📌Социофобия с позиции когнитивно-поведенческой терапии
Научно-образовательный телеграм-канал ПостПсихология
Социальная тревога может быть представлена в более тяжёлой форме социальной фобии или более мягкой «застенчивости». Некоторые социальные страхи достаточно специфичны, возникают только при знакомстве с новым человеком или привлекательным человеком, например, или только при выполнении конкретных заданий, таких, как писать или есть в общественных местах. Иногда тревога является более распространённой.
Что мы можем называть социальной тревожностью?
Страх, возникающий при возможном столкновении с ситуацией (реальной или воображаемой), в которой человек может столкнуться с оценкой окружающих (Schenkler, Leary, 1982).
Человек с социальной тревожностью хочет произвести впечатление на других, но боится, что не дотягивает до «нужного» стандарта (Leary & Kowalski, 1995).
Когнитивные модели социальной фобии были разработаны в первую очередь Clark и Wells (1995), и их, как предложили Butler и Hackmann (2004), можно легко применить к «застенчивости».
Модели социальной фобии включают следующее:
Восприятие социальной небезопасности: Типичными предположениями и прогнозами социально тревожного человека являются «Если я буду говорить с ними, они сочтут меня скучным и отвергнут меня» или «Если я не сделаю это правильно, то я буду унижен». По сути, эти опасения центрированы на страхе отрицательной оценки от других людей и страхе не справиться.
Внимание, сфокусированное на себе: Цикл социальной тревоги приводится в движение интенсивным самоосознанием, которое может проявляться в виде самореферентного (относящегося-к-самому себе) воображения (Hackmann,1998).
Повышенное само-осознание отвлекает и, таким образом, «выбивает из колеи», так, что не представляется возможным правильно проанализировать ситуацию и вовлекаться в продуктивное решение проблем. Например, кто-то, кто озабочен своей способностью выполнять действия перед друзьями, не может быть в состоянии иметь дело с небольшим кризисом, так как всё его внимание уделяется самоанализу. Быть настолько сосредоточенным на себе, также мешает пациенту анализировать ситуации объективно, а затем всё это слишком легко приводит к (отрицательному) ошибочному интерпретированию реакции других людей.
Эмоциональное мышление: Интенсивная рефлексия об ощущениях тревоги заставляет страдающего остро осознавать такие симптомы, как трясущиеся части тела и покраснение. Это повышает его само-осознание, и он чувствует себя все более и более застенчивым. Из-за того, что он чувствует себя застенчивым, он делает вывод, что другие могут видеть его симптомы, так явно, как он их чувствует, - и он предполагает, что другие будут оценивать его отрицательно.
Поведение, направленное на поиск безопасности (ППБ): Вполне понятно, что социально тревожный человек будет пытаться избегать прогнозируемого унижения или смущения, избегая социальных контактов, например, фокусируясь на заданиях, таких, как помощь на кухне во время вечеринки, или избегая зрительного контакта во время разговора. Конечно, при этом социальный страх не подвергается сомнению и остаётся неизменным, готовым проявиться в следующей социальной ситуации. В некоторых случаях поведение безопасности вдвойне непродуктивно. Так, например, если кто-то проведёт весь вечер на кухне вместо вечеринки или будет избегать контакта глаз, то у других может создаться впечатление, что человек на самом деле является довольно странным.
Избегание - это одна из наиболее вредных реакций на тревогу. Когда человек избегает источник своей тревоги, он чувствует облегчение.Тем не менее, в следующий раз столкнувшись с такой же ситуацией, его тревога усугубится.
Безопасное (охранительное) поведение - это неочевидные действия, направленные на то, чтобы избежать тревогу в ситуация социального взаимодействия. Например, человек, у которого общение с людьми на вечеринке вызывает тревогу, может сосредоточиться на своем телефоне, чтобы никто к нему не подходил. И хотя безопасное поведение дает некоторое облегчение, оно усугубляет тревогу в долгосрочной перспективе.
Типичные примеры защитного поведения:
✔️Не двигаться или все время находиться в движении;
✔️Избегать зрительного контакта;
✔️ Стараться не привлекать внимания;
✔️ Проверять, какое впечатление вы производите;
✔️Заранее репетировать то, что вы хотите сказать.
✔️ Шутить/всегда быть серьезным
✔️Быть всегда тщательно одетым;
✔️Одеваться так, чтобы скрыть, что вы краснеете;
✔️ Употребление алкоголя, никотина
Есть ли у защитного/охранительного поведения последствия?
✔️ Увеличивается концентрация на себе;
✔️ Появляются признаки испуга (напр., потение, дрожь, бледность);
✔️ Человек кажется замкнутым, недружелюбным, не заинтересованным в других людях;
✔️ Это может привлечь внимание к поведению, выражающему испуг (напр., если человек покраснел) или к самому человеку (если он говорит слишком тихо)
Интегративная когнитивная модель социальной тревоги (пример):
Мария ожидала отвержение. Её прогнозы в социальных ситуациях состояли в том, что другие поймут, что у неё нет ничего, чтобы предложить им, и не захотят знаться с ней. Если кто-то проявлял к ней интерес, она обесценивала это: «Они не знают настоящую меня» или «Они были просто вежливы со мной». Насколько возможно, она избегала общественных мероприятий, и, когда она посещала их, избегала контакта глазами, но могла «чувствовать» критический взгляд других. Она, как правило, занимала себя практическими потребностям гостей. Если бы она стала участвовать в разговоре, интенсивность ее негативных навязчивых мыслей делала её неспособной общаться.
Диагностика социального тревожного расстройства с точки зрения DSM-5R
✔️ (А) Выраженный страх или тревога по поводу одной или нескольких социальных ситуаций, в которых человек подвергается возможной оценки или повышенному вниманию со стороны других. Примеры включают социальные взаимодействия (например, беседу, встречу с незнакомыми людьми), наблюдение (например, за едой или питьем) и выступление перед другими (например, произнесение речи). 💡Примечание. У детей тревога должна возникать в окружении сверстников, а не только во время общения со взрослыми.
✔️ (B) Человек боится, что он или она поступит так или проявит симптомы тревоги, которые будут оценены негативно (т. е. будут унизительными или смущающими, приведут к отвержению или оскорбят других).
✔️ (C) Социальные ситуации почти всегда вызывают страх или тревогу.
✔️ (D) Социальные ситуации избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой.
✔️ (E) Страх или беспокойство несоразмерны реальной угрозе, исходящей от социальной ситуации и социокультурного контекста.
✔️ (F) Страх, тревога или избегание являются постоянными, обычно длящимися в течение 6 месяцев или более.
✔️ (G) Страх, тревога или избегание вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
✔️ (H) Страх, тревога или избегание не связаны с физиологическими эффектами вещества (например, наркотического средства, лекарства) или другого медицинского состояния.
✔️ (I) Страх, тревога или избегание лучше не объясняются симптомами другого психического расстройства, такого как паническое расстройство, телесное дисморфическое расстройство или расстройство аутистического спектра.
✔️ J. Если присутствует другое заболевание (например, болезнь Паркинсона, ожирение, обезображивание в результате ожогов или травм), социальные тревоги или избегание социальных ситуаций явно не связаны или являются чрезмерными.
Присутствует только проблемы связанные с публичными выступлениями: если страх ограничивается публичными выступлениями или выступлениями.
Варианты проявления социальной тревожности
✔️Неформальное общение («светская беседа»)
✔️Есть, писать, работать, делать что-либо ещё на публике (ситуации «перфоманса»)
✔️Общение с вышестоящими лицами
✔️Публичные выступления – обычно один из самых сильных страхов людей с социальной тревожностью;
✔️Знакомство с противоположным полом
✔️Изолированная СТ – дрожание рук, головы
✔️Эритрофобия - это страх покраснения лица или появления красных пятен на лице в присутствии других людей
Социальное тревожное расстройство - эпидемиология
✔️Встречаемость составляет около 13%, что является одним из самых частых тревожных расстройств
✔️Течение расстройства имеет тенденцию к хроническому и изнурительному (в более сложных случаях препятствует отношениям и достижению результатов)
✔️Равномерная встречаемость у обоих полов
✔️ У Женщин диагностируется чаще, чем у мужчин, однако последние реже обращаются за помощью
✔️Средний возраст начала расстройства составляет 16 лет
✔️Дети, у которых наблюдается заторможенное поведение, имеют повышенный риск развития социальной тревожности
✔️Большинство пациентов описывают постепенное начало
✔️Встречаются пациенты, которые связывают начало расстройства с какой-либо конкретной социальной ситуацией
Какие когнитивные и поведенческие механизмы поддерживают социальную тревожность?
✔️ Пациенты с социальной фобией интерпретируют социальные события в чрезвычайно негативной манере.
✔️ Пациенты с социальной фобией в социальных ситуациях, вызывающих у них тревогу, чрезмерно фокусируются на себе.
✔️ Пациенты с социальной фобией в социальных ситуациях, вызывающих у них тревогу, хуже воспринимают внешние сигналы (перерабатывают информацию из внешних источников).
✔️ Сознание пациентов с социальной фобией в социальных ситуациях, вызывающих у них тревогу, наполнено искаженными образами самих себя в глазах окружающих.
✔️ Пациенты с социальной фобией используют свои внутренние ощущения для того, что сделать ложные выводы о том, какими они представляются окружающим.
✔️ Охранительные формы поведения и внимание, сфокусированное на себе, не позволяют изменить негативные убеждения пациентов с социальной фобией и поддерживают ее.
✔️ Охранительные формы поведения и внимание, сфокусированное на себе, оказывают негативное влияние на социальное взаимодействие и приводят к тому, что пациентов с социальной фобией окружающие воспринимают как менее привлекательных.(пациенты с социальной фобией предстают как менее привлекательные в глазах других).
✔️ Недостаточная обработка внешних сигналов у пациентов с социальной фобией способствует вычленению и припоминанию тех сигналов, которые могут быть интерпретированы как признак отвержения.
✔️ До наступления пугающего их социального события, пациенты с социальной фобией переживают предвосхищающую тревогу.
✔️ После социального события пациенты с социальной фобией подвергают все детали этого события продолжительному, искаженному анализу.
Какие базовые интервенции могут помочь при социальном тревожном расстройстве?
Базовая стратегия работы с социальным тревожным расстройством включает в себя когнитивное реструктурирование для исследования проблемных мыслей и убеждений. Для этого когнитивно-поведенческий терапевт может использовать ряд сократических вопросов, чтобы помочь социально тревожному человеку получить более сбалансированный взгляд на такие проблемы, как покраснение, дрожь, заикание и так далее:
"Симптомы, которых вы опасаетесь, действительно возникнут на самом деле так, как вы прогнозируете?"
"Даже если они возникнут, будут ли они на самом деле быть столь же выраженными, как вы представляете?"
"Даже если это будет так на самом деле, заметят ли их другие люди?"
"Даже если они заметят их, будут ли они интерпретировать это таким образом, которого вы боитесь?"
Перевод фокуса внимания от внутренних ощущений. Эта стратегия, в частности, была разработана и оценена Wells и Mathews (1994), и включает в себя переключение внимания между различными источниками сенсорной информации (слуховым, зрительным, сенсорным и т.д.). Данная стратегия сначала практикуется на сессиях, потом в период между сессиями до тех пор, пока клиент не станет специалистом в переключении своего внимания от себя.
"Кажется, что мои ощущения не самый надёжный источник информации о том, какое впечатление я произвожу на других людей, я могу попробовать их игнорировать. Когда я переключаю свое внимание больше на внешний мир я ощущаю себя иначе - я кажусь себе более расслабленной, дружелюбной и интересной."
Развитие ассертивного или сострадательного внутреннего голоса для борьбы с резкой критикой, которую пациенты ожидают от других (Padesky, 1997; Gilbert, 2005). Таким образом, вы поощряете своих клиентов обращаться к себе в эмпатическом и понимающем ключе, как, например:
«Понятно, что я чувствую себя так, потому что пока я не очень уверен в себе. Это нормально – делать постепенные шаги - я не должен быть в состоянии сталкиваться с самыми сложными ситуациями прямо сейчас».
Переоценка когниций, относящихся к воспринимаемой социальной опасности и эмоционального мышления, в том числе с помощью поведенческих экспериментов. Особенно полезно использовать видеосъёмку сессий, которая позволяет (I) клиентам оценить выраженность их явных симптомов тревоги, и (II) моделировать пугающие клиента последствия со стороны терапевта. Последнее означает, что терапевту, возможно, придётся по-видимому, покраснеть,вспотеть или даже описаться в общественном месте для того, чтобы показать клиенту, что большинством людей это воспринимается без осуждения.
Мария в процессе прохождения терапии познакомилась с несколькими стратегиями борьбы со своей социальной тревогой. Во-первых, она описала свой наихудший сценарий и протестировала свои прогнозы, что (а), её почти наверняка подвергнут критике и осуждению, и (б), что она не будет справляться с критикой, но примет её на себя и окажется в глубокой депрессии. Когнитивная реструктуризация, развитие сильного, но заботливого внутреннего голоса и ролевые игры с терапевтом помогли ей сделать вывод, что она вряд ли будет подвергнута открытой критике, но даже если бы это случилось, она смогла бы постоять за себя и не впасть в отчаяние.
Она также узнала о стратегии переводить внимание от своих негативных, направленных на себя, мыслей.
Кроме того, она проводила поведенческие эксперименты: она позволила своей подруге, которую считала очень объективной и беспристрастной подсчитать количество людей, которые смотрели на нее критически, когда они вместе присутствовали на социальном мероприятии - к её удивлению, подруга не заметила ни одного.
Наконец, она вовлекла себя в серию заданий, ориентированных на прекращение поведения, направленного на практические потребности гостей (т.е. отказалась от основного защитного поведения - поиска одобрения и заверений).
По мере того, как она получала прогресс, двигаясь по иерархии заданий, она выстраивала свою уверенность в том, что она может принимать участие в социальных взаимодействиях и они не несут для нее угрожающих последствий.
Формулирование терапевтического случая социального тревожного расстройства в рамках когнитивно-поведенческой терапии
Универсальное когнитивное формулирование социальной тревоги включает в себя оценку ситуаций социального взаимодействия, выявление негативных автоматических мыслей, тенденцию концентрироваться на собственном образе и связь с ранними воспоминаниями, которые вызывают стыд.
Функцией стыда, как и тревоги, является сигнал об опасности, но не жизнеугрожающей, а межличностной/социальной (привязанность и межличностная нейробиология Д.Сигал). Как и тревога, стыд — это интенсивный аффект, связанный с активацией автономной нервной системой, подавляющий когнитивные функции и побуждающий сделать все, чтобы не столкнуться с опытом социального отвержения.
Почему же стыд так крепко сидит в нас? Прежде всего, потому что это механизм выживания (в отношениях). Во-вторых, мы вкладываем смыслы в опыт стыда.Он побеждает нас думать про себя как»отвратительного», «не заслуживающего хорошего», «неудачника» и т.д. В-третьих, стыд переживается про себя (угроза внутри), в то время как страх, например, про внешнюю угрозу. Кроме того, есть несколько когнитивных схем, связанных с травмой: «опасно быть заметным», «опасно быть успешным», «опасно иметь нужды», которые подкрепляются переживанием стыда.
В конфликте у нас два базовых выбора : эскалировать или деэскалировать. И нейробиологическая функция подавления у стыда, как раз призвана снизить вероятность внешней угрозы В ОТНОШЕНИЯХ. Это защитный механизм: опустить голову, отвести глаза, подчиниться. Так же происходит и у животных. Деэскалировать и выйти из конфликта, который может привести к атаке и отвержению. Чем мы моложе, тем большую угрозы для выживания представляет для нас отвержение. Оно даже хуже чем абьюз (теория привязанности).
Кроме того, когнитивное формулирование случая предполагает формулирование безопасного поведения и эмоций, физиологических ощущений, а также чувств.
Научно-образовательный телеграм-канал ПостПсихология