Таблетка, которую я принимаю всю жизнь, запрещена в половине мира
Однажды мне сказали, что я хорошо умею «дышать на глубине» — зарываться вглубь информационных потоков, находить там жемчужины и чувствовать себя в этом естественно.
Это эссе — один из таких погружений. Четыре акта, один бытовой вопрос и несколько часов чтения, после которых смотришь на свою аптечку немного иначе.
Акт I. Я принимал не то обезболивающее
Всё началось с эссе с провокационным заголовком «Ты, скорее всего, принимаешь не те обезболивающие». Это безумно интересный текст про разницу двух самых распространённых обезболивающих в мире — ибупрофена и парацетамола. Его стоит прочитать сам по себе, но вот long story short.
Автор начинает с почти театрального самоуничижения: это анонимный блогер, он не врач, доверять ему не стоит. Разумеется, потом он разбирает всё по полочкам лучше большинства научных журналистов и профильных организаций.
Суть в следующем. Парацетамол — штука страшноватая. В США он ежегодно приводит к 56 000 обращений в скорую и около 500 смертям от передозировки. Восемь граммов — и печень отказывает. С ибупрофеном, напротив, передозировка почти невозможна: исследователи в 2006 году перелопатили всю мировую медицинскую литературу и нашли лишь 10 задокументированных случаев за всю историю. В одном из них женщина приняла эквивалент более 500 таблеток.
Логика складывается сама: если восемь граммов парацетамола убивают, то и один грамм наверняка не подарок. Ибупрофен — безопаснее.
Это рассуждение выглядит убедительно. И оно неверно.
Парацетамол опасен ровно при одном сценарии: когда его принимают слишком много за раз, и печень не успевает нейтрализовать токсичный промежуточный яд, который образуется при переработке парацетамола в печени. При правильной дозировке яд полностью нейтрализуется природным антиоксидантом, и его уровень остаётся нулевым. Никакого накопленного вреда и повреждений.
Ибупрофен, в отличие от него, блокирует специальный фермент, который запускает в организме воспаление и боль. Но блокирует его не только в больном месте, но и по всему телу. В желудке — убирает защитную слизь, которая отделяет стенки от кислоты, что ведёт к язвам и кровотечениям. В почках — блокирует молекулы, которые при обезвоживании поддерживают кровоток через орган, то есть в неподходящий момент ибупрофен тихо режет почкам кислород. В сосудах — смещает баланс свёртываемости в сторону тромбообразования, слегка повышая риск инфаркта при регулярном приёме. Всё это — в стандартной дозе (подробная доказательная база этих рисков — в эталонном документе FDA на 21 000 слов, автор эссе, на которое я ссылаюсь, изучил его полностью, я — только частично).
Первый сигнал — «ибупрофен трудно передозировать» — был правдой. Вывод из него — «ибупрофен безопаснее» — нет. Это как решить, что пьяный водитель безопаснее трезвого, потому что едет медленнее. Один риск виден. Другой — нет. Невидимый не значит несуществующий.
Акт II. А что принимаю я сам?
Дочитав это, я сделал то, что делает любой разумный человек после хорошей статьи про обезболивающие: посмотрел, что принимаю сам.
Нурофен Форте — понятно, это просто 400 мг ибупрофена, двойная доза стандартной таблетки. Всё, что написано выше, про него и про меня. Окей.
Я принимаю его всю сознательную жизнь. Буквально с подросткового возраста. Когда болит голова. Когда болит что-то ещё. Эти зелёные таблетки просто работают, привычны и лежат в аптечке как данность — примерно как зубная паста или чай. Мне никогда не приходило в голову спросить, что именно в них.
Оказывается — 500 мг метамизола натрия плюс 20 мг темпидона, лёгкого транквилизатора, который снимает тревогу, сопровождающую боль. Метамизол формально является обезболивающим той же группы, что и ибупрофен (большое описание со всеми фактами, которые будут разложены ниже), но нетипичным: воспаление почти не трогает, а боль снимает хорошо. По профилю безопасности он сильно отличается от ибупрофена: желудок практически не раздражает, с почками мягче.
Казалось бы, хорошие новости. Но тут я наткнулся на кое-что, что заставило меня провести за чтением ещё несколько часов.
Метамизол запрещён в США с 1977 года. Швеция запретила его ещё в 1972-м, следом — Норвегия, Дания, Япония, Австралия, Саудовская Аравия, Нидерланды, Германия (хорошая русскоязычная статья про метанизол и хронологию его запретов). В 2013 году к ним присоединилась Индия. Официальная причина: смертельные побочные эффекты.
Я всю жизнь принимаю таблетку, которая в половине мира считается слишком опасной для продажи.
Понятно, что следующие два часа я провёл за чтением.
Акт III. История одной ошибки, которая пережила саму себя
В 1964 году американский гематолог Хагли опубликовал исследование. Он изучал амидопирин — препарат из того же химического семейства, что и метамизол — и нашёл пугающую цифру: агранулоцитоз (резкое падение иммунных клеток, при котором любая бактерия может убить) встречался у одного пациента из 127. В медицинском мире это катастрофическая частота.
Дальше произошла ошибка аналогии. Кто-то решил: метамизол похож на амидопирин молекулярно — значит, данные можно перенести. В 1972 году Швеция запретила метамизол. В 1977-м — США. Следом потянулись другие. Запрет расползся по миру на основании данных о другом веществе.
Это как запретить бананы, потому что лимоны кислые, а они оба жёлтые.
Когда учёные взялись измерить риски уже самого метамизола — картина оказалась совершенно другой. Крупный мета-анализ 2015 года охватил почти 4 000 пациентов в 79 исследованиях: ни одного случая агранулоцитоза при краткосрочном применении. Международное многоцентровое исследование в восьми странах установило реальную частоту: 1,1 случая на миллион назначений в неделю. Не один на 127. Разница — в десять тысяч раз.
Любопытная деталь в скобках: метамизол, несмотря на формальный запрет, продолжает широко применяться даже в США — в хирургической практике. В немецкоязычных странах он и вовсе остаётся самым популярным анальгетиком в хирургии (про это пишут в этой статье). Запрет живёт на бумаге, практика — своей жизнью.
А сравнение смертности от всех серьёзных побочных эффектов на миллион человек выглядит так (из статьи про метамизол):
Диклофенак, который спокойно продаётся в любой аптеке без особых предупреждений, убивает в 24 раза чаще метамизола. Но никто не называет его «слишком опасным».
Данные по риску язв и желудочных кровотечений из базы ВОЗ рисуют ту же картину:
- Метамизол — риск язвы 0,9, риск кровотечения 1,5 (то есть практически нет)
- Ибупрофен — 8,3 и 8,2
- Напроксен — 10,7 и 7,9
- Диклофенак — 14,3 и 9,1
Запрет оказался ошибкой. И эта ошибка живёт уже 50 лет.
Акт IV. Невежество, гордыня и немного теорий заговора
Здесь удобно было бы найти злодея.
Он, разумеется, находится. В интернете хватает версий о том, что метамизол дешёвый, давно вне патентной защиты, и его запрет выгоден фарм компаниям, продающим более дорогие аналоги. Логика красивая. Конспирология редко бывает некрасивой.
Проблема в том, что она объясняет меньше, чем скучная версия. Запреты вводились независимо, в разных странах, разными регуляторами с разными фармацевтическими лоббистами — и в разное время. При этом метамизол никуда не исчез: он по-прежнему производится и продаётся в России, Бразилии, Израиле, Мексике и ещё десятках стран теми же крупными компаниями. Не очень похоже на согласованный заговор.
Реальность устроена скучнее и тревожнее одновременно. Первая фаза — невежество, причём добросовестное. Регуляторы 1970-х действовали по лучшим данным, которые имели. Молекулярная аналогия между амидопирином и метамизолом казалась разумной по меркам тогдашней фармакологии. Это не злой умысел. Это нормальная человеческая ошибка в условиях неполной информации.
Вторая фаза — гордыня. Когда данные начали появляться в 1990-х, 2000-х, 2015-м — пересматривать запрет никто не торопился. Потому что «отменить запрет на опасный препарат» означает публично сказать: «Мы ошибались полвека». Это требует институциональной смелости, которая у бюрократий встречается не чаще, чем у людей.
Психологи называют это ловушкой невозвратных издержек. Примечательно, что при сравнении стран, где метамизол разрешён и запрещён, значимых различий в смертности от агранулоцитоза не наблюдается. То есть запрет, по всей видимости, вообще не спасает жизни.
Я принимаю темпалгин всю сознательную жизнь. Теперь я знаю, что в нём метамизол, и что его запретили из-за аналогии с другой молекулой — аналогии, которая оказалась ложной. Это не значит, что метамизол абсолютно безопасен: никакое вещество таким не бывает. Но это значит, что я всё это время принимал то, что половина мира считает опасным, — и, судя по данным, проблема была не в метамизоле.
Главное, что я вынес из этой кроличьей норы: первый сигнал почти никогда не является правдой в полной мере. «Это запрещено» не значит «это опасно». «Это продаётся везде» не значит «это безопасно». «Это трудно передозировать» не значит «это не вредит».
Организм сложный. Наука сложная. Бюрократия инертная. А интерес — лучший инструмент, чтобы во всём этом не потеряться.