Перфекционизм и психические расстройства

В настоящее время многие ученые убеждены в том, что компульсивное стремление к совершенству сопряжено с высоким риском психических расстройств и снижает продуктивность деятельности. Популяционные исследования и немногочисленные исследования перфекционизма в клинических выборках показывают его тесную связь с расстройствами аффективного спектра (депрессиями, тревожными расстройствами, нарушениями пищевого поведения).

Перфекционизм – сложный феномен, связанный как с нормальным адаптивным функционированием, так и с дезадаптацией (Hamachek, 1978). При «нормальном» перфекционизме индивиды получают удовольствие от усилий. Они стараются преуспеть в деле, но при этом достаточно свободны не быть скрупулезными, если ситуация это позволяет. Успех приносит чувство удовлетворения от хорошо сделанной работы и повышает самооценку. Реалистичные и разумные цели позволяют радоваться собственной силе, эмоционально вовлекаться в деятельность, повышать ее качество и в конце концов добиваться отличного результата. Таким образом, определенные параметры перфекционизма связаны с конструктивным стремлением к достижениям и другими адаптивными качествами.

Однако в ряде случаев перфекционизм принимает невротическую форму, которая взаимосвязана с широким кругом психических расстройств, с повышенной тревогой, психосоматическими расстройствами, мигренью, сексуальными дисфункциями.

«Невротический» перфекционизм определяется интенсивной потребностью в избегании неуспеха. Индивид неспособен извлекать удовлетворение из деятельности, которая объективно выполнена хорошо или даже превосходно. Известный американский психоаналитик Блатт так описывает жизненную драму перфекциониста-невротика: «Глубоко коренящееся чувство неполноценности и уязвимости ввергает человека в бесконечный цикл саморазрушения, в котором любая задача или начинание становится очередным угрожающим вызовом. Никакое усилие никогда не бывает достаточным, поскольку индивид постоянно ищет одобрения и принятия и отчаянно старается избежать ошибок и неудачи. Таким образом, любые затрагивающие самооценку обстоятельства порождают интенсивный негативный аффект и дистресс». Индивиды с невротическим перфекционизмом испытывают значительные негативные аффекты перед, во время и после деятельности. Они оценивают качество собственной деятельности значимо ниже, в сравнении с другими испытуемыми. Масштабные исследования показывают, что индивиды с высоким уровнем перфекционизма уязвимы для переживаний неуспеха, на который они реагируют симптомами депрессии. Страх неудачи, сопутствующий дисфункциональному перфекционизму, может активировать компенсаторные стратегии поведения, нацеленные на чрезмерно высокие стандарты, например тщательную перепроверку собственных действий, постоянный поиск одобрений или разубеждений со стороны других людей, постоянную критику других людей, чрезмерно длительные размышления перед принятием решений. Альтернативой перечисленному может стать стратегия стойкого избегания ситуаций, где индивид ожидает от себя соответствия завышенным стандартам, – «паралич деятельности». Одной из наиболее распространенных форм избегающего поведения служит т. н. прокрастинация (procrastination) – откладывание начала деятельности в силу желания выполнить его совершенно, что делает это начало тяжелым и неприятным. Другой формой избегающей стратегии может стать прерывание деятельности, незавершение задания из-за опасений, что оно не будет удовлетворять перфекционистским требованиям.

Источники перфекционизма

Хамачек (1978) писал, что невротический перфекционизм происходит из детского опыта взаимодействия с неодобряющими или непостоянно проявляющими одобрение родителями, чья любовь всегда условна и зависит от результатов деятельности ребенка. В первом случае ребенок стремится «стать совершенным не только для того, чтобы избежать неодобрения других, но для того, чтобы, наконец, принять самого себя через сверхчеловеческие усилия и грандиозные достижения». Во втором случае «человек приходит к пониманию – только хорошее выполнение деятельности делает его ценным». Родители перфекциониста чрезмерно критичны, требовательны и, в целом, оказывают существенно меньше поддержки. Обобщая идеи Хамачека, Бернса и Холлендера, Блатт пишет: «Этим детям не удается выработать концепцию «в меру хорошего результата». Результат выполнения деятельности переоценивается в ущерб любви и близости. Ребенок вынужден оставаться «безошибочным», чтобы удовлетворить родительские ожидания и избежать критики. Маленький перфекционист продолжает сражаться в надежде завоевать родительское одобрение: «Если я еще постараюсь, если я стану совершенным, мои родители будут меня любить».

Описано четыре типа раннего опыта, которые вносят вклад в формирование перфекционистского мышления:

1. Чрезмерно критичные и требовательные родители.
2. Родительские ожидания и стандарты чрезмерно высоки; критика при этом не прямая, а косвенная.
3. Родительское одобрение отсутствует или непоследовательно и условно.
4. Родители-перфекционисты служат моделями для научения перфекционистским установкам и формам поведения.

По мнению Блатта фантазии о совершенстве служат нарциссической защитой для совладания с суровыми, наказывающими, осуждающими и деструктивными родителями. Они «позволяют выдвинуть предположение о том, что родительский уровень перфекционизма и их потребность в совершенстве собственном и совершенстве своих потомков могут служить главным механизмом межпоколенной передачи депрессии от родителя к ребенку». Однако остается неясным – эти родители в самом деле устанавливают столь высокие стандарты для своих детей, или дети склонны воспринимать своих родителей как устанавливающих очень высокие стандарты и очень критичных. Родительский критицизм и родительские ожидания очень мало изучены в группах пациентов.

Некоторые авторы полагают, что перфекционизм изначально может возникать как адаптивная установка, однако в ходе жизни он становится деструктивным для множества людей. Во-первых, со временем поведение даже при т. н. позитивном перфекционизме может приводить к неблагоприятным последствиям – хроническому переутомлению, трудностям концентрации внимания. Изменение жизненных обстоятельств может затруднить достижение ранее досягаемых стандартов. Наконец, индивид может полагать, что его поведение имеет лишь положительные для него самого последствия, и при этом не осознавать негативных последствий собственного перфекционизма для других людей.

Перфекционизм и депрессия

Феноменологические описания перфекционизма, данные классиками, содержали указание на его связь с негативным аффектом (депрессией, тревогой, виной, разочарованием, стыдом), нарушением адаптации, затруднениями в общении и пассивностью (прокрастинацией).

В 1980-е гг. Блатт, разрабатывая типологию депрессивных характеров, описал т.н. интроективную депрессию, для которой характерен т.н. самокритицизм – постоянная критика в собственный адрес, сосредоточенность на проблемах достижения и перманентное чувство вины. Эта депрессия отлична от «анаклитической», при которой переживания центрированы на теме межличностной зависимости и привязанности. Многие исследователи подчеркивают сходство самокритицизма с перфекционизмом.

Весомое подтверждение идеи о взаимосвязи перфекционизма и депрессии было получено в практике когнитивной психотерапии. Тщательный анализ автоматических мыслей депрессивных пациентов и стоящих за ними убеждений показал – требования, предъявляемые к себе этими людьми, крайне высоки и ригидны. Бек составил список типичных перфекционистских «долженствований» депрессивных – «Я всегда должен быть в хорошей форме», «Если я не на пике удачи, значит, я полный неудачник», «Ошибка означает провал» и т. д. – и обратил внимание на их императивный характер, абсолютизм и жесткость используемых речевых конструкций с частым употреблением «должен», «всегда-никогда». В дальнейшем A. Бек описал два личностных типа, предрасполагающих к депрессии (1987). «Социотропный» тип фиксирован на проблемах привязанности, зависимости и близости. «Автономный» тип сосредоточен на проблемах независимого функционирования, достижений, удач и неудач. Для «автономного» типа характерен выраженный перфекционизм в сфере достижений и статуса.

Безнадежность и контроль

Когнитивные теории предполагают, что депрессия связана с безнадежностью относительно возможности контролировать наступление желательных и нежелательных событий. Индивид, страшащийся допустить ошибку и получить неодобрение от других за невозможность быть «совершенным», склонен испытывать безнадежность. Социально-предписываемый перфекционизм оказался тесно связанным с переживаниями безнадежности у подростков, предпринимавших суицидальную попытку.

Низкая самооценка

Высказывался тезис о том, что маршрут от перфекционизма к депрессии может быть опосредован самооценкой. Высказывался также тезис о том, что чрезмерное стремление к совершенству – это распространенная реакция при неблагоприятном взгляде личности на собственную ценность. Таким образом, низкая самооценка – неизбежное последствие перфекционизма, поскольку даже пустяковая негативная обратная связь может субъективно переживаться как неудача. Эмпирические исследования обнаруживают умеренную взаимосвязь между низкой самооценкой и социально предписываемым перфекционизмом у студентов. Регрессионный анализ подтверждает гипотезу о том, что самооценка опосредует взаимосвязи между перфекционизмом и депрессией в неклинической выборке.

Суицидальные мышление и поведение

В литературе довольно часто встречаются указания на связь между перфекционизмом и суицидальными поступками как у подростков, так и у взрослых. Так, Холендер полагал, что самоубийство – один из потенциальных способов разрешать душевные конфликты для людей с высоким перфекционизмом. Делисл считал, что многие интеллектуально одаренные молодые люди склонны к суицидальному поведению в силу перфекционистского стиля мышления. Баумайстер пришел к выводу о том, что суицидальный процесс может быть спровоцирован высокими стандартами личности или высокими ожиданиями, идущими от микросоциального окружения. Эллис и Ратлиф сравнивали убеждения пациентов, предпринявших суицидальную попытку и не совершавших ее. Суициденты отличались значимо более высокими ожиданиями от себя. Вудс и Мюллер показали, что предпринявшие суицидальную попытку люди испытывают очень интенсивную потребность быть совершенными и получать одобрение от других. Раньери с соавторами установили, что Я-адресованный перфекционизм и чувствительность к критике существенно повышают суицидальный риск. Наконец, анализ историй жизни женщин, совершивших самоубийство, показал, что их родители предъявляли к ним крайне высокие требования.

Исследования взаимосвязи различных параметров перфекционизма и суицидального поведения носят противоречивый характер. Хьюитт, Флитт и Донован исследовали связь разных видов перфекционизма и готовности к суициду. Их испытуемые – больные с разными психическими расстройствами (депрессией, нарушениями адаптации, шизофренией, алкоголизмом, личностными расстройствами) – заполняли MPS-H, Шкалу суицидального риска и Шкалу депрессии Beck. Все параметры перфекционизма значимо коррелировали с показателем «безнадежность» шкалы Beck. Поразительно, но высокая готовность к самоубийству коррелировала лишь с одним параметром – «социально предписываемым перфекционизмом». Эти данные еще раз иллюстрируют разрушительные последствия чрезмерно высоких ожиданий от больного со стороны близких людей. Авторы делают ряд ценных для практической работы выводов:

1) при оценке суицидального риска следует обязательно выяснить – как пациент воспринимает требования, предъявляемые к нему социальным окружением;

2) особое прогностическое значение имеют ожидания семьи от пациента.

Эффективность лечения депрессий

Эмоциональный дискомфорт, межличностные трения и суицидальный риск – это далеко не полный перечень деструктивных последствий перфекционизма. Как оказывается, перфекционистские установки серьезно препятствуют получению помощи. В программе Национального Института психического здоровья США (NIMH) «Depression Collaborative Research Program» сравнивалась эффективность трех форм лечения депрессий – интерперсональной психотерапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, традиционного клинического ведения с медикаментозным лечением имипрамином. Результаты исследования не выявили преимуществ какого-либо из применявшихся лечебных подходов перед остальными. При этом существенно, что «перфекционизм оказался значимым предиктором отрицательного результата для всех форм лечения, оцениваемого как по клиническим показателям, так и по самоотчетам». Таким образом, авторы этой программы оценили перфекционизм как «основной деструктивный фактор в краткосрочном лечении депрессий – медикаментозном и психотерапевтическом». По данным программы NIMH, другие личностные качества пациентов (например, зависимость от одобрения) не оказывали столь негативного влияния на эффект лечения.

Расстройства пищевого поведения

Переменная «перфекционизм» служит важной составляющей когнитивных теорий, объясняющих возникновение и хронификацию нервной анорексии и булимии. Было выдвинуто предположение о том, что перфекционизм (в форме стремления обладать идеальной фигурой) и дихотомическое мышление (поляризованное суждение о собственном теле – «безобразно толстый – идеально стройный») могут порождать озабоченность формой тела и весом, заставлять девушек придерживаться слишком жестких диетических ограничений и запускать пищевые срывы. Существует гипотеза о том, что следование диете служит формой т. н. позитивного перфекционизма – позволяет пациенткам переживать эмоцию успеха, ощущение собственной силы и морального превосходства над другими в жизненных обстоятельствах, которые воспринимаются ими как недоступные контролю и, в целом, неудачные.

Популяционные исследования

В выборке студентов симптомы нервной анорексии оказались взаимосвязаны с рядом параметров перфекционизма – «озабоченностью ошибками» и «сомнениями в собственных действиях», а также с ориентированным на «Я» и социально предписываемым перфекционизмом.

Экспериментальные данные указывают также на то, что проблемы пищевого поведения связаны с наличием особой чувствительности к неадекватно высоким ожиданиям других людей. В исследовании Плинера и Хадока участвовали 100 студентов, чрезмерно озабоченных собственным весом: они могли действовать в соответствии с целью, предлагаемой экспериментатором (либо крайне трудной, либо очень простой), или самостоятельно выбирать цель. Испытуемым, которые предпочли цели, навязанные экспериментатором, сообщался заведомо ложный результат – успех или неуспех. Установлено, что лица, очень озабоченные собственным весом, упорно добивались предложенной извне нереалистично высокой цели, при этом проявляя очень высокую чувствительность к обратной связи. Это исследование показало, что озабоченные весом студенты гораздо в большей степени конформны по отношению к нереалистично высоким ожиданиям других людей, чем их свободные от переживаний по поводу веса сверстники. Более масштабное популяционное исследование в выборке из 203 студентов повторно констатировало взаимосвязь между перфекционизмом, симптомами нарушений пищевого поведения и тревогой.

Клинические выборки

У пациенток с нервной анорексией отмечаются более высокие показатели по различным параметрам перфекционизма, чем в норме, за исключением параметров «родительские ожидания» и ориентированного на других перфекционизма. Повышенные показатели ориентированного на «Я» перфекционизма были зарегистрированы как в выборках пациенток с пониженным весом, так и среди восстанавливающих вес пациенток, что позволяет утверждать, что перфекционизм не является следствием низкого веса. В полном соответствии с этими данными установлено, что высокие показатели перфекционизма сохраняются у пациенток и во время длительной ремиссии.

Наиболее яркие проявления перфекционизма следует ожидать у пациентов с социальной фобией или обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР).

Социальная фобия

Американские авторы разработали когнитивную модель социальной фобии, которая предполагает, что в результате взаимодействия генетической уязвимости и специфического раннего опыта формируется особая сензитивность к социальным ситуациям, заставляющая рассматривать социальные контакты как несущие угрозу. Результатами ожиданий такого рода служат социальная тревога и избегающее поведение. Многие люди с социальными страхами придерживаются такого базисного убеждения – «Социальные ситуации опасны (например, возможным унижением)». Одновременно они убеждены в том, что социальную опасность можно преодолеть только средствами совершенного социального поведения: «Я могу избежать унижения в контактах, только если я соответствую самым высоким образцам социального самопредставления».

Неклинические выборки испытуемых

Социальная тревога, наряду с другими страхами, значимо коррелирует с социально предписываемым перфекционизмом, а также с озабоченностью ошибками и сомнениями в действиях. В выборке студентов-выпускников высокий социально предписываемый перфекционизм был взаимосвязан с разнообразными психосоциальными проблемами адаптации, включая одиночество, застенчивость, страх негативной оценки, а также с более низкими уровнями социальной самооценки. Личности с социально предписываемым перфекционизмом обладали менее развитыми социальными навыками (по данным их самоотчетов). Эти данные позволили выдвинуть предположение о том, что личности с социально предписываемым перфекционизмом более предрасположены к страданиям от психосоциальных проблем и воспринимаемым дефицитам социальных навыков. В соответствии с этим предположением установлена значимая корреляция между социально предписываемым перфекционизмом и повышенной частотой негативных социальных взаимодействий у женщин.

Клинические выборки

Исследования показывают, что пациенты с социальной фобией характеризуются более высокими показателями «озабоченности ошибками», «сомнениями в собственных действиях», более высоким «родительским критицизмом». Авторы интерпретируют свои данные как позволяющие предположить, что пациенты с социальной фобией боятся совершить ошибки в социальных ситуациях и сомневаются в своих способностях справляться с этими ситуациями. Они также переоценивают важность ошибок и обвиняют себя в случае плохого исхода. В выборке пациентов с социальной фобией более высокие уровни перфекционизма были связаны с более высокой социальной тревогой, личностной тревогой и общей тяжестью психопатологических расстройств. Эти соотношения не могут быть приписаны воздействиям, оказываемым депрессией. В исследовании Антони и его коллег пациенты с социальной фобией характеризовались более высоким социально предписываемым перфекционизмом в сравнении с нормой, пациентами с ОКР и пациентами со специфическими фобиями. Однако по данному параметру не установлено различий между пациентами с социальной фобией и с паническим расстройством. Тем не менее, в недавнем исследовании у пациентов с социальной фобией установлены более высокие показатели озабоченности ошибками и сомнений в действиях по сравнению с пациентами, страдающими паническим расстройством.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Существует известное совпадение диагностических признаков ОКР и феноменологии перфекционизма. Шафран и Мансел приводят мнение Рабочей группы по изучению познавательной деятельности при ОКР (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group) о том, что перфекционизм служит фактором риска по этому расстройству. Многие пациенты с ОКР сообщают о том, что испытывают тягу к безошибочному, конкретному, точному. Потребность в определенности и совершенстве, правильное выполнение компульсивных действий в ответ на навязчивые мысли, а также потребность в симметрии и точности являются симптомами данного расстройства. Отсутствие желаемой определенности повышает вероятность того, что пациент будет сомневаться в правильности собственных действий. Сомнения в собственных действиях составляют существенную часть самого конструкта «перфекционизм» в понимании Фроста и служат важнейшим феноменологическим компонентом ОКР. Высказывается мысль о том, что сомнения в собственных действиях являются симптомом ОКР, который скорее отражает страх пациентов перед чрезмерной ответственностью за негативные последствиях, нежели перфекционизм. Возможно, разумнее рассматривать сомнения в собственных действиях как симптом ОКР, нежели аспект перфекционизма.

Студенческая выборка

Общий показатель перфекционизма на высоком уровне значимости коррелирует с субклиническими симптомами ОКР. Однако наиболее сильная связь выявлена между симптомами ОКР и такими подшкалами MPS, как «сомнения в действиях» и «озабоченность ошибками». Как указывалось выше, эти аспекты перфекционизма сами по себе являются частью ОКР, что затрудняет понимание взаимосвязей между ОКР и изучаемой личностной чертой. В исследовании Фроста (1994) была также установлена связь между личными стандартами и симптомами ОКР. В недавнем исследовании было установлено, что перфекционизм служит предиктором симптомов ОКР независимо от таких параметров, как «ответственность» и «воспринимаемая опасность».

Клинические выборки

Два исследования оценивали перфекционизм у пациентов, страдающих ОКР. В одном из этих исследований только параметр «сомнения в действиях» существенно различал пациентов с ОКР от больных паническим расстройством . В обоих исследованиях пациенты с ОКР отличались от нормы по параметрам «озабоченность ошибками» и «сомнения в действиях». В первой работе пациенты с ОКР набирали по подшкале социально предписываемого перфекционизма балл, превышающий аналогичный в неклинических выборках. Средний показатель социально предписываемого перфекционизма у пациентов с ОКР был значимо ниже аналогичного показателя в группе больных социальной фобией и паническим расстройством. Таким образом, данные, подтверждающие гипотезу о том, что социально предписываемый перфекционизм у пациентов с ОКР выше, чем при других психических расстройствах, не были получены.

Экспериментальные исследования

Недавно было проведено исследование, в котором анализировалась взаимосвязь между параметрами «перфекционизм» и «ответственность» при ОКР. Основанием стали когнитивные теории, утверждающие, что субъективно воспринимаемая ответственность за ущерб составляет сердцевину расстройства. В этих исследованиях осуществлялось экспериментальное манипулирование ответственностью; при этом перфекционизм измерялся с помощью опросника, разработанного одним из членов исследовательской группы. Данные показывают: испытуемые с высоким перфекционизмом характеризовались большей подверженностью межличностным влияниям и более высоким чувством ответственности за негативные последствия при выполнении задания в условиях повышенной ответственности, по сравнению с испытуемыми с умеренным перфекционизмом. Работа продемонстрировала тесную взаимосвязь между перфекционизмом и ответственностью, конструктом, непосредственно связанным с хронификацией ОКР.

Сравнения различных видов тревожных расстройств

Было проведено сравнение различных тревожных расстройств по параметрам перфекционизма, измеряемым обоими инструментами. Пациенты с социальной фобией имели самые высокие показатели по параметрам «озабоченность ошибками», «сомнения в действиях» и «родительский критицизм». Пациенты с ОКР характеризовались, по сравнению с паникерами и здоровыми, более высокими показателями по параметру «сомнения в действиях». Удивительным в данном исследовании оказались данные о том, что не существует различий между группами больных по параметрам Я-адресованного и адресованного другим перфекционизма. При этом пациенты с ОКР, больные социальной фобией и пациенты с паническим расстройством характеризовались более высокими показателями социально предписываемого перфекционизма по сравнению со здоровым контролем.

В настоящее время результаты эмпирических исследований показывают, что существует взаимосвязь между отдельными параметрами перфекционизма и различными психическими расстройствами. Перфекционизм является одним из важнейших личностных факторов расстройств аффективного спектра. Клинические и популяционные исследования фиксируют связь социально предписываемого перфекционизма с депрессией и социальной тревожностью. Взаимодействуя с соответствующими стрессогенными событиями, этот аспект перфекционизма является фактором риска возникновения депрессии и суицидальных намерений.

«Высокие личностные стандарты» и «Я-адресованный перфекционизм» – это параметры, которые точнее всего соответствуют оригинальному конструкту перфекционизма. Именно эти показатели существенно повышены при депрессии и нарушениях пищевого поведения. Эти данные соответствуют клиническим наблюдениям относительно ригидной и абсолютистской системы убеждений пациентов указанных групп.

В книге по самопомощи Антони и Свинсона, целиком посвященной перфекционизму, описываются стандартные методы когнитивной терапии в приложении к этой личностной черте. Эта книга содержит рекомендации по оценке перфекционизма, включающей определение проблемных областей с помощью «дневника» перфекционизма, по выявлению триггеров, запускающих перфекционистские реакции, по оценке тяжести имеющихся проблем, оценке полезных и бесполезных стандартов, выработке гибких убеждений взамен ригидных перфекционистских воззрений и оценке «вредоносности» перфекционизма. В фокус терапии попадают: разработка плана изменений, подсчет соотношения «затрат и выигрышей» при ослаблении перфекционистских стандартов, выявление приоритетных целей, выбор разнообразных поведенческих стратегий. Предлагаются две основные стратегии изменений.

• Первая стратегия предполагает изменение перфекционистских автоматических мыслей с помощью записей и дневников, с оценкой «за» и «против» этих мыслей, информирование относительно пагубности завышенных стандартов, включение в перспективу точек зрения других людей, отыскание компромиссов с самим собой и с другими людьми, проведение бихевиоральных экспериментов, оценивающих точность перфекционистских мыслей, изменение привычных социальных сравнений, тренинг умения видеть большую картину, а не маленькие детали, выработку стратегий совладания, тренинг умения выносить неопределенность. Эти стратегии основаны на принципах когнитивной терапии тревожных и аффективных расстройств.
• Вторая стратегия предполагает изменение перфекционистского поведения с помощью процедуры градуированного погружения (например, тренинг умения терпеть беспорядок дома, надевания носков наизнанку и т. д.), предупреждения реакции (например, воздерживаться от повторных перепроверок работы), тренинг коммуникации, отыскание приоритетов и преодоление «паралича» Эти стратегии также почерпнуты из традиционной КБТ тревожных и аффективных расстройств. Действенность терапевтических стратегий Антони и Свинсона не была подвергнута оценке в контролируемом исследовании, но получила высокую оценку в профессиональном сообществе когнитивных терапевтов.

Источник: Гаранян Н.Г. Перфекционизм и психические расстройства (обзор зарубежных эмпирических исследований). Трудный пациент, 2006 г. (текст в сокращении)