Какой станет медицина?
Во время пандемии жизнь граждан оказалась под контролем тех, кто интерпретировал угрозу от вируса
Эпидемия COVID-19 спровоцировала волну напряжения в системах общественного здравоохранения, приостановив их нормальное функционирование. Хотя эта волна рано или поздно спадет, возвращения к до-пандемийной норме, видимо, не будет – вероятность новых подобных событий повысилась. Хорошо бы, чтобы дизайн новой нормы учитывал не только актуализировавшийся риск пандемий, но и более долгосрочные вопросы, которые были до COVID-19 и останутся с нами после.
Какова будет «новая нормальность», после того как сойдет на нет нынешняя волна пандемии и появится возможность переосмыслить долгосрочные вызовы для национальных систем здравоохранения?
Для ответа на этот вопрос предлагаю разделять то, что происходит в медицинской профессии (включая медицинских работников, медицинские организации, фармацевтику, производство медицинского оборудования, науку), с одной стороны, и интересы общественного здравоохранения (дополнительно включающего интересы налогоплательщиков – или бюджета, пациентов, общества в целом), с другой.
Что надо держать в голове
1. Системы здравоохранения будут просить больше денег, причем прирост в потребности финансирования здравоохранения будет выше темпов роста ВВП. Происходить это будет как за счет давления со стороны спроса (растет продолжительность жизни, продолжительность жизни с диагнозами, число пациентов с несколькими диагнозами одновременно), так и со стороны предложения (растет стоимость лекарств и процедур, которые поддерживают повышенную продолжительность жизни, растет количество медработников, которые нужны для поддержания жизни, растут затраты на их образование и зарплаты. По мере развития науки появляется возможность лечить то, что не лечили раньше, появляются новые – обычно дорогостоящие – протоколы лечения).
2. Здравоохранение заинтересовано в повышении продолжительности жизни в гораздо большей степени, чем в ее качестве и сохранении/восстановлении трудоспособности. Администраторам национальных систем общественного здравоохранения нужно будет научиться измерять исход лечения не по параметрам анализы/давление на старте госпитализации vs анализы/давление на выходе из госпитализации, а по гораздо более сложным метрикам, а медицинской профессии – научиться конструктивно отвечать на вопрос «можно ли было восстановить трудоспособность лучше, быстрее?» и «как вы поступаете с врачами/медучреждениями, которые регулярно недолечивают (недовосстанавливают)?». Многим пациентам после выписки нужен постоянный (иногда без перспектив отмены) уход со стороны других членов семьи (выбывающих с рынка труда), сжирающий семейный бюджет на развитие. Чем больше живой, но требующий постоянного медицинского сопровождения (в том числе лекарственной терапии) пациент будет финансовым плюсом для отрасли здравоохранения, тем больше это будет проявлено. Задача администраторов – учитывать внешние (по отношению к самой отрасли здравоохранения) расходы общества, связанные с повышенной продолжительностью жизни с диагнозами.
3. Опасный тренд в связи с развитием сложности в медицине – воспроизводство неравенства в качестве доступа к медицинской помощи в зависимости от места жительства, образования, достатка, социальной энергичности пациента и его родственников. В динамике этот фактор будет на каждой итерации усугублять разницу в трудоспособности между теми, кто может получить доступ к качественной помощи, и теми, кто нет. Разница эта будет особенно заметна в превентивных и профилактических ситуациях (условно, богатые и информированные разными методами снижают риск рождения ребенка с врожденными заболеваниями, а бедные и менее информированные – нет; богатые и образованные могут потратить деньги на занятия спортом, тщательно подобранное питание, а бедные и необразованные – нет).
4. Медицинская и смежные профессии будут производить много новых знаний о человеке, диагностика может стать больше, объемнее и дороже.
Задачи администраторов
1. Управлять затратами. Администраторам национальных систем здравоохранения нужно будет добиваться того, чтобы отрасль не отказывалась отвечать на вопросы «можно ли сделать то же самое, но дешевле?», «как удешевить эту процедуру?», «как уменьшить количество необходимых поддерживающих (принимаемых постоянно) лекарств?», «что нужно сделать, чтобы поручить эту процедуру менее высокооплачиваемому работнику?». Нужно создавать стимулы, чтобы индустрия занималась удешевлением лекарств, оборудования, стоимости эксплуатации зданий. Убеждаться, что доступность передового медицинского знания для пациентов достигается не только численностью врачей на душу, а доступностью, например, систем поддержки принятия решений или иных технологий, обеспечивающих своевременную доставку знания к пациенту. Активно работать с фармацевтической отраслью, производителями оборудования; формировать стандарты и клинические рекомендации так, чтобы на каждом шаге повышение клинической эффективности лечения сопровождалось и финансовой эффективностью. Стимулировать и поддерживать инновации в здравоохранении, имея в виду не только клиническую, но и экономическую эффективность.
2. Управлять качеством оказания медицинской помощи. Платить больницам и иным поставщикам медпомощи не за то, что «при выписке стало лучше», а за комплекс мероприятий, приведших к восстановлению качества жизни и работоспособности и к минимально достижимому уровню расходов на поддержание функционирования. Особенно это важно будет в части растущих заболеваний когнитивно-ментальной сферы, которые очень значимы для людей, занятых в постиндустриальной экономике.
3. Управлять равенством доступа к медицинской помощи, имея в виду, что пациенты чем дальше, тем больше разнятся по множеству параметров; старение населения и связанные с пожилым возрастом заболевания – только один из векторов растущего разнообразия пациентов и их потребностей.
4. Управлять когерентностью в получении медицинской помощи – не давать растущей специализации «раздирать» пациента на части. Пациент – один, хотя заболеваний у него может быть много, а лечебных специальностей – еще больше.
Внимание общества
С точки зрения граждан и общества в целом, вероятно, важно задавать администраторам общественного здравоохранения следующие вопросы:
1. Должно ли право на получение медицинской помощи в рамках общественных систем здравоохранения превращаться в обязанность себя вести в соответствии с некоторыми предписаниями либо выполнять некоторые условия? Рекомендации и советы по ведению здорового образа жизни – это одно, но вряд ли правильно, чтобы это обуславливало получение помощи, если мы считаем равенство доступа к медпомощи одним из основных принципов общественного здравоохранения. Тем более что образ жизни, уровень достатка и образования и прочие параметры, влияющие на формирование «здоровых привычек», во многом формируются в результате государственной политики в сфере занятости, экономического развития и равенства, образования.
2. Что делается для повышения финансовой отдачи от государственных расходов на здравоохранение, без ущерба для объема и качества предоставляемой помощи? В России отчетность о результатах работы системы здравоохранения формируется по показателям числа госпитализаций и посещений поликлиник (больше миллиарда в год, по итогам 2018-го), но без указания количества пролеченных пациентов и результата этого лечения. Нет данных, которые давали бы ответ на вопрос, во сколько обществу (в среднем и в отдельных случаях) обходится лечение пациентов с тем или иным диагнозом. Из-за этого невозможно провести системную дискуссию о том, как повысить отдачу от потраченных ресурсов.
3. Как осуществляется внедрение повышающих и клиническую, и финансовую эффективность инноваций? Включение тех или иных процедур/методов лечения в общественную систему здравоохранения есть баланс между появляющимися новыми техническими, лекарственными, научными возможностями – и финансовыми возможностями системы; чем дальше, тем больше действенным ограничением становится именно бюджет. Ученые, производители лекарств и оборудования предлагают новые методы лечения, задача администраторов системы здравоохранения – включать в систему только то, что может быть предоставлено всем, кто нуждается в таком лечении, исходя из имеющихся и прогнозируемых финансовых ограничений, не ущемляя прав прочих пациентов.
4. Как защитить свои права как получателя медицинской помощи, когда информационная асимметрия между отраслью здравоохранения и пациентом растет? Пациентам (и их близким) становится все тяжелее угнаться за скоростью развития медицинского знания, оценить риски и ожидаемые улучшения от предлагаемого решения, сравнить альтернативы. Пациенты оказываются заложниками сторон, которые заинтересованы либо в экономии ресурсов, либо – побочный эффект механизма «деньги следуют за пациентом» – в максимальном назначении процедур и лекарств.
Дополнительно: российские сюжеты
1. Включение в систему общественного здравоохранения частных денег, как пациентов, так и инвесторов/медицинских организаций. Видимо, предстоит отказаться от концепции, что государство может быть единственным покупателем медицинской помощи (в интересах граждан) и признать, что Программа государственных гарантий уже сейчас – это меньше, чем то, что написано в Конституции и отраслевых медицинских законах (и что заметно из растущего количества жалоб на сроки ожидания, неадекватную помощь, слишком медленную диагностику, сложности с получением лекарств). То, что сейчас в систему направляется через ОМС, ПГГ и нацпроекты «Здравоохранение» и «Демография», представляется едва достаточным для поддержания на плаву самой инфраструктуры общественного здравоохранения, причем, похоже, чем ближе элементы этой системы находятся к федеральному центру, тем лучше они поддерживаются на плаву. Наступает ли системное улучшение состояния здоровья граждан в результате этих расходов – вопрос открытый. Также нужно помнить, что нацпроекты имеют срок реализации, по истечении которого нужно будет принимать решение о том, как поступать с постоянными расходами, возникшими за время их реализации – например, на эксплуатацию вновь построенных зданий или закупку препаратов для химиотерапии.
2. Усложнение механизмов финансирования, чтобы нормально, не в авральном режиме финансировать – и включать в ПГГ – более дорогие виды лечения (в том числе редких заболеваний), не перенаправляя для этого деньги из других сегментов здравоохранения. Например, можно рассмотреть вариант агрегации ответственности за более дорогие процедуры и медикаменты на более высоком уровне.
3. Развитие альтернативности поставщиков медицинской помощи. Гарантированное государством право на получение медицинской помощи не тождественно необходимости оказывать эту помощь в организациях государственной формы собственности. Государство может разделить роли заказчика, поставщика и регулятора в общественном здравоохранении и закупать медицинскую помощь там, где она может быть оказана лучше, дешевле, качественнее.
4. Создание независимой системы получения информации о потребности в медицинской помощи, в том числе – независимой от тех организаций, которые считают своей основной задачей поддержание уровня оплаты труда медицинских работников и сохранение текущей медицинской инфраструктуры. Инфраструктура и медработники должны следовать за пациентами, а не наоборот. В России заболеваемость и лечение настолько тесно бюрократически увязаны, что диагноз в государственной системе здравоохранения ставится только в том случае, если последняя готова взять пациента на лечение. Это механизм возникновения скрытых дефицитов в оказании медицинской помощи; наглядное проявление такого дефицита – известный диалог тогдашнего министра здравоохранения Вероники Скворцовой и учредителя благотворительного Фонда помощи хосписам «Вера» Анны Федермессер по поводу численности нуждающихся в паллиативной помощи пациентов на Санкт-Петербургском экономическом форуме 2018 года.
5. Создание в системе здравоохранения механизма защиты права пациентов и их представителей, в том числе – системы оценки качества медицинской помощи, учитывающей долгосрочные последствия для качества жизни и работоспособности пациента. Сегодня ни страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС, ни сами фонды ОМС эту функцию на должном уровне не выполняют. Информация об исходах лечения, в частности, может быть основанием для системной работы по обнаружению провалов в подготовке медработников, протоколах лечения, качестве оборудования и т.д.
Во время пандемии жизнь граждан оказалась фактически под контролем тех, кто интерпретировал угрозу от вируса. Власти, на основании консультаций с медиками и эпидемиологами, вводили разного рода ограничения на экономическую деятельность, уровень социальных контактов и порядок оказания медицинской помощи. Важно, что эти решения принимались и принимаются в условиях высокой неопределенности (о заразности вируса, вероятности тяжелого течения заболевания, скорости и устойчивости иммунитета, опасности вируса в зависимости от внешних условий). Когда мы думаем о дальнейшем развитии общественного здравоохранения, предлагаю рассматривать сегодняшнюю ситуацию как сконцентрированную во времени и поэтому очень «выпуклую» демоверсию будущего: ограничения отрасли здравоохранения стали ограничениями для всех. Снятие первых не должно привести к усугублению вторых.
Что еще почитать:
Билл Гейтс, Антихрист, котики. Статистика российской антивирусной конспирологии