Интеграция поведенческой активации и МИ. Часть 1.

Авторы: Иван К. Балан (Iván C. Balán), К. В. Лежуэс (C. W. Lejuez), Марсела Хоффер (Marcela Hoffer), Карлос Бланко (Carlos Blanco)

Оригинал статьи: Integrating Motivational Interviewing and Brief Behavioral Activation Therapy: Theoretical and Practical Considerations
Перевод и адаптация: Илья Розов и Елена Алоец

Поведенческая активация, и в частности Краткосрочная поведенческая активация при депрессии (BATD), имеет прочные эмпирические подтверждения, однако её ориентация на практические задания, основанные на активации вне сессии, может привести к низкой приверженности, если не уделять первостепенного внимания повышению мотивации. С этой целью в данной работе описывается интеграция мотивационного интервью (МИ) и BATD для улучшения клинических результатов путём объединения фокуса МИ на формировании и поддержании мотивации к изменению в BATD. В статье представлен обзор МИ и BATD, теоретических вопросов, возникающих при интеграции двух подходов, и примеры того, как эта интеграция приводит к недирективному и мотивационно-ориентированному подходу к проведению BATD.

Мотивационное интервью (МИ) — это совместный, целенаправленный метод коммуникации, призванный усилить мотивацию человека к достижению конкретной цели и его движение к ней посредством выявления и анализа его собственных аргументов в пользу изменений (Miller & Rollnick, 2013). Практика МИ основана на четырёх основных процессах:

Вовлечение (установление терапевтических отношений)
Фокусировка (выбор области, на которой следует сосредоточить работу)
Побуждение (вызов причин, потребностей, желаний, возможностей и готовности пациента к изменениям)
Планирование (совместная разработка плана достижения желаемых целей)

Хотя эти процессы могут протекать линейно, в ходе лечения часто встречается движение вперёд и назад между ними.

Дух МИ, который наиболее ярко отражает свою основу в роджерианской гуманистической и клиентоцентрированной терапии, облегчает процесс вовлечения. Дух МИ является эмпатическим, коллаборативным, сострадательным и побуждающим (Miller & Rollnick, 2013). Он также в высшей степени уважительно относится к опыту и мудрости пациентов относительно самих себя (Miller & Moyers, 2006). Таким образом, пациенты считаются экспертами в том, как достичь желаемых целей, что приводит к динамике, которая делает акцент на том, что пациенты принимают собственные решения, при необходимости, с сопровождением со стороны терапевта. В соответствии с этим подходом, процесс фокусировки полностью совместный и поддерживает автономию пациента в решении, на чем будет сосредоточено лечение. Иногда это может быть очевидно из обстановки (например, когда кто-то приходит в клинику лечения наркотической зависимости), но в других случаях обстановка может не диктовать фокус лечения или клиент может сталкиваться с несколькими проблемами, и процесс фокусировки помогает пациенту расставить приоритеты в определенных вопросах.

Как только работа сосредоточена, процесс переходит к побуждению, направленному на формирование мотивации к изменениям. В ходе этого процесса основные инструменты стандартного консультирования и психотерапии — открытые вопросы, размышления, аффирмации и подведение итогов — стратегически используются для выявления и подкрепления разговора об изменениях и языка обязательств.

Разговор об изменениях — это язык пациентов, который выступает против статус-кво (например, «Я больше не могу себя так чувствовать») или за изменения (например, «Было бы здорово чувствовать себя прежним собой»).

Язык обязательств состоит из заявлений пациентов о намерении изменить поведение. Интенсивность заявлений может различаться: от низкой (например, «Я не знаю, может быть, мне стоит что-то сделать со своей депрессией») до высокой (например, «Мне действительно нужно что-то сделать со своей депрессией, я больше не могу целыми днями лежать в постели»).

Хотя разговор об изменениях возникает естественным образом у человека, обдумывающего изменения, клиницист МИ также может использовать специальные техники для побуждения разговора об изменениях. Эти методы включают в себя постановку пациенту вопросов для выявления причин, желаний и потребностей в желаемых изменениях; выявление важных ценностей в жизни пациента и изучение того, как на них повлияло проблемное поведение; или исследование вместе с пациентом того, какой могла бы быть жизнь без проблемного поведения.

При проведении МИ роль терапевта заключается в том, чтобы взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы избирательно вызывать и усиливать язык, способствующий изменению, и избегать взаимодействия способами, которые этому препятствуют. К последним относятся конфронтация с пациентами, дача советов или выражение обеспокоенности по поводу действий пациентов без получения их предварительного разрешения (Moyers, Martin, Houck, Christopher, & Tonigan, 2009). Это важно, поскольку исследования показали, что частота, с которой пациент предлагает разговор об изменении и язык обязательств во время сеанса МИ, связана с улучшением результатов клиента (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer, & Fulcher, 2003; Apodaca & Longabaugh, 2009; Gaume, Gmel, Faouzi, & Daeppen, 2008; Moyers, Martin, Christopher, Houck, Tonigan, & Amrhein, 2007; Moyers et al., 2009).

Как только амбивалентность склоняется в сторону изменений, о чем свидетельствует более активный разговор об изменениях со стороны пациента при меньших усилиях со стороны терапевта, терапевт подводит пациента к заявлению о том, что он готов к изменениям. В этот момент начинается процесс планирования, и терапевт обсуждает с пациентом его мысли о том, как изменить проблему. Терапевт также может предлагать пациенту свои варианты, но только получив на это его разрешение (например, «Если хотите, я могу рассказать вам о других вариантах лечения вашей депрессии»). Если на месте доступен только один вариант лечения, его можно представить пациенту, подчеркивая при этом автономию пациента в решении, хочет ли он пройти этот конкретный курс лечения.

BATD (Краткосрочная поведенческая активация при депрессии)

BATD (Lejuez et al., 2001; Lejuez et al., 2011) — это кратковременное, относительно простое лечение, обычно состоящее из 5–12 сеансов, общей целью которого является увеличение ценности поощрений для здорового поведения (например, социализация, поддержание активности и т. д.) и снижение ценности поощрений для депрессивного поведения (например, абстиненция, употребление психоактивных веществ и т. д.). Вместо прямого вмешательства с целью изменения когнитивных процессов и эмоций, которые могут способствовать здоровому поведению, BATD фокусируется на изменении моделей поведения, которые затем способствуют изменению когнитивных процессов и эмоций. Таким образом, хотя важность когнитивных процессов в начале и течении депрессии признается в BATD, они не направлены напрямую на их изменение. Вместо этого они решаются косвенно, приводя человека в соприкосновение с более позитивными последствиями явного поведения.

Начальный сеанс BATD направлен на установление контакта с пациентом, оценку влияния и причин депрессии, представление обоснования лечения и обсуждение важности соблюдения режима лечения, которое может включать в себя список преимуществ выполнения заданий и препятствий для лечения в случае их невыполнения. Понимание пациентом обоснования лечения является критически важным компонентом, поскольку помогает пациентам понять подход BATD, тем самым способствуя укреплению терапевтических отношений (Lejuez, Hopko, Levine, Collins, & Gholkar, 2006) и помогает определить направление лечения, тем самым повышая его точность.

В течение следующих двух недель лечения пациентов просят замечать, но не изменять, свою повседневную деятельность. Во время сеансов терапевт просматривает формы ежедневного мониторинга и помогает пациенту понять, как его деятельность связана с депрессией. Эти сеансы также фокусируются на изучении ценностей и сфер жизни (например, образование, отношения, работа, хобби и развлечения, физические проблемы/здоровье, духовность), которые важны для пациента. Пациента просят определить ценности, к которым он стремится в каждой из сфер жизни. Затем терапевт работает с пациентом, чтобы определить конкретные проявления этих ценностей (например, активности), которые представляют собой поведение, которое пациент может выполнять ежедневно и которые находятся в пределах его текущих возможностей и ресурсов. Для каждой активности терапевт и пациент совместно определяют еженедельные и конечные цели с точки зрения частоты и продолжительности активности в неделю.

На четвёртой неделе терапии терапевт анализирует прошедшую неделю с точки зрения формы ежедневного мониторинга, а также активностей (как старых, так и новых), которые были включены в программу. Также анализируются и решаются проблемы, связанные с реализацией запланированных активностей.

На пятой неделе вводится концепция «Контрактов». Целью контрактов является помощь пациенту в определении: а) активности, которую ему сложно выполнить б) того, что могло бы помочь ему выполнить эту активность в) до трёх человек, которые могли бы помочь г) того, что каждый из этих людей может сделать, чтобы оказать помощь

Цель состоит в том, чтобы побудить пациента задуматься о том, как другие могли бы больше поддерживать его здоровый образ жизни, и, помогая этим людям научиться поддерживать других, снизить их негативное поведение.

После пятого сеанса новый материал не вводится. На этом этапе сеансы формируют схему анализа активностей пациента за предыдущую неделю, анализа важных ценностей, чтобы помочь пациенту определить, запланировать и реализовать новые активности, а также оценить эффективность установленных контрактов и необходимость определения новых контрактов. Эта схема обычно продолжается ещё 8–10 недель, до завершения лечения.

В недавнем обновлении руководства по лечению BATD Лежуэс и соавторы (2011) выявили некоторые сложности в проведении BATD. Во-первых, некоторые пациенты, ожидая более свободной терапии, позволяющей обсуждать различные стрессоры, могут сопротивляться концентрации на мониторинге и изменении поведения. Еще одной проблемой является заполнение форм мониторинга и выполнение запланированных мероприятий в течение недели. Для решения этой проблемы они рекомендуют разъяснять пациентам обоснование лечения и важность выполнения назначенных задач в течение недели. Повторение обоснования лечения и форм мониторинга во время сеансов также способствует усилению важности этих компонентов и повышению вовлеченности и приверженности к лечению BATD.

Два других поведенческих принципа являются ключевыми для BATD: шейпинг и постепенное снижение поддержки (Hopko, Lejuez, Ruggiero, & Eifert, 2003). Шейпинг включает в себя подкрепление последовательных приближений к конечному желаемому ответу, будь то выполнение действия или формы активностей между сессиями. Таким образом, хотя конечной целью является полное выполнение активностей между сессиями, частичное выполнение подкрепляется, если это шаг к полному выполнению. Аналогично, постепенное снижение поддержки включает в себя помощь пациенту в определении ресурсов в его жизни, которые помогут ему достичь цели, чтобы гарантировать, что он не ставит перед собой недостижимых целей, что может привести к неудаче и снижению мотивации. В конкретном случае активностей между сессиями это может включать в себя практику их выполнения с пациентом, когда они заданы, помощь пациенту в определении людей в его жизни, которые могут помочь, пока он их выполняет, или даже выполнение задания с пациентом, если он не выполнил его на следующем занятии. Вместе эти два принципа могут быть использованы для настройки BATD в соответствии с навыками пациента и текущим уровнем мотивации.

Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going».Перевод: Илья Розов, Елена Алоец. Копирование без ссылки на источник запрещено.
Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.