он употребляет марихуану. Употребление каких-либо других наркотических веществ юноша отрицал. Кроме того, он сообщил о нарушении сна легкой или средней тяжести – продолжительность сна до 6 часов в сутки.

До консультации по программе с РД юноша принимал несколько препаратов, включая СИЗОС (3), СИЗОСиН (1), атипичный антидепрессант (1), стабилизаторы настроения (2), атипичные антипсихотики (2) и небензодиазепиновый снотворный препарат (1). На момент обследования пациент принимал ежедневно дулоксетин (120 мг) и арипипразол (5 мг), а также клоназепам (по 0,5 мг при необходимости).

По данным обследования выявлены навыки чтения ниже среднего, постоянная аггравация симптомов, депрессивные личностные черты, повсеместная тревожность, интенсивное и изменчивое настроение, ожидание межличностного отторжения и склонность к изоляции. Специалисты консультационной группы установили следующие диагнозы: РАС, уровень 1; стойкий депрессивный эпизод; БДР, тяжелое течение без признаков психотического расстройства; социальное тревожное расстройство; депрессия.

Пациенту был рекомендован амбулаторный курс психотерапии с акцентом на симптомах тяжелой социальной тревоги; прекращение употребления марихуаны; рассмотрение возможности применения ТМС или ЭСТ, а также усиление фармакотерапии для коррекции инсомнии. Согласно рекомендациям по медикаментозному лечению, предложено продлить продолжительность текущего курса терапии, дополнительное назначение бупропиона с медленным титрованием для минимизации риска развития побочных эффектов и возможную аугментацию препаратом лития.

Клинический случай 3

Шэрон, 34-летняя женщина с многолетней историей многочисленных госпитализаций по медицинским показаниям, связанным с попытками самоубийства. Пациентка сообщила о трех попытках суицида и госпитализаций в течение предыдущих трех лет и подсчитала, что в общей сложности пыталась покончить жизнь самоубийством не менее 12 раз. Ее медицинская карта содержит ряд диагнозов, в частности БДР, ГТР, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и ПРЛ. Из семейного анамнеза психических заболеваний пациентки известно о дедушке, который покончил жизнь самоубийством, а также отце с расстройством контроля над импульсами, а именно патологическим накопительством (хордингом), сестре матери, страдавшей депрессией, брате отца, который имел психическое расстройство на фоне злоупотребления алкоголем, а также двоюродном брате с БАР и младшей сестре с признаками тревожного расстройства. Родители пациентки развелись, когда ей было 6 лет, что привело к изоляции от двух младших братьев и сестер. По словам женщины, из-за негативных эмоций, связанных с отношениями со сверстниками в подростковом возрасте, сейчас она держится в отдалении от бывших друзей. Пациентка замужем, но сейчас находится в процессе развода, проживает отдельно от мужчины, разделяя с ним опеку над трехлетним сыном.

Шэрон прилагает значительные усилия для того, чтобы не потерять работу, хотя имеет высшее образование. Женщина заметила, что спит в среднем 14 часов в сутки. Кроме признаков депрессии, пациентка сообщила о обсессивных мыслях и компульсивном поведении в течение длительного периода. Предварительная фармакотерапия предусматривала многочисленные назначения психотропных лекарств, в частности СИЗОС (3), СИЗОСиН (1), атипичные антидепрессанты (3), стабилизаторы настроения (2), атипичные антипсихотики (4), бензодиазепин (1) и небензодианипиновые препараты. На момент обследования пациентка принимала венлафаксин (75 мг/сут) и флувоксамин (200 мг/сут) в сутки. Также в течение нескольких лет женщина посещала еженедельные сеансы психотерапии разного толка. В прошлом пациентка прошла 12 сеансов ЭCT, которые, по ее словам, не помогли избавиться от симптомов депрессии.

На основании данных личностного психологического тестирования установлена ​​общая эмоциональная дисфункция с депрессией, высоким уровнем суицидальности, безнадежности и генерализованной тревоги, а также устойчивые признаки ПРЛ и депрессии. Результаты по шкале Йеля-Брауна для ОКР (Y-BOCS) соответствовали диагнозу ОКР, что свидетельствовало об обсессиях сексуального содержания и чрезмерной сосредоточенности на порядке, в связи стать причиной чего-то плохого (Goodman etal., 1989). На основании полученных был предложен данных уточненный диагноз: ОКР; ПРЛ; БДР, рецидивирующее тяжелое течение; ГТР. ­

Рекомендации предусматривали назначение ДПТ с учетом необходимости коррекции симптомов ПРЛ, интенсивную амбулаторную психотерапию ОКР, стимулирование комплаентности, общие меры по поддержанию здоровья (диета, надлежащий уровень физической активности, гигиена сна), а также специфическую коррекцию медикаментозной терапии: продолжение приема флувоксамина, дополнительное назначение атипичных антипсихотиков с антидепрессивным и стабилизирующим эффектом (луразидон или зипрасидон); в дальнейшем возможна аугментация бупропионом.

Клинический случай 4

Линда, 37-летняя женщина, не замужем, имеет многолетний анамнез БДР, но формально медицинской документации нет. Пациентка сообщила о признаках депрессии и ГТР, периодических эпизодах паники и социальной тревожности. Ее беспокоят нарушения сна легкой или средней выраженности, при этом женщина часто чувствует себя так, будто вообще не спала. Из семейного анамнеза психических заболеваний известно, что у матери, отца и брата пациентки была диагностирована депрессия, а бабушка со стороны матери — алкогольная зависимость и неоднократные попытки самоубийства. С детства пациентка вспоминает грубые вербальные образы и критику со стороны отца, которые до сих пор вызывают у нее неприятные эмоции и которые, вероятно, негативно отразились на ее самооценке. Пациентка не употребляет психоактивные вещества, не имеет истории правовых нарушений. Линда получила степень магистра в образовательной сфере и 14 лет работала учителем музыки. Живет одна, пока ни с кем не встречается, отмечает, что ее близкие друзья уехали. Духовность является важной для Линды, но она намеренно посещает церковь с большим количеством прихожан, поддерживая тем самым собственную анонимность.

Из анамнеза известно, что пациентка проходила курс индивидуальной психотерапии, который включал применение метода десенсибилизации и переработки с помощью движений глаз (EMDR), а также обращалась амбулаторно за психиатрической помощью.

Среди предыдущих назначений: СИЗОС (2), СИЗОСиН (1), атипичные антидепрессанты (2) и небензодиазепиновый снотворный препарат (1). На момент обследования пациентка принимала только флуоксетин (50 мг/сут).

В рамках диагностики по программе с РД женщина прошла ряд психологических тестов, в частности PAI, по данным которого обнаружен повышенный уровень симптомов депрессии и тревожного расстройства, а также высокие показатели по субшкалам руминативного беспокойства и межличностной гипербдительности. По данным опросника Миллона (MCMI-IV), выявлены избегающие и компульсивные личностные черты.

После изучения истории болезни, тестирования и беседы с лечащими врачами пациентки был установлен уточненный диагноз: БДР, тяжелое рецидивирующее течение без психотических признаков; неуточненное тревожное расстройство с элементами панического расстройства и социальной тревожности; неуточненное расстройство сна и бодрствования; неуточненное расстройство личности с чертами избегания и обсессивно-компульсивные черты. Рекомендуется продолжить индивидуальную психотерапию с акцентом на межличностную терапию, соблюдение гигиены сна, групповая терапия социальной тревожности (ввиду личностных черт), фармакологическая коррекция и направление для выполнения ЭCT или ТМС. Фармакотерапия предполагает продолжение приема флуоксетина с возможной аугментацией бупропионом (с тщательным титрованием для уменьшения вероятности развития побочных эффектов) или пробного курса терапии СИЗОСиН.

Клинический случай 5

Шерил, женщина в возрасте 55 лет, замужем. По данным анамнеза, у пациентки диагностирован синдром беспокойных ног, увеличение щитовидной железы (зоб), синдром грудного выхода; также жалобы на бессонницу, шум в ушах (тиннитус), мигрень, тошноту, хроническую усталость и функциональный тремор. Учитывая длительное течение БДР, пациентка была направлена ​​на участие в консультационной программе с РД. Предварительное лечение проходило амбулаторно, в частности, курс психотерапии, медикаментозная терапия, а также курсы ЭСТ и ТМС.

Раньше женщина получала СИЗОС (1), СИЗОСиН (1), атипичные антидепрессанты (2), трициклические антидепрессанты (ТЦА) (2), типичный антипсихотик (1), атипичные антипсихотики (2), бензодиазепины (2), небензодиазепин (1) и психостимулятор (1). К моменту обследования она не принимала никаких психотропных средств. В течение трех лет Шерил посещала курс психотерапии у одного и того же специалиста, однако недавно пациентка почувствовала, что они вошли в «тупик».

Сначала женщина отрицала наличие каких-либо психических расстройств в семейном анамнезе, но впоследствии признала, что ее двоюродная сестра со стороны матери покончила с собой, а родной дядя, вероятно, имел признаки депрессии. Шерил — самая молодая из семи детей в семье, имеет степень бакалавра по искусству и математике, обучалась в колледже, активно занималась спортом.

Уже 32 года женщина замужем, исповедует католицизм, детей не имеет из-за бесплодия мужчины в результате перенесенной в детстве болезни, но отметила, что ее отношения с многочисленными племянниками и племянницами помогли ей «удовлетворить материнский инстинкт». В настоящее время Шерил работает программистом с частичной занятостью.

Во время разговора пациентка сообщила о суицидальных мыслях, связанных с хронической болью и физическими ограничениями. Суицидальные мысли переживает как интрузивные и эго-дистонные. Она описала нарушения сна легкой или средней тяжести, социальную самоизоляцию. В течение недели употребляет алкоголь в количестве пяти стандартных порций. Результаты психологического тестирования пациентки свидетельствуют о разнообразных и выраженных переживаниях, обусловленных тяжелыми соматическими симптомами, также присутствуют характерные для депрессии специфические соматические симптомы. Это свидетельствует о тенденции к угнетению негативных эмоций, что приводит к хроническому стрессовому состоянию. ­

Полученные данные указывают на социальную изоляцию. Консультационная группа экспертов предложила уточненный диагноз: БДР, рецидивирующее тяжелое течение без признаков психотического расстройства; стойкий депрессивный эпизод; соматоформное расстройство. Соответствующие рекомендации предусматривали обращение за помощью к специалисту по когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), обеспечению надлежащей гигиены сна, воздержанию от употребления алкоголя и коррекции назначений психотропных препаратов. Поскольку применение ЭCT не имело пользы, применение нейромодуляционных методов было признано нецелесообразным.

Пациентке рекомендован повторный курс медикаментозной терапии бупропионом или добавление ингибитора моноаминооксидазы (иМАО) или ТЦА (например, селегилин, амитриптилин или нортриптилин).

Клинический случай 6

Дебби, 69-летняя замужем женщина, которая 40 лет назад перенесла артроскопию коленного сустава, сейчас у нее диагностирован остеопороз, деменция умеренной степени, повышенный уровень холестерина. Диагноз деменции установлен 11 лет назад во время нейропсихологического обследования, однако отчет об этом обследовании во время текущей консультации не обнаружен.

Пациентка обратилась за помощью к специалистам за консультационной программой РД из-за длительного течения БДР и недостаточного эффекта назначенного лечения. По словам женщины, она испытывает депрессию "всю жизнь". По данным семейного анамнеза, у отца было тяжелое течение депрессии, также он получал ЭСТ; племянница имеет БАР.

Как отметила Дебби, еще ребенком она почувствовала, что мать ее не любит и предпочитает младшую сестру. Также она вспомнила опыт насилия и неблагоприятные условия для развития личности ребенка (социальная запущенность), но отказалась описывать эти события. По ее словам, в школе она была посредственной ученицей, хотя получила среднее образование с углубленным изучением английского, а затем и степень магистра. Впервые вышла замуж в возрасте 20 лет, но через 16 лет развелась. После повторного бракосочетания живет с мужем вместе 30 лет, хотя сожалеет об этом шаге, считая этот брак «еще одной большой ошибкой», поскольку не воспринимает нынешние отношения в семье положительно. Ее младший сын живет за границей, и она сожалеет, что не является частью жизни сына и внуков. Кроме БДР, 11 лет назад у пациентки было диагностировано дистимическое расстройство и алкогольная зависимость (в настоящее время наблюдается полная ремиссия).

На момент обследования пациентку беспокоили незначительные признаки бессонницы на фоне тревожности. Специалисты-консультанты диагностировали у нее состояние хронической генерализованной тревоги и панические атаки. В течение длительного лечения она принимала многочисленные психотропные средства и участвовала в терапии по программе «Анонимные алкоголики». Ранее получала: СИЗОС (2), СИЗОСиН (1), атипичный антидепрессант (1), атипичный антипсихотик (1), бензодиазепин (1) и психостимулятор (1). К моменту обследования пациентка принимала декстроамфетамин-амфетамин (10 мг/сут), клоназепам (по 1 мг трижды в сутки при необходимости), кветиапин (100 мг/сут) и тразодон (100 мг на ночь для снотворного эффекта).

По выводам психодиагностики личности были выявлены устойчивые признаки эмоционального дистресса с ангедонией, анергией и суицидальными мыслями. Кроме того, были установлены явные признаки расстройства социальной тревожности (социофобии), общая боязливость и личностный стиль, для которого характерен пессимизм и жалость к себе.

На основании полученных данных был предложен уточненный диагноз: БДР, тяжелое течение без психотических признаков; стойкий депрессивный эпизод; ГТР; неуточненное расстройство личности с избегающим поведением и подавленным настроением. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и нейрокогнитивное расстройство легкой степени исключены.

Рекомендации по лечению пациентки предусматривали продолжение психотерапии (ДПТ) в амбулаторном формате, консультацию врача-сомнолога, меры по поддержанию здоровья (диета, физическая активность, гигиена сна), а также постоянный мониторинг когнитивных функций.

Для коррекции психофармакотерапии пациентке было рекомендовано дополнительное назначение бупропиона, возможно вместо психостимуляторов, с постепенной отменой клоназепама в пользу миртазапина.

Обсуждение

Обобщая представленные данные, V. L. Voytenko etal. обратили внимание на определенные ограничения по оценке конечных результатов, полученных в исследовании на основании данных выборки такого небольшого размера. Представленная серия случаев позволяет проследить отдельные клинические корреляты по РД, в частности, сопутствующие психические расстройства.

Так, все пациенты сообщали об отягощенности семейного анамнеза — наличие близких родственников, которые имели психические заболевания (например депрессия, тревожные расстройства, БАР, суицидальность и алкогольная зависимость) или злоупотребляли психоактивными веществами.

Как отмечают авторы, генетическая предрасположенность к психическим заболеваниям, вероятно, не только создает определенные предпосылки для развития БДР, но провоцирует устойчивость к эффективным в других случаях методам лечения. Кроме того, пять из шести пациентов сообщили о перенесенных в детстве неблагоприятных для развития личности условиях или жестоком обращении, в частности, вербальном и эмоциональном насилии, неглекте, буллинге, разводе родителей и т.д. Эти данные согласуются с предварительными результатами о том, что перенесенный в раннем возрасте дистресс повышает вероятность развития резистентности к лечению (Bernet and Stein, 1999; Nanni etal., 2012; Williams etal., 2016).

По мнению V. L. Voytenko etal., сочетание биологической склонности и пережитых в детстве негативных событий может свидетельствовать о наличии взаимодействия между неизменными и изменяемыми факторами (например, «природа» и «воспитание») в развитии феномена РД, что требует разнонаправленного подхода к лечению наибольшей эффективности.

Авторы отмечают, что пять из шести пациентов, клинические случаи которых описаны, имели задокументированный анамнез коморбидного тревожного расстройства, в частности ГТР, социальную тревожность и неуточненное тревожное расстройство с элементами панического расстройства и социальной тревоги. Хотя чрезмерная тревожность является одним из наиболее распространенных сопутствующих психических состояний у лиц с БДР, подобный тандем может быть особенно актуален в случае развития РД (Zimmerman etal., 2000).

Собственно, особое значение приобретает тщательная оценка недиагностированного/недостаточно диагностированного и/или нелеченного коморбидного тревожного расстройства в пределах каждого стандартного обследования или повторной профессиональной консультации («второе мнение») для пациентов с РД. Четверо из шести пациентов имели так называемую двойную депрессию — феномен сосуществования БДР и дистимии, который является малоизвестным и малоизученным явлением (May etal., 2020).

Такая патогенетическая модель по РД не является неожиданной, поскольку «двойная депрессия» ассоциируется с более тяжелым течением расстройства и недостаточным ответом на психотерапевтические вмешательства. В клинической практике наличие «двойной депрессии» считается сложным клиническим случаем, однако, как отмечают исследователи, при активных терапевтических интервенциях такие пациенты, по сравнению с лицами без хронического заболевания, имеют одинаковые шансы на выздоровление после БДР (Sotsky etal., 2006).

Для минимизации риска рецидивов конечной целью лечения должна быть полная ремиссия симптомов (Judd etal., 2000). Однако для пациентов с РД на фоне «двойной депрессии» актуальным остается подход с применением «модели восстановления», которая помогает свести симптомы устойчивого расстройства к остаточным и обеспечить максимальный уровень его функционирования и общего благосостояния (Frese etal., 2001).

Резистентность к лечению БДР часто сопутствует расстройствам личности (например ПРЛ). Действительно, расстройства личности являются одними из наиболее распространенных сопутствующих психических состояний на фоне БДР (Hirschfeld, 1999; Oldham etal., 1995).

Серия представленных клинических случаев соответствует этому выводу, поскольку у пяти из шести пациентов было задокументировано наличие расстройства личности (устойчивое психическое нарушение, которое может проявляться уже в детском и подростковом возрасте, планомерно прогрессируя).

Собственно сочетание БДР и указанных расстройств является значительным вызовом для клиницистов, поскольку лечение пациентов с такой коморбидностью осложнено значительным дефицитом психосоциального и межличностного функционирования, что часто уменьшает эффективность интервенций и формирует основу для резистентности к терапии (Voytenko and Huprich, 2022). Однако по имеющимся данным, лечение сопутствующего расстройства личности может способствовать уменьшению выраженности симптомов как личностных, так и депрессивных симптомов (Newton-Howes etal., 2014).

Авторы метаанализа пришли к выводу, что оценка личностного статуса и лечение сопутствующих расстройств личности являются важными методами для оптимизации ответа на лечение у пациентов с депрессией. Это утверждение согласуется с данными клинического опыта многих клиницистов, работающих с пациентами с хронической депрессией и РД.

Представленная серия клинических случаев демонстрирует значимость психологического тестирования в диагностировании РД на этапе вторичной профессиональной консультации, поскольку результаты тестирования с помощью соответствующих валидных инструментов не только углубляют данные, собранные во время клинических интервью, но и помогают точнее определить профиль пациента (Meyer etal., 2001; Bornstein, 2007).

В большинстве случаев существующие сейчас программы консультирования пациентов с РД в специализированных центрах национального уровня не предусматривают консультацию психолога с использованием набора стандартизированных психологических тестов. Впрочем, данный клинический материал демонстрирует преимущества такого дополнения к стандартному процессу консультирования.

Так, у двух из пяти пациентов уточненный диагноз предусматривал описание расстройства личности (пациент Дэн, пациентка Дебби), хотя первично признаки коморбидных расстройств личности или личностные черты (т.е. депрессивные личностные черты и неуточненное расстройство личности с депрессивным и избегающим поведением, соответственно) ранее не имели диагностического подтверждения. Это свидетельствует о том, что стандартизированное тестирование черт личности часто более чувствительно к выявлению скрытых симптомов расстройства личности, чем клиническое интервью (Bornstein, 2007).

Результаты тестирования могут в некоторой степени упрощать поиск возможных этиологических или перманентных факторов развития депрессии (например, результаты PAI у пациентки Шерил) указывают на соматические предпосылки физиологических факторов депрессии.

По мнению V. L. Voytenko etal., подобные маркеры-подсказки могут иметь важное практическое значение для создания персонализированных рекомендаций по лечению, например, показания относительно групповой терапии у пациентки Линды, склонной к настороженности и недоверию в межличностных взаимоотношениях, по результатам тестирования PAI.

Дополнительные преимущества психологического тестирования (как части комплексной повторной диагностики пациентов, состояние которых не улучшается в достаточной степени даже после многократного обоснованного лечения) преодолевают предел парадигмы РД и позволяют приблизиться к описанию альтернативной модели депрессии (difficult-to-treat depression, DTD), которая трудно поддается лечению, предложенной A. J. Rush etal. (2018).

Указанная модель дает представление о том, что для многих пациентов с БДР полная ремиссия клинических признаков заболевания, к сожалению, недостижима, поэтому предлагается переоценка взглядов с позиции хронического заболевания, а целью ставится максимально возможное функциональное восстановление состояния пациента (Rush etal., 2019 ;McAllister-Williams etal., 2020).

При таких условиях потребность в периодической переоценке состояния пациента может быть еще одной сферой особого значения при психологической диагностике.

Выводы

Подытоживая, V. L. Voytenko etal. отмечают, что РД является распространенным клиническим феноменом, который до сих пор остается недостаточно изученным. Выводы о представленной серии клинических случаев подтвердили результаты предварительных исследований клинических коррелятов резистентности к лечению БДР.

Часто РД может сопровождаться коморбидными тревожными расстройствами, расстройствами личности и БДР с хроническими подпороговыми состояниями (например, дистимией). Обычно пациенты с РД имеют биологическую склонность к депрессии, о чем свидетельствуют данные семейного анамнеза, а в детском возрасте – трудности в общении со сверстниками или жестокое обращение со стороны близких или посторонних лиц (любые формы физического, психологического, сексуального или экономического насилия над ребенком).

Авторы также отмечают, что РД часто является следствием сочетанного влияния генетических и средовых факторов, или взаимодействия феноменов как «природы», так и «воспитания».

Идентификация сложных признаков РД при повторном диагностировании («второе мнение») может быть более эффективной с использованием мультидисциплинарного подхода, в частности, дополнительного психологического тестирования одновременно с тщательным анализом клинических записей и данных экспертных клинических интервью, проведенных с участием врача-психиатра.

Следовательно, взаимодополняющий характер подготовки и профессионального направления психиатров и клинических психологов может помочь создать оптимальные условия для точного и достоверного биопсихосоциальной оценки диагноза лиц с РД, что потенциально дает основания для определения обоснованных рекомендаций по лечению этих пациентов.

Источник: Psychiatric comorbidities in treatment-resistant depression: Insights from a second-opinion consultation case series. Psychiatry Research Case Reports (2024, Jan 3; 3 (1): 100205 https://doi.org/10.1016/j.psycr.2024.100205