📌Преодоление фагофобии: кейс преодоления страха глотать
Научно-образовательный телеграм-канал ПостПсихология
Фагофобия - это редкое и изнуряющее психическое заболевание, характеризующееся сильным страхом подавиться твердой пищей или жидкостью. Как правило, при этом отсутствуют анатомические или физиологические отклонения. Боязнь подавиться может привести к отказу от еды.
Это может привести к возникновению других психических расстройств, таких как тяжелое депрессивное расстройство и тревожное расстройство. В литературе имеется лишь несколько сообщений о случаях удушливой фобии.
Здесь мы представляем случай мужчины средних лет, у которого в течение 10 лет наблюдался страх перед удушьем, возникший после приступа аспирации при вдохе и позже продолжавшийся в течение аналогичного периода.
Пациенту казалось, что пища застревает в дыхательных путях, и он не мог дышать, глотая твердую пищу и жидкости. В конечном итоге это привело к сокращению потребления пищи и питья, что привело к значительной потере веса. Он также замкнулся в себе и впал в депрессию. После нескольких обращений за помощью в области соматического здоровья, включая операцию по поводу искривления носовой перегородки, пациент был, наконец, обследован в психиатрической клинике и получил медикаментозное лечение и поведенческую терапию, что привело к значительному улучшению состояния в течение нескольких месяцев. Cтрах удушья может быть вызван различными физическими состояниями и часто неправильно диагностируется. Раннее выявление и своевременное направление к специалистам в области психического здоровья имеют жизненно важное значение для эффективного ведения пациентов.
Введение
Фагофобия - редкое заболевание, характеризующееся сильным страхом глотать, подавиться. Большинство исследований показывают, что его распространенность составляет от 7 до 9% [1]. При этом заболевании обычно невозможно выявить анатомические или физиологические отклонения. Иногда у пациентов возникают другие неприятные ощущения во рту, такие как инфекция горла, проблемы с зубами и повторяющиеся эпизоды рвоты.
Пациенты с этим заболеванием могут испытывать приступы удушья, которые часто носят травматический характер. Беготка и др. [2] обнаружили, что из восьми детей, страдающих фагофобией, провоцирующими событиями были фактическое подавление пищей (50%), вирусное заболевание (37,5%) или вирусное заболевание плюс эпизод удушья (12,5%). В некоторых случаях у пациентов может развиться расстройство даже без каких-либо провоцирующих факторов, связанных с приемом пищи или питья [3]. За этим часто следует сильный страх проглотить пищу, который часто прогрессирует в течение нескольких часов или дней.
Это расстройство классифицируется как “Другое (300.29/F40.298)” в категории "специфическое фобическое расстройство тревожных расстройств" в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам четвертого издания (DSM-IV) и DSM-5 [4, 5], а также в диагностической категории избегания/ограничения в еде в соответствии с Международной классификацией болезней МКБ- 11 [6]. В литературе, связанной с этим заболеванием, есть только несколько сообщений о случаях и обзорных статей [7].
Для лечения этого состояния были описаны и предложены различные стратегии[8, 9]. Большинство предыдущих отчетов поддерживают использование фармакологического лечения и поведенческой терапии. Тем не менее, нет единого мнения о наиболее подходящем подходе. Здесь мы пишем о случае фобии удушья у 41-летнего мужчины, который успешно прошел лечение с помощью комбинированной фармакотерапии и поведенческой терапии.
Описание случая
В нашу больницу обратился за консультацией 41-летний женатый мужчина. Он получил степень магистра в области инженерного дела, работал в Непале, принадлежал к социально-экономическому среднему классу и обладал хорошо развитой личностью в преморбидный период.
В возрасте 27 лет у пациента случилась аспирация, когда он пил молоко. Через несколько дней у него появились мысли о том, что пища застревает в горле и он не может дышать. В результате он начал избегать как более твердых, так и жидких продуктов питания. Он также часто ощущал учащенное сердцебиение и беспокойство. Поскольку симптомы сохранялись в течение нескольких месяцев, пациент был доставлен в частную больницу, где за ним наблюдали в течение 4 дней, в течение которых не удалось установить причину затруднения глотания. Он продолжал посещать консультации нескольких оториноларингологов. Во время одного из обследований пациенту был поставлен диагноз "искривление носовой перегородки". Было высказано предположение, что аспирация может быть вызвана этим заболеванием, и, таким образом, пациенту была сделана операция. После операции вышеупомянутые симптомы улучшились в течение нескольких дней. Иногда он жаловался на беспокойство, но мог есть и пить, как и раньше.
Состояние пациента, по-видимому, сохранялось до 2013 года, когда он в возрасте 31 года выпил горячий кофе и снова случилась аспирация. После этого в течение нескольких минут он почувствовал, что его дыхание остановилось и что он вот-вот умрет. Он начал бегать взад-вперед по комнате. Члены семьи забеспокоились, что с ним что-то случилось. Через несколько минут он был доставлен в ближайшую больницу, где его снова тщательно обследовали, но причину так и не смогли установить. Пациента и членов его семьи успокоили, а пациенту посоветовали немного отдохнуть. Он начал дышать нормально, как и раньше, и казался расслабленным. Однако после этого инцидента всякий раз, когда пациент думал о том, чтобы что-то съесть или выпить, или начинал есть или пить, у него возникали мысли, что пища застревает, и он не мог дышать. У него даже возникали воспоминания, связанные с этим инцидентом.
Через несколько месяцев пациент начал избегать общественных мероприятий и приема пищи в общественных местах. Его аппетит также начал снижаться. Он перестал пить воду и любые жидкие продукты питания. Пациенту потребовалось несколько часов, чтобы съесть даже сухую твердую пищу. Всякий раз, когда ему нужно было что-то съесть, пациент либо съедал половину порции, либо шел в туалет и выбрасывал оставшуюся еду.
Он часто чувствовал, что не может с легкостью делать то, что делают другие, и весь день оставался грустным. Члены его семьи пытались подбодрить его, но безуспешно. Пациент стал больше беспокоиться о состоянии своего здоровья и заявлять, что уже никогда не будет в порядке, как раньше. Он часто жаловался на слабость и находил причины оставаться дома. Его уверенность в себе еще больше снизилась, и он перестал посещать какие-либо общественные мероприятия. У пациента также периодически появлялись камни в почках. Ему рекомендовали пить много жидкости, но он не мог этого делать.
В 2019 году, в возрасте 37 лет, у пациента был диагностирован дефицит витамина В12. У него также развился гастрит, вторичный по отношению к Helicobacter pylori, и он проходил лечение от этого заболевания. В течение этого времени некоторые из его родственников предположили, что пациент, возможно, страдает психическим заболеванием, поскольку он выглядел грустным, а причина его проблем с глотанием не была найдена.
Пациент посетил нашу больницу в апреле 2023 года. Сначала он обратился в амбулаторное отделение, где в связи с симптомами депрессии ему назначили сертралин в дозе 50 мг/сут, клоназепам в дозе 0,5 мг/сут и пропранолол в дозе 20 мг/сут. Было отмечено некоторое уменьшение чувства грусти и утомляемости.
Через две недели было проведено детальное обследование. Пациенту был поставлен диагноз «фагофобия» и «тяжелое депрессивное расстройство». За это время доза сертралина была увеличена до 100 мг/сут. Симптомы депрессии улучшились почти на 60% (согласно субъективным показаниям пациента при последующем наблюдении), но симптомы фобии остались. Пациенту была назначена поведенческая терапия. Иерархия вещей, вызывающих тревогу и дискомфорт, будет приведена ниже вместе с субъективной единицей измерения дистресса (SUD) [10].
Иерархию и анализ поведения пациента, а также работу по самоконтролю смотрите в таблицах 1 и 2. Были предложены упражнения на прогрессивную мышечную релаксацию [11], было рекомендовано выполнять эти упражнения два раза в день. С пациентом и его женой были проведены занятия по психообразованию, касающиеся болезни и планируемого лечения.
Сеансы проводились раз в две недели в амбулаторных условиях в больнице. Пациенту давали пищу или жидкие продукты, начиная с самого низкого порядка в иерархии. Иногда во время сеансов делались видеозаписи. Во время сеансов регистрировались пульс, сердцебиение и мысли пациента после экспозиции. Экспозиции проводились в течение 10 минут с перерывом между ними и повторялись три раза в общей сложности по 30 минут (таблица 3).
Пациента просили съесть твердую или жидкую пищу в присутствии терапевта и справиться с тревогой. Также просили выполнять упражнения на расслабление каждый раз до и после сеанса. После первоначального сопротивления из-за возникшей тревоги пациент начал проводить сеансы структурированно. После трех-четырех сеансов ему стало легче. Он начал проводить ежедневные сеансы дома с женой, где она помогала с экспозициями.
В общей сложности было проведено семь-восемь сеансов под наблюдением врача. К концу 3-4 месяцев пациент сообщил о минимальном беспокойстве или его полном отсутствии во время еды или питья. Он даже начал выходить на улицу и общаться с родственниками. Он по-прежнему не решался выпивать на общественных мероприятиях, но жена заметила значительное улучшение в отношении количества и времени, затрачиваемого на прием пищи или питье жидкости. Он также прибавил в весе около 5-6 кг с момента начала терапии.
На заключительном сеансе пациента попросили выпить воды (то есть выполнить высшую задачу в иерархии) в присутствии терапевта. Он пил воду маленькими глотками и перекатывал ее на языке, прежде чем, наконец, проглотить. Это упражнение было сделано с помощью видеозаписи, и ему дали обратную связь, чтобы он нормально глотал воду. Пациент смог пить воду, но ему потребовалось 5-7 минут, чтобы выпить стакан воды (ранее на это уходило 20-30 минут). Пациент начал употреблять пищу и жидкости примерно за то же время, что и члены его семьи. Доза клоназепама была снижена и прекращена, а сертралин был увеличен до 150 мг/сут.
Обсуждение
Фобия удушья, также известная как фагофобия, - это особое заболевание, обычно характеризующееся раздражителем, вызывающим боязнь глотания, что часто приводит к ограничению/ избеганию приема твердой или жидкой пищи [12]. Пациенты часто консультируются со многими специалистами-отоларингологами, а также гастроэнтерологами, прежде чем обратиться к психиатру. Даже среди психиатров фобия удушья часто ошибочно диагностируется как расстройство пищевого поведения или конверсионное расстройство [9, 12].
В обоих случаях у нашего пациента были настоящие приступы удушья, сопровождавшиеся затруднением глотания. В связи с этим он прошел несколько консультаций и даже операцию по исправлению перегородки в 1-м эпизоде. После этого его симптомы уменьшились, и в промежутке между ними пациент, по-видимому, чувствовал себя хорошо. И снова, после приступа удушья во 2-м эпизоде, у него снова появились похожие симптомы. Этот эпизод привел к развитию у него депрессивного расстройства и нарушению социально-профессионального функционирования. Пациенту пришлось пережить много страданий, и направление к психиатру было предпринято только из-за объективных депрессивных симптомов, замеченных его родственниками. Таким образом, это подчеркивает важность повышения осведомленности других медицинских работников о фагофобии, связанных с ней сопутствующих заболеваниях и необходимости детальной оценки дисфагии [13].
В литературе описаны два типа фобии удушья: посттравматический и симулирующий. В первом случае психическая травма возникает после того, как человек испытывает рвотные позывы или удушье. Сообщалось, что как только у пациента возникает приступ удушья, он привыкает к этому ощущению или испытывает воспоминания о подобных переживаниях при попытке что-то проглотить [3, 12]. В нашем случае это состояние было похожим и привело к дальнейшему отказу от употребления пищи или ограничению ее употребления.
У пациента периодически возникали приступы паники, которые действовали как обусловливающий фактор. Таким образом, это привело к длительному сохранению тревоги, что привело к порочному кругу, вызывающему избегание [3]. Это в конечном счете привело к возникновению депрессивных симптомов, потере веса и другим осложнениям со стороны физического здоровья, таким как авитаминоз и рецидивирующие камни в почках.
К числу сопутствующих заболеваний, вторичных по отношению к этому состоянию, относятся социальное тревожное расстройство, депрессивное расстройство и паническое расстройство [7]. Фагофобия чаще встречается у женщин (в двух третях случаев) [14], хотя недавняя серия случаев может указывать на более равномерное разделение между мужчинами и женщинами [2]. Фагофобия в значительной степени сочетается с тревожными расстройствами (15% случаев - тревожное расстройство в связи с разлукой, 22% - навязчивые состояния и 41% - паническое расстройство).
В нашем случае прием антидепрессантов и успокаивающих препаратов был начат до начала нефармакологического лечения для купирования симптомов депрессии и тревоги соответственно. Аналогичная стратегия лечения была выбрана в ходе проведенного в Индии исследования [13], в котором при депрессивных симптомах и тревоге, связанных с фагофобией, применялись антидепрессанты и низкие дозы бензодиазепина. Это продолжалось на протяжении всей терапии, и в нашем случае также применялся аналогичный метод лечения. Согласно имеющемуся протоколу лечения, лечение фобического расстройства включает в себя психообразование, перестройку когнитивных функций, методы отвращения и отвлечения внимания, а также воздействие на организм в естественных условиях [15]. Мы включили психообразование, анализ поведения и создание иерархии и адаптировали их в соответствии с потребностями пациента. Мониторинг состояния пациента осуществлялся с помощью компьютеризированного устройства (Google Sheet), доступ к которому имели как пациент, так и терапевт (таблицы 2 и 3).
Пациент отслеживал свои улучшения, а терапевт постоянно давал обратную связь. Позже, после анализа иерархии, в присутствии терапевта проводилось воздействие in vivo в соответствии с восходящей иерархией. В течение 3-4 месяцев все эти шаги привели к ремиссии и, таким образом, возвращению пациента к состоянию, в котором он находился до болезни. Это первое в своем роде исследование, в котором самоконтроль и построение иерархии проводились с помощью Google Sheet.
Для человека, который в течение последних 8-9 лет с трудом мог есть и пить такие элементарные вещи, как вода, мотивация пациента и поддержка членов его семьи помогли ему обрести уверенность в себе, завершить сеансы и жить своей прежней жизнью.
Научно-образовательный телеграм-канал ПостПсихология
Источники
1. Silverman W. K. and Moreno J., Specific phobia, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. (2005) 14, no. 4, 819–843, https://doi.org/10.1016/j.chc.2005.05.004, 2-s2.0-24944468161.
2. Begotka A. M., Silverman A. H., and Goday P., A multidisciplinary approach to the management of phagophobia, Children’s Health Care. (2021) 50, no. 2, 192–206, https://doi.org/10.1080/02739615.2020.1870117.
3. McNally R. J., Choking phobia: a review of the literature, Comprehensive Psychiatry. (1994) 35, no. 1, 83–89, https://doi.org/10.1016/0010-440X(94)90174-0, 2-s2.0-0028084389.
4. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM -IV, 1994, 4th edition, American Psychiatric Association, Washington, DC.
5. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM -5, 2013, 5th edition, American Psychiatric Association, Washington, DC.
6. Uher R. and Rutter M., Classification of Feeding and Eating Disorders: Review of Evidence and Proposals for ICD-11, 2012, 11, World Psychiatry, 80–92.
7. Baijens L. W. J., Koetsenruijter K., and Pilz W., Diagnosis and treatment of phagophobia: a review, Dysphagia. (2013) 28, no. 2, 260–270, https://doi.org/10.1007/s00455-013-9454-0, 2-s2.0-84878805852.
8. Evans I. M. and Pechtel P., Phagophobia: behavioral treatment of a complex case involving fear of fear, Clinical Case Studies. (2011) 10, no. 1, 37–52, https://doi.org/10.1177/1534650110391085, 2-s2.0-78651338138.
9. Lopes R., Melo R., Curral R., Coelho R., and Roma-Torres A., A case of choking phobia: towards a conceptual approach, Eating and Weight Disorders—Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity. (2014) 19, no. 1, 125–131, https://doi.org/10.1007/s40519-013-0048-5, 2-s2.0-84898881839.
10. Kiyimba N. and O’Reilly M., The clinical use of subjective units of distress scales (SUDs) in child mental health assessments: a thematic evaluation, Journal of Mental Health. (2020) 29, no. 4, 418–423, https://doi.org/10.1080/09638237.2017.1340616, 2-s2.0-85021816541.
11. Mushtaq B. and Khan A. A., Jacobson muscle relaxatation technique (Jpmr) (20 min), JOJ Nursing & Health Care. (2018) 8, 755–757, https://doi.org/10.19080/JOJNHC.
12. McMurray K. M. J. and Sah R., Neuroimmune mechanisms in fear and panic pathophysiology, Frontiers in Psychiatry. (2022) 13, https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.1015349, 1015349.
13. de Lucas-Taracena M. T. and Montañés-Rada F., Swallowing phobia: symptoms, diagnosis and treatment, Actas Espanolas de Psiquiatria. (2006) 34, no. 5, 309–316.
14. Sahoo S., Hazari N., and Padhy S. K., Choking phobia: an uncommon phobic disorder, treated with behavior therapy: a case report and review of the literature, Shanghai Archives of Psychiatry. (2016) 12, 349.
15. Scemes S., Wielenska R. C., Savoia M. G., and Bernik M., Choking phobia: full remission following behavior therapy, Revista Brasileira de Psiquiatria. (2009) 31, no. 3, 257–260, https://doi.org/10.1590/S1516-44462009005000002, 2-s2.0-70349861743.