АВА против дефектологии: ложный выбор, который нам навязали.
В группе "Планета аутизм" в одной из социальных сетей Екатерина Мень сформулировала свои мысли о парадоксе Выготского: как заветы основателя российской дефектологии воплощает "западная" АВА-терапия и разоблачила миф о доступности, сделав экономический и методологический разбор двух подходов к аутизму. Как всегда, мы републикуем почти полностью ее текст в нашем блоге канала Центра проблем аутизма (*выделения в тексте сделаны редакторами канала при публикации)
"иногда мне хочется высказаться по мере накопления критической массы какой-то безгранично распространяемой ерунды или вредной установки. Вот и сейчас накипело.
Не буду сообщать про последний повод, но он – только триггер. А миф этот живет, поживает, процветает и уже почти властвует. Это бесконечная шарманка с противопоставлением «отечественной дефектологии» и АВА-терапии. Тут несколько аспектов. Во-первых, со всей очевидностью оно искусственное и выгодное ТОЛЬКО тем, кто не умеет примерно ничего, и тогда весь свой стыд бессмысленности надо прикрыть фиговым листочком из Выготского. Но даже если допустить, что специалист – отличный дефектолог, и действительно тщательно изучил первоисточники, прочел, переработал, осмыслил всего Льва Семеновича (и еще группу наших гениальных соотечественников из специальной педагогики и психологии), то такой специалист, скорее всего, либо самородок, либо сам жадно будет хвататься за практики АВА.
Я регулярно бываю в разных школах, где обитают наши дети. И коррекционных, конечно, тоже. Мы не бросим учителя, если он запросил помощи, когда к нему попал аутичных ученик – где бы это ни случилось. И вот, порой, ты смотришь на работу дефектолога, хорошего человека, с лучшими, так сказать, намерениями, и не знаешь кому сострадать – ему или его ученику. И думаешь «как ты до сих пор остался в этой профессии? При таком КПД? Не надоело тебе прыгать в бассейн, в который до сих пор не налили воды?» Я иногда рискую задать вопрос: «Вы же знаете феномен «зоны ближайшего развития»? Слышали о таком прекрасном концепте?» «Конечно», - отвечает дефектолог! Он тебе более-менее перескажет, о чем речь. «А что вы сейчас вот делаете? - спрашиваешь. – В каком месте у вас это методическое зерно сидит? Вы действительно видите какую-то связь между задачей, которую с ним (а, в общем-то, полностью ЗА НЕГО) решаете и его актуальным состоянием? Вы действительно не замечаете, что между тем, где ОН, и тем, чего ВЫ от него ждете – бездна?». Нет. Не замечает. Хороший человек. Опытный. Старательный. Изо дня в день, из года в год швыряет в стенку горох. И получает зарплату…
И теперь немножко прозы. Самый ходовой аргумент в нашем мире – это «ваша АВА очень дорогая». Я слышу это от коллег (с самыми благими намерениями развивающими социальные проекты, мастерские, творческие идеи и всякие кафе), я слышу это психиатров (как будто их лекарства – не дорогие, им просто подфартило это в бюджеты протолкнуть), я слышу это в высоких кабинетах (Минтруду неинтересно, Минпросу «эксперты» наливают в уши то яд, то елей, Минздраву – головная боль). И вот решили мы взглянуть на это холодным взором, цинично взяв в руки калькулятор. Мы любим анализ. А что у нас там в части «дорогая АВА-терапия» супротив «доступной дефектологии».
Ну, во-первых, давайте отделим все-такое мягкое от зеленого и начнем с базовой логической линеечки. Дефектология - это педагогическая наука (как и логопедия, сурдопедагогика и т.д.). Она дает теоретическую базу, но не предписывает конкретного, стандартизированного протокола вмешательства при аутизме, в отличие от АВА, которая является именно прикладной поведенческой анализ-терапией с четкими методиками.
Дефектолог-практик использует свой багаж знаний (дефектология + личный опыт + курсы) для создания своей авторской методики работы. Качество и подходы варьируются радикально: от устаревших «натаскиваний» до современных сенсорно-интегративных и развивающих методов. Драмкружок, кружок по фото – иногда даже и выстреливает. АВА-терапевт (куратор, супервизор) работает в рамках четкой доказательной методологии (сбор данных, анализ, изменение программы), даже если техники внутри нее могут различаться.
То есть уже с этой простой позиции – один про Фому, другой про Ерему - сравнивать стоимость «дисциплины» и «терапии» нелепо. Сравнивать можно стоимость реальных услуг специалистов с учетом необходимой для аутизма интенсивности.
Давайте прикинем стоимость дефектологических занятий в гипотетически эффективном объеме - что если заниматься с дефектологом (или командой) минимум 10 часов в неделю? Это минимально необходимый объем для ребенка с РАС, чтобы было заметное продвижение. Минимально! Ориентировочная стоимость в Москве/крупном городе России 1 часа занятия с дефектологом среднего уровня - 1500 – 2500 руб. Возьмем среднюю цифру в 2000 руб./час. 10 часов в неделю - это 20 000 рублей, в месяц (4.3 недели) - 86 000 рублей.
И это только прямые затраты на занятия. Сюда не входят консультации смежных специалистов (невролог, психиатр), расходные материалы (дидактические пособия, карточки, игры). И, главное, здесь СОВЕРШЕННО неоптимален подход к родительскому времени. Которое – самый важный ресурс и ресурс самый ценный. В АВА часть часов отрабатывается тьютором/терапистом, а родитель обучается стратегиям. В классической дефектологии родитель часто лишь наблюдает или получает домашнее задание, но не является активным агентом изменения поведения 24/7, что однозначно и безусловно снижает общий эффект.
Если мы попытаемся довести «дефектологическую» модель до интенсивности, сопоставимой с АВА (10-20 часов в неделю), она становится АБСОЛЮТНО СОПОСТАВИМОЙ или даже ДОРОЖЕ, потому что:
Во-первых, нет системы - родитель не обучен как терапист и как носитель ПРАВИЛЬНЫХ реакций.
Во-вторых, нет обобщения навыков на все среды.
В-третьих, требуется больше платных часов непосредственно специалиста.
Неизменно возникает такое сомнение (мне его тоже озвучивали). А нет ли в «отечественной дефектологии» чего-то волшебного, что позволяло бы добиваться системных изменений при 2 занятиях в неделю. Увы, «волшебства» за 1,5 часа в неделю не бывает. Это дважды-два-четыре - эффекты от таких занятий будут локальными и сильно ограниченными. Дефектолог работает над конкретным, изолированным навыком – типа, научиться складывать пирамидку, обвести фигуру, произнести звук. Без ежедневного закрепления в разных условиях навык не станет функциональным – это объективный закон эволюции. Кроме того, у дефектолога часто преобладает диагностическая и консультативная функция. Да, специалист может видеть какую-то динамику, давать советы родителям – вполне, возможно, толковые. Но если родитель не обучен и не реализует эти советы постоянно, прогресс минимален. У дефектолога вся социализация в кабинете - ребенок привыкает к одному взрослому, к ритуалу занятия. Но без поддержки он не сможет перенести этот опыт в группу детского сада или на площадку. Что касается психологической поддержки семьи, то я вынесу за скобки, что при таком конструкте работы родитель просто обречен быть вечным «безалаберным и ленивым» раздражителем «великого педагога» - на самом деле, танцора, которому вечно мешают его собственные ноги. Поддержка семьи превращается в псевдоподдержку - сам факт, что «мы что-то делаем», дает родителям надежду. Но это иллюзия реального вмешательства.
Почему же эта модель (1-2 раза в неделю) так распространена? Ну, наплюем на всякие зафиксированные ФГОСами и приложениями к ним так называемые нормы – они ни на чем не основаны, придуманы из головы, взяты из бессмысленных толстых монографий жанра «мой взгляд на Выготского и нечто». Так сложилось исторически - так работали с детьми с ЗПР, дислексией, где достаточно «подтянуть» ОТДЕЛЬНЫЕ функции. Финансированию госучреждений так тоже удобно - в поликлиниках и центрах именно такой, квотированный, режим (1-2 раза в неделю) заложен в нормы. Психологическая экономика – как бы доступность для семьи (4-8 тыс. руб. в месяц психологически и финансово легче принять, чем 80+ тыс). Это создает иллюзию, что помощь «оказывается» и что эта помощь экономически выгодна. Конечно, на распространенности модели «волшебство коррекции за 2 часа в неделю» сказывается фундаментальное непонимание природы аутизма. То, что аутизм - это не «болезнь, которую лечат раз в неделю», а нарушение развития, требующее постоянной коррекции СРЕДЫ и обучения навыкам, ан масс до сих пор не понято и не принято (моя голова за эти годы полностью побелела, но продвижение в профсообществе – педагогическом и психиатрическом – идет значительно медленнее, чем обучение аутиста. Аутист учится быстрее, поверьте). Не помогают такие очевидные и простые аналогии с иностранным языком. Изучение иностранного 2 часа в неделю с репетитором без практики в остальное время дадут мизерный результат – полагаю, многие дефектологи сами имеют такой незатейливый опыт.
Итак, миф о «доступной дефектологии» для детей с аутизмом держится на трех китах:
Первый – это подмена интенсивности, когда сравнивается стоимость 2 часов дефектологии в неделю со стоимостью 20-40 часов АВА в неделю. При приведении к общей дозировке разница стирается или меняется знак.
Второй – это подмена понятий, когда продается не эффективный метод вмешательства, а надежда и ощущение, что «что-то делается».
Третий - игнорирование системности. АВА - это система, где обучен родитель, выстроен режим дня, работают тьюторы. Дефектолог 2 часа в неделю - это островок в море неадаптированной среды, который ПОЧЕМУ-ТО решил, что в этот момент надо научиться отличать трапецию от параллелограмма, а не научиться смывать воду в бачке унитаза или засыпать в своей, а не родительской кровати.
«Доступность» дефектологии при аутизме - это ТАКАЯ иллюзия, которая, в первую очередь, основана на недостаточной дозе вмешательства. Давайте возьмем дорогое лекарство. Для эффекта надо 200 мг три раза в день. Но у нас нет денег, поэтому давайте будет давать 20 мг один раз в день – вы, дорогой родитель, разве не станете от этого лучше спать? Ведь лечите же! Мертвому припарка, но мы никому не скажем! Так вот, ребенку с РАС нужна не «дефектология» или «АВА» как ярлык, а интенсивное, структурированное, научно-обоснованное вмешательство, встроенное в его ежедневную жизнь. И за любое такое вмешательство, независимо от названия, при достаточном количестве часов придется платить соответственно. Государственная система, к сожалению, в большинстве случаев такой интенсивности предложить не может, перекладывая финансовое бремя и организационную нагрузку на семью. Но оно и за «отечественную дефектологию» не платит! (Если не считать жирный штат ИКП, производящий свою жеваную бумагу в толстых переплетах за наши налоги. За это государство платит. Но это, увы, не помогает в аутизме).
И вот, возвращаясь к моему любимому (сейчас в нашей магистратуре этому уделяется много внимания и спасибо классным лекторам, которые эту картину репрезентуют). АВА как (парадоксальная) практическая реализация идей культурно-исторической теории Выготского
Выготский, будучи основателем отечественной дефектологии, заложил в ее фундамент идеи, которые, как ни странно, нашли более системное воплощение в современной АВА, чем во многих традиционных дефектологических практиках. И идея о «социальной ситуации развития», и о «зоне ближайшего развития» (ЗБР) реализуются – из того, что я наблюдаю уже десятилетиями – почти исключительно в АВА-практиках. У Льва Семеновича уж точно ребенок развивается не изолированно, а в сотрудничестве со взрослым, который создает «социальную ситуацию развития». В АВА это реализуется в чистом виде. Терапист – ЗБРщик чистой воды. Он тщательно оценивает текущий уровень навыков (то бишь, актуальное развитие). Ставит цели, которые чуть выше этого уровня (вот кто подлинно и ОБЪЕКТИВНО понимает эту Зону). Он использует систематические и РЕЛЕВАТНЫЕ подсказки, которые затем постепенно ослабляются. Весь процесс — это постоянное движение в ЗБР.
А что у нас в «авторской» дефектологии? Понятие ЗБР часто декларируется, но без четкой системы оценки и дозирования помощи. Помощь может быть интуитивной, несистематической, и прогресс крайне сложно измерить.
Все то же касается и идеи Выготского об опосредованности высших психических функций. Развитие идет через «психологические орудия» - знаки, речь, символы. Взрослый передает ребенку эти инструменты для овладения своим поведением. И это прямые методики АВА – от визуального расписания (можно назвать это «культурным орудием» для организации времени и деятельности), системы коммуникации PECS и до стратегий самоуправления, когда таймеры и чек-листы становятся прямыми орудиями для регуляции своего поведения.
Идея о ведущей роли обучения в развитии уже набила оскомину в моих спорах обо все об этом. У Выготского ЖЕЛЕЗНО обучение не плетется в хвосте развития, а ведет его за собой, создавая новые функции. И в АВА это аксиома, потому что основанная на ней терапия - это и есть интенсивное, целенаправленное обучение, которое должно опережать и формировать развитие. Нет веры в то, что навык «созреет сам». В «авторской» дефектологии это сплошь и рядом - «подождем, он дозреет», особенно если нет четких методов формирования навыка.
По-настоящему реализацию принципа «обходного пути» Выготского я видела только в АВА. Дефектолог до бесконечности может долбить и долбить в слабую функцию, объяснять это плохизной ребенка, дурным российским климатом, ленью его родителей – чертом лысым. Но о Выготском он не вспомнит. А самый базовый терапист, если он себя уважает, пойдет в обход. Если ребенок не может общаться устно, будет учить альтернативной коммуникации (PECS, жесты), используя сохранные способности (зрительное восприятие, моторное подражание).
Я не знаю, почему «авторская» дефектология часто так далека от теории своего кумира и основателя. Это отдельный российский феномен. И почему рядовой тьютор, прошедший базовый курс инструктора поведенческой терапии, без всякого знамени с ликом Льва Семеновича, выглядит прямым его учеником и последователем. Но в любом случае, теория Выготского - это философско-методологический фундамент. Она не содержит готовых рецептов «как учить ребенка с аутизмом складывать свою одежду в понедельник в 10 утра». АВА же - это методологический инструментарий, превращающий общие принципы (работа в ЗБР, использование орудий) в конкретные, воспроизводимые техники.
Я думаю, дело еще и в общей ОЧЕНЬ НИЗКОЙ в нашей образовательной (да и психологической) среде культуре доказательности. АВА выросла из бихевиоризма, для которого эмпирическая проверка, измерение и данные – это база, как попИсать сходить. «Авторская» дефектология часто опирается на клинический опыт и интуицию, что подвержено немыслимым когнитивным искажениям. АВА - это система сбора данных, анализа, изменения программы. Она ФОРМАЛИЗОВАНА в самом лучшем смысле этого слова. «Авторский» подход зависит от личности специалиста, его сегодняшнего настроения и опыта. Он неформализуем и потому непроверяем и невоспроизводим.
При этом феноменально то, как сама АВА эволюционировала от механистического бихевиоризма к более гибким, естественным подходам, учитывающим мотивацию, обобщение навыков и развитие отношений - то есть стала ближе к духу, если не к букве, культурно-исторического подхода. И это настоящее чудо, которое, если его наблюдаешь, приводит меня как к чувству неподдельного восторга, так и к чувству зверского бешенства – от того, что безграмотность, упрямство, пляски вокруг своих мусорных диссертаций лишают детей шансов и судьбы.
Дефектологи высказываются об АВА как о сферическом коне в вакууме – всякий раз не понимаю, о чем они говорят? С кем ведут беседы и дискуссии, кроме своих собственных демонов и искусственных картинок? Ведь современная, этичная, основанная на партнерстве с семьей АВА может рассматриваться как мощный технологический инструмент для воплощения гуманистических идей культурно-исторической психологии в жизнь конкретного ребенка. В то время как «авторская дефектология» рискует остаться на уровне благих пожеланий и разрозненных техник, эффективность которых непредсказуема и недоказуема. Но может и дальше хвататься за аргумент «экономической целесообразности», когда «зачем я купил этот ремень из змеиной кожи, ведь у меня даже штанов нет» объясняется «ну, распродажа же была!»