История развития и современное состояние метода поведенческой активации для лечения депрессии (1 часть)

Введение:

В последние годы возрос интерес к поведенческой активации (ПА) для лечения депрессии. Хотя депрессия является одним из наиболее распространенных психических расстройств, приводящих к инвалидизации, подавляющее большинство пациентов с депрессией плохо обслуживаются нашими современными системами оказания медицинской помощи, и большинство из них либо не получают никакого лечения, либо получают неадекватный уход (Wang et al., 2005). Этой насущной проблеме общественного здравоохранения способствуют многочисленные факторы; однако широко признано, что нехватка доступных и эффективных методов лечения является важным фактором. В этом контексте внимание ученых и клиницистов привлекла потенциальная ценность ПА как экономичного, основанного на фактических данных метода лечения депрессии, который может быть особенно полезен для широкого распространения. Этот недавний интерес к ПА возник в контексте долгой истории инновационных клинических исследований и практики. В частности, современная работа основана на работах Левинсона и его коллег, которые использовали итеративный процесс теоретических разработок, клинической практики и эмпирических исследований, что привело к появлению как поведенческой теории, так и практики в целом. В отличие от антиисторической позиции, которая часто характеризует область клинической психологии, мы предполагаем, что понимание истоков и траектории работы в области поведенческой активации обогатит современные клинические исследования и практику.

Таким образом, в данном обзоре кратко излагается разработка поведенческой модели депрессии и подход ПА к лечению и профилактике депрессии, освещаются первоначальные работы Левинсона и его коллег, а также текущая работа в рамках этой традиции. Мы обсудим ранние влияния, как теоретические, так и эмпирические, и опишем эволюцию этих моделей с течением времени, включая современные работы тех, кто сотрудничал с Левинсоном в основополагающих исследованиях. Мы также обсудим направления исследований, начатых Джейкобсоном с коллегами и другими современными исследователями, которые возродили интерес к значению ПА в лечении депрессии. Мы рассмотрим различные способы изучения ПА с течением времени и их распространение на широкий круг групп населения и проблем. Наконец, мы закончим эту работу размышлениями о развитии этой области и важных направлениях для будущих исследований.

Что такое Поведенческая Активация?

Хотя Левинсон и его коллеги первыми разработали поведенческую модель и применили стратегии ПА для лечения депрессии, они специально не использовали термин "ПА" для обозначения своего клинического подхода. Самое раннее использование термина “поведенческая активация” встречается в литературе по неврологии, относящейся к воздействию соединений на организм (например, "достижение поведенческой активации с помощью имипрамина") (Mandell et al., 1968). Позже, Грей (1982) определил “систему поведенческой активации” и “систему поведенческого торможения” как фундаментальные мотивационные системы. Насколько нам известно, первое использование этого термина в психотерапевтической литературе появилось в 1990 году, когда Холлон и Гарбер (Hollon & Garber, 1990) определили поведенческую активацию как набор клинических процедур, используемых в когнитивной терапии депрессии. Джейкобсон и его коллеги (1996) сохранили этот термин для описания поведенческих вмешательств, которые были в центре внимания исследования когнитивной терапии по компонентному анализу, и впоследствии для описания самостоятельного лечения депрессии (Jacobson et al. 2001). Лежез и его коллеги (2001) аналогичным образом использовали этот термин для описания самостоятельного лечения депрессии.

Мы определяем ПА как структурированный, краткий психотерапевтический подход, направленный на: а) повышение вовлеченности в адаптивную деятельность, (которая часто ассоциируются с получением удовольствия или повышением мастерства), (б) уменьшение вовлеченности в деятельность, которая поддерживает депрессию или увеличивает риск ее возникновения, и (в) решение проблем, которые ограничивают доступ к вознаграждению или поддерживают или усиливают аверсивный контроль. Лечение направлено непосредственно на эти цели или на процессы, которые препятствуют сосредоточению внимания на этих целях (например, избегание). Для достижения этих основных целей терапевты могут использовать различные поведенческие стратегии, такие как самоконтроль деятельности и настроения, планирование деятельности, структурирование деятельности, решение проблем, обучение социальным навыкам, построение иерархии, формирование личности, вознаграждение и переубеждение. Поведенческая модель депрессии и процесс оценки поведения определяют реализацию этих стратегий, а лечение проводится на основе сотрудничества. Некоторые психотерапевты включают скрытое поведение в качестве целей поведенческого вмешательства (т.е. увеличение частоты подкрепляющих мыслей и уменьшение частоты аверсивных мыслей). За последние четыре десятилетия различные группы исследователей изучили многочисленные проявления ПА для использования в различных условиях и группах населения. Однако мы предполагаем, что общее присутствие этих фундаментальных принципов и стратегий определяет эти подходы как ПA. Более того, мы предполагаем, что принципы и стратегии ПA на самом деле присущи не только ПA. Они не только являются общими для стандартной поведенческой терапии (например, Goldfried & Davison, 1994), но и могут быть ключевым элементом многих научно обоснованных методов лечения депрессии (Dimidjian & Davis, 2009). Например, поведенческие стратегии, которые составляют основу ПА, были включены в качестве фундаментальной части когнитивной терапии депрессии, и им уделяется большое внимание на ранних этапах когнитивной терапии и при лечении пациентов с более тяжелой депрессией (Beck et al., 1979). Многие из этих стратегий также созвучны с акцентом на модификацию межличностного контекста в межличностной терапии депрессии (Клерман и др., 1984).

Таким образом, ПА отличается от других подходов опорой на принципы поведенческой модели, использованием поведенческих вмешательства и фокусом внимания на изменение поведения. ПА полностью вписывается в эту традицию поведенческой терапии, что может оправдать отказ от специального термина “ПА” и использование просто “поведенческая терапия”. Такое изменение в терминологии принесло бы неоспоримую пользу этой области в плане противодействия проблематичной тенденции к увеличению числа "брендов" психотерапии (например, Роузен и Дэвисон, 2003). Более того, термин "ПА" проблематичен из-за его частичного применения к биологическим процессам (т.е. активация поведения как нервной системы), поведенческим процессам (т.е. повышение активности пациента) и к набору терапевтических процедур (т.е. активация поведения для лечения депрессии). Тем не менее, после долгих размышлений мы решили сохранить конкретное обозначение “ПА” в качестве средства для лечения депрессии, учитывая его все более широкое признание и частоту использования в литературе.

Исторический контекст пионеров ПА

Основополагающая работа по ПА как методу лечения депрессии появилась в то время, когда психоанализ был преобладающей основой для клинического вмешательства. Хотя были сформулированы альтернативные теории депрессии, включая новаторскую когнитивную теорию депрессии Бека (Beck, 1979) и поведенческую теорию депрессии Ферстера (Ferster, 1973), клиническая практика по-прежнему основывалась главным образом на психодинамических принципах. Подход к лечению ПА, разработанный Левинсоном и его коллегами, представлял собой радикальный отход от господствующей парадигмы и заложил основу для последующих десятилетий исследований. Левинсон начал разрабатывать поведенческий подход к лечению депрессии вскоре после поступления в Орегонский университет в 1965 году. Таким образом, эта работа началась в контексте периода огромных сдвигов в теории, практике и исследованиях клинической психологии. Как объяснил Бандура (2004), “1960-е годы ознаменовались замечательными трансформационными изменениями в объяснении и модификации человеческого функционирования и изменений”.(2004, с. 616). Культура, сложившаяся в Университете Орегона, послужила основой для проведения большей части этой работы. Преобладающие принципы подчеркивали повторяющийся процесс теоретической разработки, клинической практики и эмпирических исследований. Все это проводилось в стимулирующей обстановке, в которой студенты старших курсов и аспирантуры играли ключевые роли. Кроме того, это было захватывающее время сотрудничества с другими экспертами по всей стране. Например, Джин Эндикотт оказала влияние на формирование ранних методов клинической оценки и диагностики, а также Гринкер и его коллеги, которые разработали структурированное диагностическое интервью, использовавшееся в ранних клинических исследованиях (Grinder et al., 1961). Б.Ф. Скиннер также посетил Орегонский университет в начале разработки программы ПА; представители клинического факультета представили новую работу по клиническому применению теории поведения, которую Скиннер встретил с энтузиазмом. Она включала замечательные трансформационные изменения в объяснении и модификации человеческого поведения.

Вовлечение студентов в исследовательский процесс было ключевым элементом контекста и культуры, которые преобладали в Университете Орегона в первые годы работы Левинсона. Примечательно, что аналогичная культура десятилетиями позже была характерна и для дипломной работы ПА под руководством Нила Джейкобсона в Вашингтонском университете. В рамках “Орегонской модели” подготовки выпускников каждый сотрудник факультета клинической психологии преподавал годичные курсы, которые включали практические занятия и клинические исследования в области специализации данного преподавателя (например, депрессия у Питера Левинсона, детские расстройства у Стивена Джонсона, дистресс в отношениях (Роберт Вайс), сексуальная дисфункция у Джозефа Лопикколо, прекращение курения с Эдом Лихтенштейном и социальная тревожность с Хэлом Арковицем).

Аспиранты отбирались из этих интегрированных практических/исследовательских групп и, как правило, специализировались в одной из них в течение последних двух лет своего обучения в кампусе. Вместе с сильной поведенческой ориентацией, которая пронизывала всю клиническую программу, пришло понимание важности инноваций благодаря: исследованию “N = 1”  (это множественное перекрестное испытание методов на одном клиенте), наблюдению за поведением, разработке руководств по лечению и изучению результатов.

Студенты, работавшие с Левинсоном, стали ключевыми членами команды по разработке и исследованию методов лечения. Они научились использовать структурированные клинические интервью и диагностические методы, ежедневный самоконтроль и наблюдение на дому для оценки состояния пациентов, страдающих депрессией. Они развивали навыки проведения терапевтических процедур, проводя совместные сеансы с Левинсоном или находясь под его пристальным наблюдением с помощью двустороннего зеркала и видеозаписей. После того, как они были обучены основам обследования и лечения, студенты помогали в клинических исследованиях, проводя скрининг потенциальных участников исследования, оценивая результаты и выступая в качестве терапевтов.

Команда экспериментировала с методами применения поведенческой теории депрессии в клинической практике, и именно в этом контексте были разработаны многие из основных методов вмешательства. Поскольку каждая группа студентов была осведомлена об основных теоретических основах и исследованиях, проведенных Левинсоном и студентами до них, существовало постоянно развивающееся понимание того, какие исследования необходимо провести, чтобы дополнить программное, постепенное понимание поведенческого подхода к депрессии.

Исследования, проведенные в этот период работы, заложили основу для инновационных и строгих подходов к клинической оценке, вмешательствам и исследованиям, которые продолжают оказывать сильное влияние на ключевые вопросы и методы, используемые в клинической практике и исследованиях по ПА сегодня. Более того, интегрированная модель обучения студентов, теоретического развития, разработки методов вмешательства и эмпирических исследований по-прежнему служит руководством к дальнейшему развитию этой области.

Lewinsohn’s Behavioral Model of Depression. (Adapted from Lewinsohn 1974.)

ПА как метод лечения основывается на теоретическом осмыслении депрессии, включая ее причины, корреляты, последствия и поддерживающие процессы. Левинсон сформулировал первоначальную поведенческую модель в 1971 году (Lewinsohn & Shaffer, 1971), которая была усовершенствована в 1974 году (Lewinsohn, 1974, Lewinsohn et al., 1979; см. рисунок 1).

Первоначальная поведенческая модель была основана на трех допущениях; в частности, (а) низкие уровни положительного подкрепления, обусловленного реакцией (подкрепление, обусловленное реакцией определяется как положительные или доставляющие удовольствие результаты, которые следуют за поведением человека в его или ее окружении и повышают вероятность такого поведения, прим. переводчика), вызывали стимулы к депрессивному поведению (настроение и соматические переживания), (б) низкие уровни положительного подкрепления, обусловленного реакцией, были достаточным объяснением депрессии, и (в) общая величина положительного подкрепления, обусловленного реакцией, зависела от количества событий, которые потенциально являются подкрепляющими для индивида, доступности таких событий в окружающей среде и от инструментального поведения индивида для получения такого подкрепления от окружающей среды. Более того, предполагалось, что депрессия зависит от количества подкреплений, обусловленных реакцией, и ей предшествует уменьшение такого подкрепления. Положительное подкрепление, обусловленное реакцией, было введено Левинсоном в поведенческую модель для решения двух вопросов:

(а) ключевой характеристикой людей, страдающих депрессией, является то, что частота, с которой они совершают какие-либо действия, невелика,

и (б) некоторые эпизоды депрессии следуют после достижения важных целей и достижений.

Эта первоначальная поведенческая модель послужила организующей основой для систематической программы эмпирических исследований. Это исследование проводилось в соответствии с традициями клинической науки, описанными ранее, включая разработку методов измерения, тематические исследования, лабораторные исследования, сравнительные исследования с депрессивными и недепрессивными клиническими выборками и исследование результатов лечения (Lewinsohn, 1974). В ходе тематических исследований и анализа результатов были разработаны процедуры, направленные на то, чтобы вовлечь депрессивных клиентов в приятную деятельность и улучшить социальные навыки как механизмы снижения депрессии. Мудрость, заключавшаяся в том, чтобы основать большую часть первоначальных эмпирических исследований на доступной клинической практике, впоследствии воплотилась в разработках по вмешательствам, которые были разнообразными, практичными и широкомасштабными.

Обзор ранних эмпирических работ основан на основных теоретических положениях первоначальной поведенческой модели депрессии (Lewinsohn, 1974, Lewinsohn et al., 1979). Поскольку измерение приятных и неприятных событий было неотъемлемой частью обоснования депрессии и исследования были ему посвящены, поэтому обзору теоретических положений предшествует описание двух основных показателей - график приятных событий (PES) и график неприятных событий (UES).

В следующей части мы разберем, как графики приятных и неприятных событий были разработаны и включены в ПА.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».
Перевод: Илья Розов, Елена Алоец.
Все права на перевод данной статьи получены от авторов: "The Origins and Current Status of Behavioral Activation Treatments for Depression"
Sona Dimidjian,Manuel Barrera Jr., Christopher Martell,Ricardo F. Munoz, and Peter M. Lewinsohn.
Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.