Жестокое обращение с детьми, привязанность и психопатология: опосредованные взаимоотношения
Изучение последствий жестокого обращения с детьми имеет важное значение для повышения качества клинических, правовых и законотворческих решений в отношении данной группы детей. Решения о признании ребенка подвергшимся жестокому обращению, изъятие ребенка из дома, разработка особых мероприятий для обеспечения специфических психологических потребностей данных детей, а также оценки эффективности этих мер – все это указывает на необходимость формирования продуманной и основательной базы доказательных данных по роли последствий жестокого обращения с детьми. «Без строгости в дизайне и методе исследования может получиться миф, который будет продвигаться в информационном пространстве в качестве руководства по социальным мерам воздействия» 1.
Возможны разнообразные варианты развития событий для детей, подвергшихся жестокому обращению, в том числе возможна и их здоровая адаптация 2. Но могут быть и разрушительные для личности биологические и психологические негативные последствия, которые проявляются не только в детском возрасте, но и могут так же вызвать каскад отрицательных последствий, влияющих на всю дальнейшую жизнь 3. Более того, в соответствии с принципами мультифинальности, у детей, подвергавшихся жестокому обращению, может развиться широкий спектр психопатологических отклонений 4. Понимание того, что существует множество путей для возникновения схожих отклонений (эквифинальность), а также наличие различных отклонений в результате одинаковых воздействий (мульфинальность), может потребовать внесения важных уточнений в существующую диагностическую классификацию психических расстройств 4.
Литературные данные указывают на то, что последствия жестокого обращения с детьми повышают риск возникновения в течение жизни многих психопатологических симптомов и расстройств, включая депрессию, тревожные расстройства, биполярное расстройство, шизофрению, посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциальное расстройство личности, симптомы интернализации и экстернализации, а также диссоциацию 5-7 (см. статью Morgan and GayerAnderson8 в этом номере журнала). Точно так же, жестокое обращение повышает риск развития осложнений в физическом здоровье, включая иммунные нарушения, ожирение, фибромиалгии, воспалительные процессы и диабет.
Было проведено обширное исследование, посвященное теме последствий насилия над детьми и вопросам недостаточности воспитания, которое руководствовалось организационной перспективой и вопросами развития 9. Эта перспектива отображает продвижение качественных преобразований как внутри, так и среди биологических и психологических систем, которые проходят дифференциацию и последующую иерархическую интеграцию.
Организационные теоретики представляют развитие в виде решения некоторого количества задач, связанных с возрастом и определенным этапом данного развития. Хотя их актуальность может ослабевать в связи с вновь возникающими проблемами, задачи остаются важными для адаптации. Иерархическая картина адаптации формируется так, что успешное решение задач развития на ранних стадиях увеличивает вероятность последующей успешной адаптации 9. Поскольку каждый новый этап выходит на первый план, возникают возможности для роста и консолидации. Задачи включают: развитие эмоционального регулирования, формирование привязанностей, развитие автономности личности, формирование правильных взаимоотношений со сверстниками и успешной школьной адаптации.
Установление надежных взаимоотношений привязанности между младенцем и взрослым, осуществляющим за ним уход (чаще с матерью), представляет собой основную задачу в течение первого года жизни. Способность к избирательной привязанности возникает в ходе получения раннего опыта аффективного регулирования при взаимодействии с опекающим лицом. Этот первичный опыт взаимоотношений родитель ребенок создает контекст для формирования новой детской био-поведенческой организации. В особенности первичная привязанность между родителем и ребенком закладывает основы физиологического регулирования у ребенка и био-поведенческих паттернов поведения. По мере своего развития, теория привязанности сформулировала, что надежные виды привязанности обеспечивают, и, в конечном счете, способствуют интеграции нейробиологических, когнитивных, аффективных и поведенческих возможностей, которые влияют на текущие и будущие взаимоотношения, а также принятие собственной личности 10.
Дети выстаивают «внутренние рабочие модели» привязанности на основании взаимодействия с опекающими лицами, собственных действия, а также обратной связи, которую они получают в результате этих взаимодействий. После того, как «внутренние рабочие модели» выстроены – они, как правило, действуют вне сознательного понимания и относительно устойчивы к изменениям. Дети формулируют свои представления о том, насколько они соответствуют или не соответствуют ожиданиям объектов своей привязанности (т.е. образ собственного «Я»), основываясь на их опыте взаимоотношений с их главными опекающими лицами (обычно с матерью). Те, кто подвергался избыточной и патологической заботе, дети, подвергшиеся жестокому обращению, формируют негативные ожидания в отношении доступности и надежности окружающих, и в той же степени формируется психологическое восприятие собственного «Я», как несостоятельного и недостойного 10.
Младенцы, подвергавшиеся жестокому обращению, особенно подвержены риску развития ненадежных/ дезорганизованных видов привязанности с их основными опекунами 11,12. Жестокость, возможно, является одним из самых пугающих видов поведения родителей, вызывающим у детей неразрешимый парадокс, в котором объект их привязанности одновременно является источником и их безопасности и их страха.
Под влиянием работ Джона Боулби, большое число исследователей и теоретиков признали формирование ранней привязанности в качестве решающего фактора для происходящих адаптационных процессов. Однако, привязанность, как и другие основные механизмы развития, продолжает дифференциацию в период своего формирования. Как только привязанность сформировалась, она продолжает на протяжении всей жизни трансформироваться и интегрироваться с дальнейшими этапами развития, такими как независимость и равноправные отношения 9. Таким образом, индивидуумы постоянно балансируют между наличием взаимоотношений с кем-либо и сохранением автономности, делая это по мере прохождения каждой фазы психического развития.
Репрезентативные модели, которые получены в качестве матрицы от опекающих лиц, у детей, подвергшихся жестокому обращению, влияют на их осмысление собственного «Я» и формирование реакций на возможных объектов взаимоотношений. Хотя репрезентативные модели, вероятнее всего, содержат информацию о каких-то отдельных отношениях, эти конкретные модели могут транслировать информацию для формирования более общих моделей взамоотношений 13. Поскольку репрезентативные внутренние модели первичных отношений с опекающими лицами в значительной степени небезопасны для детей, подвергающихся жестокому обращению, эти дети, с большой долей вероятности, будут переносить паттерны жестокого поведения на собственных детей. Тот факт, что не все дети, подвергшиеся жестокому обращению, поступают подобным образом, вселяет надежду о возможности прерывания данного сценария и говорит о возможной пользе теоретически обоснованных подходов к профилактике жестокого обращения, а также лечении тех, кто получил психологические травмы от своих родителей.
Ненадежная привязанность может повысить у субъектов вероятность неблагоприятной реакции на стресс, а, следовательно, сделать их более склонными к расстройствам, связанным со стрессом. В теории привязанности психопатология рассматривается в качестве составляющего компонента развития. В соответствии с этой точкой зрения, отклонения в раннем периоде формирования привязанности не расцениваются в качестве патологии или в качестве факторов, напрямую вызывающих патологию14. Тем не менее, они закладывают основу для развития нарушений в процессе дальнейшего формирования личности, результатом которых может стать возникновение психопатологии.
Обзор литературы по изучению взаимосвязей между жестоким обращение, формированием привязанности и психопатологией показывает, что большинство исследований оценивали их одновременно в ходе одномоментного исследования. Хотя некоторые из этих исследований действительно обнаружили взаимосвязь, непроспективтивный характер этих наблюдений не позволяет сделать окончательных интерпретаций полученных результатов.
Для того чтобы достоверно утверждать о наличии причинно-следственной связи, должны быть проведены дополнительные долгосрочные исследования, посвященные изучению взаимосвязей между жестоким обращение, формированием привязанности и психопатологией. Подобные многоволновые лонгитюдные исследования позволят установить характер причин данных взаимоотношений с применением опосредованного анализа.
Срединные переменные являются одним из промежуточных звеньев в процессе, связывающем переменную прогноза с результирующей переменной. Развитие ненадежных/дезорганизованных привязанностей может представлять собой основной механизм (т.е. медиатор) посредством которого дети, подвергшиеся жестокому обращению в детстве, имеют психопатологию во взрослой жизни. Долгосрочные исследования, состоящие не менее чем их трех волн получения данных, идеально подошли бы для установления этого опосредованного влияния. Таким образом может быть установлено временное соответствие между независимой переменной (жестокое обращение), медиатором (формирование привязанности) и результирующей переменной (психопатология). Без фактора времени выявленные связи между переменными являются гипотетическими, но не могут быть подтверждены эмпирически.
Многоуровневое исследование, проведенное в проспективном дизайне, позволит исследователям выяснить, как и почему обнаруживаются статистически значимые взаимосвязи между независимой переменной и медиатором, а также медиатором и результирующей переменной. Кроме того, включение в исследование наборов параметров ДНК поможет установить наличие генотипических переменных, которые также могут быть значимыми. И наконец, пролонгированные рандомизированные контролируемые исследования, направленные на повышение качества формирования привязанности у детей, подвергавшихся жестокому обращению, помогут пролить свет на установление связей между жестоким обращением, привязанностью и психопатологией.
Dante Cicchetti, Colleen Doyle
Институт Развития Детей, Университет Миннесоты, Минеаполис, Миннесота, США Авторы подтверждают поддержку от грантов, полученных от Национального Института Психического Здоровья (MH54643) и Spunk Fund, Inc..
Переводчик: Датуашвили М. Т. (Москва) Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань) (World Psychiatry 2016;15(2):89-90)
1. Aber JL, Cicchetti D. In: Fitzgerald H, Lester B, Yogman M (eds). Theoryand research in behavioral pediatrics, Vol.
2. New York: Plenum Press, 1984:147-205. 2. Cicchetti D, Rogosch FA. Dev Psychopathol 1996;8:597-600.
3. Cicchetti D. J Child Psychol Psychiatry 2013;54:402-22.
4. Masten AS, Cicchetti D. Dev Psychopathol 2010;22:491-5.
5. Cicchetti D, Toth SL. In: Lamb M (ed). Handbook of child psychology and developmental science, 7th ed., Vol. 3. New York: Wiley, 2015:513-63.
6. Cicchetti D, Handley ED, Rogosch FA. Dev Psychopathol 2015;27:553-66.
7. Vachon DD, Krueger RF, Rogosch FA et al. JAMA Psychiatry 2015;72:1135-42.
8. Morgan C, Gayer-Anderson C. World Psychiatry 2016;15:93-102.
9. Sroufe LA, Rutter M. Child Dev 1984;55:17-29.
10. Bowlby J. Attachment and loss, Vol. 1. New York: Basic Books, 1969/1982.
11. Cicchetti D, Rogosch FA, Toth SL. Dev Psychopathol 2006;18:623-49.
12. Cyr C, Euser EM, Bakermans-Kranenburg MJ et al. Dev Psychopathol 2010;22:87-108.
13. Crittenden PM. Inf Ment Health J 1990;11:259-77. 14. Sroufe LA, Carlson EA, Levy AK et al. Dev Psychopathol 1999;11:1-13.