📌Телесное дисморфическое/дисморфофобическое расстройство

Телесное дисморфическое расстройство (ТДР) характеризуется постоянной озабоченностью одним или несколькими дефектами или недостатками во внешности, воспринимаемыми таким образом самим субъектом и незаметными или лишь слегка заметными для окружающих. Люди с ТДР избыточно застенчивы, часто у них возникают идеи отношения (то есть убежденность в том, что другие люди обращают внимание, осуждают или говорят про недостатки или дефекты во внешности пациентов). Из-за этой обеспокоенности собственной внешностью люди с ТДР вовлекаются в повторяющиеся и избыточные формы поведения, например, они неоднократно изучают свою внешность, серьезность предполагаемого ими дефекта или недостатка, предпринимают чрезмерные попытки скрыть\изменить предполагаемый дефект или избегают социальных ситуаций и триггеров, которые повышают уровень дистресса, связанного с таким дефектом или недостатком. Симптомы достаточно выраженные и приводят к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни.

Исключаются:

Нервная анорексия (6B80)
Расстройство телесного дистресса (6C20)
Беспокойство о внешнем виде тела (QD30-QD3Z)

Обязательные диагностические критериии

Стойкая озабоченность одним или несколькими деталями внешности, которые субъектом воспринимаются как дефекты или недостатки, или своей предполагаемой уродливостью в целом, которые для окружающих незаметны или лишь слегка заметны.
Избыточная застенчивость из-за воспринимаемого подобным образом дефектом (дефектами) или недостатком (недостатками), часто включающая в себя идеи отношения (то есть убежденность в том, что другие люди обращают внимание, осуждают или говорят про недостатки или дефекты во внешности пациентов).
Повторяющиеся и избыточные формы поведения, такие как: неоднократное изучение собственной внешности или серьезности предполагаемого дефекта или недостатка (например, многократное изучение тела в зеркалах и иных отражающих поверхностях), сравнение черты, вызывающей беспокойство, с чертами других людей.

Чрезмерные попытки скрыть или изменить предполагаемый дефект (например, пациенты выбирают лишь определенные и тщательно продуманные наряды, подвергаются косметическим хирургим вмешательствам, которых было бы разумнее избежать).
Выраженное избегание социальных ситуаций, как и других ситуаций и триггеров, которые повышают уровень дистресса, связанного с предполагаемым дефектом или недостатком (например, зеркал и иных отражающих поверхностей, раздевалок, бассейнов).
Симптомы не являются проявлением другого заболевания или результатом воздействия на центральную нервную систему психоактивных веществ или лекарств, в том числе не являются проявлением синдрома отмены.
Симптомы вызывают выраженный дистресс или выраженное нарушение в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной и других важных сферах жизни. Если функционирование в различных аспектах жизни сохраняются, то только благодаря прикладыванию значительных дополнительных усилий.

Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам

Критичность, с которой пациенты с ТДР относятся к убеждениям, лежащим в основе симптомов расстройства, может разнится. Многие пациенты признают, что их мысли и\или поведение не соответствуют действительности или чрезмерны, другие на это не способны. Убеждения небольшого числа пациентов с ТДР и вовсе могут время от времени иметь схожесть с бредовыми идеями по уровню убежденности пациента в истинности данных убеждений и стойкости данных убеждений (например, когда пациент уверен, что другие считают его ужасно уродливым). Степень критичности может изменяться довольно существенно даже в течение короткого промежутка времени, например, может зависеть от текущего уровня тревоги или дистресса, поэтому критичность к симптомам у пациента следует оценивать с учетом периода времени, достаточного для подобных колебаний (несколько дней или недель). Далее приведены указания на то, каким образом степень критичности к симптомам ТДР может быть уточнена:

6B21.0 Телесное дисморфическое расстройство с удовлетворительной или сохранной критичностью

Большую часть времени индивид допускает возможность того, что его убеждения, лежащие в основе симптомов расстройства, не соответствуют действительности, и он готов принять альтернативное объяснение для опыта, который он переживает. Использование данного спецификатора допустимо даже если есть ограниченные по времени периоды (например, состояние сильной тревоги), когда человек не относится к своим симптомам критически.

6B21.1 Телесное дисморфическое расстройство со сниженной или отсутствующей критичностью

Большую часть времени индивид уверен в истинности убеждений, связанных с симптомами ТДР и не принимает альтернативные объяснения переживаемого им опыта. Недостаток критичности индивида не зависит от уровня тревоги.

6B21.Z Телесное дисморфическое расстройство, неуточненное

Дополнительные клинические критерии

Дефекты или недостатки, воспринимаемые таким образом пациентом, могут находиться в любой части тела, но наиболее часто находятся на лице (само качество кожи, нос, волосы, глаза, зубы, губы, подбородок или лицо в целом). Также зачастую человек предполагает у себя наличие сразу нескольких дефектов. Обычно подобная черта описывается индивидом как изъян, дефект, он обращает внимание на то, что она ассиметрична, слишком большая, слишком маленькая или диспропорциональная, предметом жалоб могут быть тонкие волосы, акне, морщины, шрамы, телеангиэктазии кожи, бледность или, напротив, румяность кожи, недостаточная мускулистость. Иногда подобная поглощенность не проявляется ярко или представлена восприятием себя как в целом уродливого или “неправильного”, слишком муже- или женоподобным.

Мышечная дисморфия, отдельная форма ТДР, которая чаще встречается у мужчин, может являться фактором риска для осложнений, требующих медицинской помощи (разрывы мышц, растяжения, побочные эффекты от применения стероидных гормонов);
Подростки и взрослые с ТДР входят в группу высокого суицидального риска, особенно если у них также присутствуют симптомы депрессии. Из-за того, что в целом в популяции завершенные и незавершенные суицидальные попытки встречаются достаточно редко, суицидальное поведение у отдельного индвида достаточно трудно предсказать. К факторам, которые следует учитывать при оценке суицидального риска, относятся: наличие суицидальных попыток в анамнезе, предполагаемое отсутствие психосоциальной поддержки, ощущение обременённости и безнадежности. Выявление ТДР может быть особенно сложной задачей из-за того, что многие лица с ТДР ощущают стыд и стигматизированность и в конечном итоге предпочитают либо скрывать свои трудности, либо предъявлять жалобы, характерные для депрессивного расстройства, социального тревожного расстройства или ОКР, но только не ТДР, которые они испытывают.
Диагноз ТДР обычно ставится при непосредственном наблюдении или физикальном осмотре дефекта или недостатка во внешности, наличие которого предполагает у себя пациент. Если осмотр неуместен или индивид отказывается открывать такой недостаток, то вынесение суждения о том, насколько описанный пациентом дефект ненормален или заметен весьма затруднительно. В таких случаях необходимы объективные данные, полученные от владеющих данной информацией сторонних лиц или врача-терапевта, проводившего осмотр пациента.
Иногда пациенты могут быть озабочены одним или несколькими дефектами\недостатками во внешности или уродливостью в целом другого человека, обычно ребенка или романтического партнера, причем эти недостатки\дефекты или уродливость либо вовсе незаметны окружающим, либо заметны в гораздо меньшей степени. Этот феномен обычно называют ТДР, делегированное другому. Если другие диагностические критерии расстройства присутствуют, но в отношении предполагаемого дефекта\недостатка у другого человека (чрезмерная застенчивость в отношении недостатка другого, его повторяющееся и чрезмерное осматривание, изучение, выраженные попытки замаскировать или исправить “дефект”, избегание соответствующих социальных ситуаций и триггеров, дистресс или нарушение функционирования), то диагноз ТДР может быть выставлен лицу, страдающему от данных симптомов.

Граница с нормой

Беспокойство, связанное с образом тела, это распространенное явление во многих культурах, особенно среди лиц подросткового возраста. ТДР отличается от неудовлетворенности образом тела или от беспокойства о внешнем виде степенью поглощенности данными переживаниями, частотой возникновения связанного с симптомами повторяющегося поведения, степенью дистресса, возникающего в связи с наличием данных симптомов, их вмешательством в жизнь индивида.

Особенности течения

Дебют ТДР обычно приходится на подростковый возраст: до 2\3 пациентов заявляют о появлении симптомов в возрасте до 18 лет. Симптомы субклинического уровня могут появляться уже в раннем подростковом возрасте, в 12-13 лет.
Хотя ТДР в его типичном варианте предполагает постепенный переход к более выраженному проявлению симптомов, от их субклинического уровня до развернутой клинической картины расстройства, у некоторых пациентов наблюдается острое начало расстройства.
У лиц с дебютом расстройства до 18 лет, симптомы обычно появляются более постепенно и часто ТДР сопутствуют другие расстройства. Пациенты из данной группы также имеют более высокий риск суицида.
ТДР обычно рассматривается как расстройство с хроническим течением.

Возрастные особенности

Несмотря на то что ТДР обычно возникает в довольно раннем возрасте, обычно уходит от 10 до 15 лет до того момента, как индивид, имеющий симптомы ТДР, обратится за помощью. Иногда дебют расстройства может иметь место и в пожилом возрасте, хотя объем исследований по данной возрастной группе довольно ограничен.
Появление симптомов ТДР обычно происходит постепенно. Расстройство носит рекуррентный, хронический и, в отсутствии необходимой помощи, персистирующий характер
Распространенность ТДР среди подростков равняется приблизительно 2% с более высокими показателями встречаемости среди девушек-подростков. Данные значения, вероятно, ниже, чем распространенность расстройства в действительности из-за стыда, смущения и стигмы, существующих вокруг симптомов ТДР и делающих обращение за помощью менее вероятным.
Клиническая картина расстройства достаточно схожа во всех возрастных группах. Тем не менее, заключить, что является нормой, а что – проявлениями ТДР в группе подростков может быть достаточно сложной задачей из-за возникновения нормальных для этого возраста переживаний о собственной внешности.
Течение расстройства обычно менее благоприятное у лиц с ранним дебютом расстройства (в возрасте моложе 18 лет): в данной группе пациентов обычно выше риск суицида, больше частота встречаемости сопутствующих психических расстройств, более низкая степень критичности к своему состоянию, со временем симптомы ТДР с большей вероятностью прогрессируют, если сравнивать их и пациентов, у кого ТДР возникло уже во взрослом возрасте. Подростки с ТДР с большей вероятностью бросают школу, что потенциально влияет на их академическое и социальное развитие.

Культуральные особенности

Симптомы ТДР схожи у представителей различных культур, но определенные поводы для беспокойства об образе тела появляются под влиянием стандартов о том, что считается привлекательным, приемлемым, нормальным или желанным в рамках данной культуры. Так, в Восточной Азии подобное беспокойство с большей вероятностью будет относиться к складке эпикантуса, а переживания по поводу цвета кожи могут быть связаны с представлениями о желательных характеристиках тела среди лиц определенной расы.
В более коллективистских культурах или культурах, где большое место во взаимодействии между людьми занимает стыд, характер беспокойства о дефектах тела может быть сфокусирован на тревоге о том, что другие люди могут быть оскорблены его видом.
Существуют культурально обусловленны концепции дистресса, сосредоточенные на том, как воспринимаются ненормальные черты и части тела. Эти концепции могут видоизменять симптомы ТДР. Например, “сюбо-кёфу” (ориг. shubo-kyofu, в дословном переводе “страх деформированного тела), подвид Тайдзин кёфусё, встречающийся преимущественно в Японии, характеризуется интенсивным страхом обидеть, смутить или навредить кому-либо видом своего тела, которое воспринимается пациентом как уродливое. Обычно в подобным случаях критичность к симптомам либо недостаточная, либо отсутствует вовсе.

Половые особенности

Хотя частота встречаемости расстройства для обоих полов примерно одинакова, описаны определенные отличия в течение ТДР среди женщин и мужчин. Так, у женщин с ТДР чаще встречаются сопутствующие расстройства пищевого поведения, в то время как мужчины обычно в большей степени недовольны видом своих гениталий или как их тело выглядит в целом (при мышечной дисморфии).

Дифференциальная диагностика

Ипохондрия: ипохондрия характеризуется постоянной обеспокоенностью или страхом, которые связаны с потенциальной возможностью того, что человек уже имеет одно или более заболевание серьезного, прогрессирующего или жизнеугрожающего характера, в то время как при ТДР человек поглощен мыслями о предполагаемом им недостатки или дефекта в собственной внешности.

Трихотилломания и экскориационное расстройство: повреждение собственной кожи, выдергивание волос могут быть проявлениями ТДР в том случае, если человек озабочен представлениями о том, что его кожа или волосы являются дефектными и если цель подобных действий – исправление дефектом в их внешности. Если же связь между повторяющимся поведением, направленным на собственное тело, с представлениями об уродливости волос или кожи отсутствуют, то более правильным решением будет постановка диагноза трихотилломания или экскориационное расстройства соответственно.

ОКСР: повторяющиеся мысли и поведение встречаются и при других расстройствах из данной группы, но фокус опасений и формы повторяющегося поведения специфичны для каждого расстройства. При ОКР навязчивые мысли и повторяющиеся действия не ограничиваются беспокойством о внешнем виде, скорее будут присутствовать сразу несколько типов обсессий (например, о заражении чем-либо или о нанесении кому-то вреда) и компульсий (чрезмерная уборка, счет, проверки), причем последние выполняются с целью нейтрализации обсессий. При патологической озабоченности собственным запахом человек избыточно беспокоится о том, что от него исходит неприятный или невыносимый для других запах. Тем не менее, ОКР и другие расстройства из группы ОКСР могут протекать сочетанно, и если это требуется в конкретном клиническом случае, могут быть установлены оба диагноза.

Бредовое расстройство и иные первичные психотические расстройства: многие пациенты с ТДР относятся к иррациональности их мыслей и поведения с недостаточной критичностью, и это достигает такой степени, что убежденность пациента в том, что их внешность имеет недостатки, может быть близкой к бредовой (см. Спецификаторы для установления степени критичности к симптомам ТДР). Если такая убежденность ограничивается исключительно страхами о том или уверенностью в том, что во внешности пациента есть существенные изъяны, в теле – дефекты, и при этом ранее пациент в течение жизни бредовых идей не высказывал, убеждения у него появляются исключительно в контексте эпизодов усиления проявления симптомов ТДР и находятся в соответствии с другими клиническими проявлениями расстройства, то должно быть диагностировано ТДР, а не бредовое расстройство. У пациентов с ТДР отсутствуют и другие психотические симптомы (галлюцинации, расстройства мышления по форме).

Расстройства настроения: в рамках депрессивного эпизода с психотическими симптомами люди могут время от времени быть поглощены предполагаемыми ими физическими недостатками или дефектами своего тела, и это отличается от ТДР тем, что такие симптомы не возникают вне эпизода аффективного расстройства. Тем не менее, лица с ТДР часто также имеют и сопутствующие депрессивные симптомы, появляющиеся как результат дистресса и нарушения функционирования в связи с симптомами ТДР. Если у пациента с ТДР депрессивные симптомы укладываются в диагностические критерии эпизода аффективного расстройства, то могут быть выставлены оба диагноза.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР): при генерализованном тревожном расстройстве повторяющиеся мысли и беспокойство в основном касаются негативных событий, которые могут потенциально произойти в различных аспектах повседневной жизни (например, они могут быть связаны с семьей, финансами или работой). Хотя некоторые лица с ГТР могут испытывать избыточное беспокойство по поводу внешности, это беспокойство появляется на ряду с беспокойством о других аспектах жизни, идеи, вызывающие беспокойство, едва ли имеют характер бредовой убежденности, и это беспокойство не сопровождается повторяющимися действиями, когда человек проверяет детали своей внешности, что наблюдается при ТДР.

Социальное тревожное расстройство (СТР): в рамках СТР симптомы появляются в ответ на столкновение с социальной ситуацией, вызывающей страх, и первично беспокойство возникает из-за того, что поведение человека или заметные проявления тревоги (например, румянец кожи) могут быть негативно оценены окружающими. При ТДР, напротив, человек будет верить в то, что его внешность или отдельные детали его внешности (например, что кожа постоянно покрасневшая) выглядят уродливо. Некоторые лица с ТДР испытывают выраженную тревогу в социальных ситуациях и боятся, что окружающие сочтут их уродливым и отвергнут. Если беспокойство выходит за рамки темы предполагаемого человеком недостатка или дефектаа в его внешности и присутствуют другие симптомы, необходимые для постановки диагноза социального тревожного расстройства, то могут быть выставлены оба диагноза.

РПП: ТДР отличается от нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания тем, что при ТДР озабоченность касается не только образа тела (то есть, идеализации низкой массы тела), она скорее охватывает множество идеализированных аспектов внешности. Некоторые лица с ТДР имеют мышечную дисфорию, то есть, они обеспокоены тем, что являются недостаточно мускулистыми или подтянутыми, и среди них могут встречаться необычные разновидности пищевого поведения (например, избыточное потребление протеина) или они могут чрезмерно упражняться (например, упражняться с тяжелыми весами). В этих случаях соблюдение диет и занятия физическими упражнениями мотивированы желанием стать более мускулистым, это не связано с желанием достичь или поддержать низкую массу тела. Однако, если идеализация низкой массы тела занимает центральное место в клинической картине и состояние соответствует остальным диагностическим критериям нервной анорексии, этот диагноз следует выставить вместо диагноза ТДР.

Нарушение целостности восприятия собственного тела: постоянная озабоченность, избыточная застенчивость у лиц с ТДР происходит из их беспокойства о том, что отдельные аспекты их тела или внешности окружающими воспринимаются как уродливые или неправильные. В рамках редко встречающегося нарушения целостности восприятия собственного тела, и это отличает его от ТДР, у человека присутствует постоянный дискомфорт или иные интенсивные негативные чувства из-за отдельных частей собственного тела (чаще это одна рука или обе руки, одна нога или обе ноги). Этот дискомфорт возникает вследствие чувства, что какая-то часть тела чужая или что их тело сложено неправильно, противоестественно. Это, в свою очередь, приводит к желанию ампутировать или избавиться иным способом от определенной части тела, в то время как для ТДР свойственно желание улучшить собственную внешность.

Больше научно-образовательных статей по клинической и социальной психологии в телеграм-канале ПостПсихология