📌Что поддерживает тревожные расстройства?
Основные трансдиагностические процессы, приводящие к хронификации тревожных расстройств
Существует общий шаблон для поддержания проблем тревожности. В ответ на внутренний или внешний триггер тревожный человек предполагает угрозу или опасность, и, либо делает катастрофический вывод (что-то плохое уже случилось и это имеет ужасающие последствия для будущего), либо делает катастрофический прогноз (что-то плохое случится). Вполне понятно, что человек затем пытается защитить себя от предполагаемой угрозы. Например, кто-то с агорафобией отступает к «безопасной базе» или клиент с тревогой о здоровье стремится успокоить себя.
✔ Такие ответы дают немедленное облегчение, но не оспаривают правдивость предположения.
люди с агорафобией не могут узнать, что они могут находиться в общественном месте, и при этом ничего страшного не происходит;
клиент с тревогой о здоровье не может научиться убеждаться, что с его здоровьем всё в порядке. Короче говоря, первоначальные опасения остаются неизменными, готовыми возникнуть через некоторое время.
По существу, тревожные расстройства закрепляются за счёт того, как мы себя чувствуем, что мы думаем и что мы делаем. Кларк (Clark ,1999) предложил шесть процессов поддержания искажённых представлений об (иррациональной) опасности в определённых ситуациях, даже перед лицом доказательств того, что мир является безопасным местом.
Поведение, направленное на поиск безопасности (защитное поведение, охранительное поведение, поведение безопасности – синонимы далее)
Поведение, направленное на поиск безопасности (Salkovskis, 1988) - это поведение или умственная деятельность, осуществляемые в попытке минимизировать или предотвратить что-то плохое, что случилось или может случиться (смотри также главу 4). Конечно, вести себя безопасным образом не дисфункционально: посмотреть в обе стороны, прежде чем мы пересекаем дорогу - это очень адаптивное поведение, направленное на поиск безопасности. Однако, неоднократно проверять наличие автомобилей, стоя у обочины, и не быть в состоянии взять на себя риск перехода дороги - является преувеличенным и бесполезным поведением, направленным на поиск безопасности, - и это именно то, что описывает Salkovskis.
✔ Эти реакции мешают человеку выяснить, что они переоценивают опасность, потому что каждый «безопасный» опыт приписываются успеху защитного поведения (ЗП). Делается следующий вывод: «Мне удалось спастись благодаря моему поведению», а не «Я справился!».
Например, молодая женщина с фобией рвоты может прожить весь день без ощущения тошноты и, конечно же, без рвоты. Это должно вроде бы обеспечить уверенность в том, что у неё нет риска беспричинной рвоты. Однако если в качестве защитного поведения она бы сосала мятные конфеты, то она будет приписывать именно леденцам своё хорошее самочувствие. Таким же образом, человек с паническим расстройством, опасающийся сердечного приступа, может двигаться медленно, чтобы оставаться в безопасности; он может приписывать своё хорошее самочувствие замедленному движению, вместо того, чтобы понять, что у него здоровое сердце.
✔ Различие между «полезным совладающим (копинговым) поведением» и «бесполезным защитным поведением» состоит в намерении, предваряющем поведение, и в восприятии последствий.
Например, человек может расслабить плечи и замедлить своё дыхание в ответ на напряжение и, впоследствии, чувствовать себя спокойнее. Если он интерпретировал это как «я чувствую себя лучше, только потому, что я сделал практику релаксации/расслабления, и если бы я не сделал этого, то что-то страшное случилось бы», то маловероятно, что он будет развивать уверенность в том, что он может управлять напряжением, и ему не нужно его бояться: «практика релаксации» была бы здоровым поведением.
Однако, если он пришёл к выводу: «Если я напряжён, есть вещи, которые я могу сделать для себя - я расслабляюсь», то «расслабляюсь» будет просто функциональным копинговым поведением, и он, вероятно, будет развивать уверенность, что он может справляться.
Рахман и соавторы (Rachman et al. 2008) напоминают нам не отвергать любое защитное поведение как анти-терапевтическое, потому что его разумное применение, особенно на ранних этапах терапии, может способствовать изменению, давая клиентам уверенность для того, чтобы сделать первые шаги участия в лечении. Со временем их можно поощрять, чтобы они систематически отказывались от бесполезного поведения, по мере того, как растёт их адаптивный репертуар копинга.
Фокус внимания
✔ Фокус внимания делится на две категории: внимание, направленное на сигналы угрозы, и внимание, направленное в сторону от сигналов угрозы.
Примерами первых будут: Лукас, который из-за своей фобии лягушек сканирует наличие признаков растительности или влажных территорий, в которых могла бы скрываться лягушка, или Лилия, с её социальной тревожностью, которая пережёвывает в уме своё поведение на работе, сосредоточившись на всех его неудовлетворительных аспектах.
Акцентирование фокуса внимания служит увеличению страха, так как опасность постоянно находится в сознании и потому, что кто-то, кто сканирует опасность, изначально уязвим для предвосхищения худшего варианта событий: таким образом, комок мха «становится» лягушкой, пузыри на поверхности воды «становятся» лягушечьей икрой. Таким образом, человек переживает несоизмеримо превышенный страх.
✔ Примеры внимания, которое направленно в сторону от угрозы: стратегия
Лилии «голова в песок», или человек с социальной тревогой, который избегает зрительного контакта, или жертва дорожно-транспортного инцидента, которая отводит взгляд при приближении к месту аварии. При этом человек не сталкивается со своими основными страхами, и даже не называет их в некоторых случаях, поэтому становится невозможным проанализировать и проверить представления о предполагаемой угрозе.
Спонтанные образы
Некоторые исследования показывают, что ментальные образы могут усиливать чувство угрозы (Ottavani & Beck, 1987; Clark & Wells, 1995).
Например, человек с социальной фобией может удерживать яркий мысленный образ того, как выглядит некомпетентным, или клиент с паническим расстройством может иметь катастрофический образ того, как он теряет контроль. Такие изображения появляются, чтобы усилить тревогу. Воображение особенно актуально в поддержании ПТСР, где яркие травматические вторгающиеся образы (интрузии, флешбеки), появляются, как полагают, чтобы сохранить чувство текущей опасности для человека и, таким образом, это предотвращает снижение её уровня.
Эмоциональное мышление относится к убеждениям, что «Если я чувствую это, то это должно быть так» (смотри также главу 8).
✔ Еще в 1995 году Арнц (Arntz), Раунер (Rauner) и Ван ден Хут (van den Hout) показали, что клиенты с тревожностью оценивают ситуации как более опасные, чем контрольная группа - даже тогда, когда им даётся информация, которая подтверждает их безопасность.
✔ Тревожные люди приходят к выводу, что в ситуации должна быть угроза, потому что они чувствуют тревогу.
Таким образом, основываясь на своих чувствах, очень нервная женщина может не быть в состоянии идентифицировать опасность, но будет предполагать, что она существовует; или человек может чувствовать тревогу вследствие своих мыслей и таким образом будет предполагать что его мысли опасны. Часто такие предположения дополнительно усиливают беспокойство.
Процессы памяти
Кларк (Clark 1999) предполагает, что есть искажения памяти, которые являются причиной сохранения проблемы тревоги, а именно: селективное напоминание угрозы и вызывающих тревогу ситуаций. «Селективное напоминание» означает наличие ограниченного и «зашоренного» воспоминания о том, как происходили события.
Тревожные люди, как правило, имеют склонность к более негативному и травматическому припоминанию своего собственного прошлого опыта, чем это делают не тревожные люди (Mansell & Clark, 1999). Это, конечно, помогает поддерживать представление о мире как о персонально угрожающем месте. Селективное напоминание также препятствует человеку оценить картину как более полную и сбалансированную. Без этого страхи не могут быть рассмотрены в широком контексте.
Наиболее ярким примером этого процесса является ПТСР, где страдающие имеют интенсивные напоминания или «серию вспышек напоминаний», которые поддерживают ощущение текущей угрозы, и в то же время имеют неточное воспоминание обо всём событии, что в противном случае помогло бы перенести интенсивное воспоминание в контекст и противостоять ощущению существующей опасности.
Интерпретация признаков тревожной реакции как угрожающего события
✔ Выводы, которые человек делает, когда испытывает симптомы тревоги, могут усугубить проблему.
Например, если кто-то с совершенно нормальной первоначальной реакцией на угрозу приходит к катастрофическому выводу "Это означает, что я схожу с ума!» или «Это означает, что я собираюсь упасть в обморок!», то страх усиливается, провоцируются предвосхищение тревоги, и это приводит к использованию избегающих стратегий, которые, вероятно, продлят страхи.
✔ Другой психологический процесс, который был связан с затяжным или преувеличенным беспокойством называется «переживания» (Borkovec, 1994).
Хотя короткий период переживаний является полезным, поскольку он направляет наше внимание на потенциальные угрозы (Davey & Таллис, 1994), длительное переживание непродуктивно и даже может иметь отрицательное влияние.
Например, находясь в отпуске, я мог бы беспокоиться о возможности потери моего паспорта. Это фокусирует процесс моего мышления: проверять, что у меня есть паспорт, и размышлять, где бы я мог оставить его для безопасности. Более склонный к тревожности человек может переживать о потере своего паспорта, но продолжить этот цикл беспокойства, даже после того, как проверил его наличие. Он может продолжать думать «но что, если ...», что будет повышать уровень его тревоги с каждым повторением этого вопроса (на который, как правило, нет ответа).
Это бесполезно по нескольким причинам:
✔ беспокойство само по себе может быть отвлекающим и вызывать проблемы (волнуясь о паспорте, путешественник может забыть свои билеты, не обратить внимание на изменение терминала вылета, оставить какой-то багаж);
✔ беспокойство является препятствием для решения проблем (заботы о паспорте могут подорвать способность путешественника сосредоточиться и разобраться в менее значительных проблемах, возникающие по вопросам безопасности);
✔ беспокойство часто усугубляет трудности, потому что мешает обратиться к решению более важных проблем (переживания о паспорте дают путешественнику некоторую отсрочку от столкновения с его проблемами в браке, и он снова откладывает размышления о состоянии его отношений).
Выводы, которые человек делает, когда испытывает симптомы тревоги, могут усугубить проблему.
Например, если кто-то с совершенно нормальной первоначальной реакцией на угрозу приходит к катастрофическому выводу "Это означает, что я схожу с ума!» или «Это означает, что я собираюсь упасть в обморок!», то страх усиливается, провоцируются предвосхищение тревоги, и это приводит к использованию избегающих стратегий, которые, вероятно, продлят страхи.
✔ Понимание поддерживающих циклов, которые управляют проблемой тревоги, имеет фундаментальное значения для её разрешения. Какие последствия это имеет для терапии? Преимущество идентификации поддерживающих циклов состоит в том, что мы можем планировать интервенции для прерывания этих бесполезных моделей.
Больше научно-образовательных статей по клинической психологии в телеграм-канале ПостПсихология