Поведенческая активация (ПА) — это психосоциальное лечение депрессии, призванное помочь клиентам расширить контакт с положительными и полезными аспектами повседневной жизни. Большинство исследований ПА были сосредоточены на взрослых и подростках. Хотя новые данные свидетельствуют о том, что поведенческая терапия эффективна для пожилых клиентов с депрессией, опубликовано мало руководств о том, как адаптировать поведенческие принципы для удовлетворения уникальных потребностей этой популяции.

Поведенческая теория депрессии утверждает, что влияние окружающей среды и избегающее поведение могут поддерживать и усиливать подавленное настроение.

Поведенческая активация (ПА) стремится помочь клиентам увеличить контакт с положительными и полезными аспектами их повседневной жизни. Как эмпирически подтвержденное лечение, ПА фокусируется на выявлении контекстов, которые поддерживают и укрепляют клиента. В этом подходе терапевты поддерживают клиента в решении проблем, препятствующих либо планированию, либо получению удовольствия от деятельности.

Планирование деятельности является краеугольным камнем поведенческой активации и когнитивно-поведенческой терапии.

Хотя подавляющее большинство исследований ПА было сосредоточено на взрослых людях в целом и, в меньшей степени, на подростках, изучение применимости существующих поведенческих методов лечения у пожилых клиентов, борющихся с депрессией, начало исследоваться в последнее время. Исследования продемонстрировали, что поведенческая активация эффективна при лечении гериатрической депрессии. Администрация служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психического здоровья (SAMSHA) также пришла к выводу, что поведенческая терапия для пожилых клиентов с депрессией является эмпирически подтвержденным лечением.

Ограничение повседневной деятельности может быть важным фактором к депрессии у пожилых клиентов. Некоторые из наиболее распространенных стрессоров, с которыми сталкиваются пожилые клиенты, могут влиять на ежедневные привычки и ранее выполненную деятельность. Например: выход на пенсию, изменения физического функционирования, ухода за супругом и/или утраты. Эти жизненные события меняют ландшафт повседневной жизни и могут способствовать значительному уровню стресса.

Фиске и коллеги представляют комплексную модель, которая взвешивает различные факторы, способствующие депрессии у пожилых людей. В соответствии с поведенческой моделью, общим фактором является снижение вовлеченности в деятельность. Считается, что снижение активности увеличивает риск самокритики и избегающего поведения. Считается, что вместе эти факторы усиливают восприимчивость человека к депрессивным симптомам. Более того, данные свидетельствуют о том, что пожилые клиенты с депрессией чаще жалуются на ангедонию, чем на грусть.

Таким образом, стратегии, направленные на улучшение доступа к естественным источникам радости, нахождения смысла, и поощрение мотивированного поведения для получения вознаграждения, могут быть
рецептом противодействия поведенческим и определенным факторам окружающей среды, вызывающим депрессию.

Понимание того, как помочь клиенту снова взаимодействовать с окружающей средой, может быть потенциальной целью вмешательства, как в качестве отдельного вмешательства, так и в сочетании с фармакотерапией. Соответственно, психологи, психиатры и другие клинические работники психического здоровья, которые лечат пожилых клиентов с депрессией, могут извлечь пользу из понимания принципов поведенческой активации и того, как ее поощрять.

От эмпирически подтвержденного лечения к практике, основанной на доказательствах.

Практика, основанная на доказательствах, рассматривает научные доказательства в сочетании с терапевтическими отношениями. Она также принимает во внимание индивидуальные различия клиентов, такие как их ценности и предпочтения. Опыт, обстоятельства, психосоциальные и медицинские стрессоры у пожилых клиентов могут отличаться во многих отношениях по сравнению с более молодыми клиентами.

По сравнению с молодыми людьми, люди старшего возраста с большей вероятностью испытывают определенные типы стрессоров. Это может включать потерю ресурсов, связанную с потерей работы, изменения в отношениях и изменения в физическом функционировании.

Цель этой статьи — побудить врача рассматривать поведенческую активацию как принцип изменения, который можно адаптировать к потребностям различных пожилых клиентов с депрессией. Чтобы помочь врачу чувствовать себя более комфортно при внедрении поведенческой активации, ниже будут описаны предложения по формулировке случая и стратегиям планирования лечения, которые могут с большей вероятностью испытывать гериатрические клиенты с депрессией.

Мы уделяем особое внимание клиентам, которые: испытывают трудности с адаптацией к выходу на пенсию; имели изменения в межличностном функционировании из-за утраты или необходимости ухаживать за больными; и/или которые борются с хронической болью или другими хроническими заболеваниями. Эти четыре категории были выбраны как наиболее репрезентативные для жизненного опыта у пожилых людей.

Оценка.

Адаптация принципов BA подходит для клиентов, которые переживают первый эпизод депрессии в позднем возрасте или имеют длительную историю рецидивирующей или хронической депрессии.

В дополнение к симптоматической информации, собранной из полуструктурированного интервью и тестов, сбор релевантной информации от вашего клиента заключается в том, чтобы попросить его провести вас через типичный день. Вы можете попросить его поделиться повседневными подробностями о том, когда он просыпается, завтракает ли он, кого видит и выходит ли из дома, как он проводит свои будние и выходные дни.

1. Структурированное время: Есть ли у клиента устоявшаяся рутина? Есть ли какая-то предсказуемость, структура, социальный ритм в их днях? Используют ли они календарь или планируют действия заранее? Обратите внимание, есть ли какие-либо предсказуемые социальные ритмы, например, при пробуждении от сна, приеме пищи, занятиях спортом, общении и выходе из дома. Является ли это строго регламентированным или, с другой стороны, крайне неструктурированным? Имейте в виду, что пенсионер и вдова (вдовец), скорее всего, будут иметь недостаток структуры и, возможно, им понадобится помощь в построении большей структуры; клиенту с хронической болью, скорее всего, понадобится гибкость в отношении того, когда адаптировать структуру и планы; а сиделке, придется работать в рамках строго структурированного и плотного графика.
2. Социальная поддержка: Видятся ли они с другими людьми в обычный день? Избегают ли они времяпровождения или самораскрытия в существующих отношениях? Нужно ли формировать новые отношения? Они социально изолированы? Чувствуют ли они себя одинокими? Кто является их источниками социальной поддержки? Умерли ли близкие друзья и семья? Скрывают ли они свой уровень стресса?
3. Независимость: Сможет ли клиент самостоятельно планировать ПA-активности вне своего места жительства? Какой тип помощи ему понадобится, и какой уровень физической активности будет подходящим и безопасным?Может ли ваш клиент самостоятельно выполнять повседневные действия? Может ли он водить машину? Живет ли он самостоятельно или в учреждении по уходу? Понимание функциональности поможет вам помнить о том, как реалистично проводить мозговой штурм и выбирать действия для планирования, например, внутри и/или за пределами своего места жительства.
4. Технологии: Как вы научите своих клиентов самостоятельно контролировать связь между своим настроением и деятельностью? Есть ли у них доступ к смартфону/удобно ли им пользоваться им или им будет проще использовать традиционный календарь? Вам нужно будет проявить гибкость в том, как адаптировать планирование и отслеживание действий на основе того, что для них наиболее доступно. Будете ли вы использовать расписания на бумаге, ежедневный список дел или онлайн-календарь? Есть ли у них смартфон и комфортно ли им пользоваться им? Работайте с тем, что им наиболее удобно, и не бойтесь перестраивать расписание с помощью нового формата в последующие недели.
5. Социальная дистанция (специфично для COVID): Насколько комфортно чувствует себя ваш клиент, посещая общественные места, и как вы можете увеличить время, проводимое им вне дома или вдали от других людей, таким образом, чтобы он чувствовал себя в безопасности? Даже при
   вакцинации ваш клиент старшего возраста может продолжать выражать нерешительность при посещении многолюдных мест, таких как спортзалы или музеи. Важно подтвердить обеспокоенность клиента и поставить цели, которые уважают его уровень комфорта. Например, вы можете помочь своему клиенту найти персонального тренера через Zoom.

Ниже мы рассмотрим 4 классических случая депрессии у пожилых людей, а также как мы можем адаптировать BA.

Выход на пенсию

Формулировка случая.

Ваш клиент мог попасть в типичную модель, когда отсутствие структуры изначально доставляло удовольствие, но в конечном итоге стало причиной депрессии. В этом случае важно подтвердить, что беспорядочные дни имеют смысл, но также являются проблематичными.

Например: «Когда вы впервые вышли на пенсию, вы, возможно, наслаждались отсутствием структурированного времени. Большинство людей после выхода на пенсию переживают период медового месяца. Возможность неторопливо выбирать, что делать, и проводить дни в расслабленном состоянии, вероятно, была довольно приятной поначалу. Но вы могли заметить, что, пока вы продолжали жить с этим отсутствием структуры, ваше настроение одновременно начало резко падать, что и привело вас ко мне. Теперь, если я правильно вас понимаю, в течение дня время проходит, и вы обнаруживаете, что бесцельно переключаетесь с одного занятия на другое. У вас нет обычных возможностей испытывать чувство волнения или действительной вовлеченности в дела; и, возможно, самое главное, у вас не так много моментов, когда вы чувствуете себя продуктивным или значимым. Вы понимаете, о чем я? Вы также могли заметить, что чем дольше вы находитесь в состоянии отсутствия рутины, тем сильнее падает ваше настроение и тем сложнее становится быть более активным и вырваться из этой колеи. Соответствует ли это тому, что вы испытали?»

Объясняя цель вмешательства, вы одновременно захотите способствовать предсказуемым социальным ритмам, а также выявлению новых видов деятельности, чтобы заполнить свободное время. Вы также можете предвидеть, что размышления о том, что делать, могут показаться клиенту подавляющими или что он просто не сможет думать о том, что он хотел бы делать.

Например: «Суть того, что я хочу вам помочь, — это, как ни странно, вернуть структуру в ваши дни. Это, вероятно, нелогично, потому что часть вас любит, что теперь, когда вы больше не привязаны к рабочему дню, вам «не нужно» появляться где-то в определенное время. Я хочу подчеркнуть, что ваши дни сейчас настроены на сохранение низкой энергии и отсутствия вовлеченности. Это, конечно, только ухудшает ваши другие симптомы, такие как чувство бесполезности, чувство безнадежности относительно оставшихся лет, чувство оторванности от окружающих и так далее. Я хочу провести сеанс, помогая вам восстановить предсказуемый ежедневный ритм и дать вам занятия, которых вы будете с нетерпением ждать каждый день, чтобы вам было легче вставать с постели. Даже если вам приходится приучать себя приходить поначалу, обычно все оказывается лучше, чем ожидалось, и это открывает новые возможности для общения и волнения. И затем становится все легче и легче продолжать приходить. Если вы думаете, что понятия не имеете, что делать или что может вас заинтересовать — это совершенно нормально. На самом деле, найти ответ на это часть нашей совместной работы. Как вам это?

Проблема, которая может помешать планированию деятельности: «Что мне делать?»

Классический клиент, находящийся в депрессии, может согласиться с концептуализацией и согласиться на создание большей структуры, но не совсем понимает, что именно делать.

Клиент мог попробовать одну или две вещи, которые, по его словам, не прошли хорошо, или он может сказать вам, что его супруг и дети сказали ему, что ему просто нужно сделать X или Y. В ответ на это у него есть длинный список «да, но…» Важно, чтобы вы не попадали в роль того, кто говорит своему клиенту, что делать, или не составляет список за него, что может лишь усилить сопротивление. Вместо этого вы можете мягко повысить его любопытство и использовать элементы его жизни, которые он считает ценными, как карту для мозгового штурма. С этой целью одна из основных стратегий противодействия этой проблеме — начать с исследования ценностей с помощью инвентаризации ценностей и использовать ценности в качестве дорожной карты вашей терапии.

Начните с объяснения того, что такое ценности и чем они отличаются от целей. Например: «Ценности — это ваши всеобъемлющие принципы того, каким вы хотите быть как личность, в то время как цели — это пункты, которые вы отмечаете в списке дел. Например, вплоть до выхода на пенсию
главной ценностью могло быть быть быть надежным и трудолюбивым сотрудником. Действия, которые вы совершали, чтобы жить в соответствии с этой ценностью, включали в себя приход на работу вовремя, общение с коллегами и т. д.».

Критический момент заключается в том, что главные ценности, на которых вы фокусируетесь, естественным образом меняются и изменяются на протяжении всей жизни.

«В течение последних четырех десятилетий вашими главными приоритетами были работа и воспитание семьи. А теперь ваши дети выросли, а вы на пенсии. Это действительно большой сдвиг, который мог принести с собой чувство потери. В этом изменении также заложена возможность. Помимо того, чтобы иметь возможность обсудить чувство потери, которое вы испытываете, я хочу, чтобы мы потратили время на то, чтобы выяснить, какой вы хотите видеть свою жизнь в оставшиеся годы вашей жизни. Мы можем почтить потерю, одновременно рассматривая изменение как возможность».

Таким образом, язык ценностей обеспечивает контекст для решения этой смены ролей. После того, как клиенту будет предложено поработать над перечнем ценностей дома, следующий сеанс можно провести, изучив области, которые раньше были в центре внимания, что имело для него значение в этом (т. е., почитание достижения и чувства потери), и какие области долгое время игнорировались. Кроме того, будет полезно определить области, на которых они, по их мнению, фокусируются, что может быть частью рецепта благополучия. Например, физическое здоровье, эмоциональное здоровье, отношения с внуками, духовность, общество или непрерывное обучение могут стать областями, которые выиграют от дополнительных инвестиций.

Второй важный момент — не делать предположений о том, что будет хорошо для клиента. Семья и друзья часто говорят клиентам, что им следует заняться «волонтерской работой», а у них часто совсем другие планы на пенсию. У вас также может возникнуть соблазн сказать: «Почему бы вам не заняться волонтерской работой?», или ваш клиент может озвучить, что, по его мнению, он «должен» делать со своим временем. Исследования показывают, что существует
связь между личной вовлеченностью в волонтерство и благополучием . Потому, если ваш клиент приходит только потому, что это «должен», данные свидетельствуют о том, что польза будет подорвана. «Я также хочу ясно дать понять, что не хочу сосредотачиваться на «должен». Этот опрос — шанс взглянуть на себя и сказать: «Какие области на самом деле важны для меня? Что даст мне причину вставать с постели по утрам? Какими будут мои руководящие принципы в том, как проводить свое время? »

В целом, инвентаризация ценностей — это упражнение, которое может привести к содержательной беседе. Определите, что важно для вашего клиента, а какие области долгое время игнорировались. Для областей, которые имеют значение, определите, сколько времени они фактически тратят на ценности, которые они считают приоритетными. Попробуйте выбрать до трех основных областей для постановки целей, что послужит вам руководством для помощи в выборе конкретных действий для планирования в их повседневной жизни, что повысит структуру и подотчетность.

Проблема, которая может помешать получать удовольствие от занятия: опора на предыдущие ожидания достижений.

Классически, ваша клиентка в депрессии может ставить цели, которые на первый взгляд кажутся реалистичными. Но когда вы просматриваете прогресс на последующих сеансах, она может сохранять дисфорическое настроение, когда вы слышите, что она занимается самокритикой из-за того, что не сделала столько, сколько хотела. Можно заметить, что она сосредоточена на всем, что ему еще предстоит сделать, а не на том, что она сделала; или она может зацикливаться на своем низком уровне энергии, который мешает тому, что она планировала сделать.

Тема, связанная с этими темами, которую можно обсудить с клиенткой, — это ее ожидания по отношению к себе. Какие нормативные изменения, связанные со старением, ей, возможно, придется учитывать?

Вы можете помочь ей осознать, что её скорость отличается от прежней, она может быть менее способна выполнять несколько задач одновременно или ему может потребоваться разрешить себе бросить вызов своей трудовой дисциплине и расставить приоритеты в отношении видов деятельности, которые приносят удовольствие.
Если есть определенное время дня, когда клиент чувствует себя более уставшим, вы можете помочь ему включить это в общую стратегию планирования. Например, если обычно в 14:00 наблюдается спад энергии, это может быть не лучшим временем для него, чтобы завершить уплату налогов. Однако это может быть хорошее время, чтобы прогуляться по окрестностям или послушать медитацию. Планируйте с учетом суточных колебаний настроения; например, если утро самое трудное, попробуйте запланировать занятие, где есть социальная ответственность за позднее утро, чтобы он вставал с постели и одевался в подходящее время. Наконец, помните, как ваш клиент определяет свою метрику успеха.

Если он сравнивает себя с тем, на что он был способен раньше, или если он фокусируется на всем, что он все еще хочет или должен сделать, то он попадет в негативный порочный круг. Помогите ему сформулировать успех на основе сделанного им выбора и уровня его вовлеченности в любую задачу, которую он поставил перед собой. Достижение прогресса в области, соответствующей ценностям, будет более устойчивым и подкрепляющим.

Подводя итог, можно сказать, что пожилой клиент может попасть в привычку беспорядочных дней, которые подпитывают депрессию. Сначала он может сопротивляться идее структуры, потому что десятилетиями ждал отсутствия структуры. Стабилизация его социальных ритмов поможет нейтрализовать биологические компоненты депрессии. Помощь ему ​​в проявлении ответственности за то, чтобы проявлять себя в важных вещах, поможет нейтрализовать психологические компоненты депрессии. Это также повысит его уверенность в себе, мотивацию и удовольствие, одновременно уменьшая руминации. Поощряйте его быть у руля, образно говоря, того, что делать. Важно осознавать потерю, которая является частью этого нового жизненного этапа. Определение успеха с точки зрения активного выбора делать — а не того, сколько было сделано — может быть элементом, который приводит к улучшению настроения .

Утрата супруга/партнера по длительным романтическим отношениям

Формулировка случая.

Тяжесть утраты, включая постоянное сложное расстройство утраты, может возникнуть, когда люди страдают от длительного горя, которое продолжает вызывать дисфункцию и дистресс в их собственной жизни. Если ваш клиент не соответствует критериям сложной утраты, все еще могут существовать тонкие модели избегания, которые подрывают его уверенность, что способствует продолжающемуся дисфорическому и тревожному настроению.

Одним из продуктивных упражнений в лечении, перед планированием деятельности, может быть просмотр 15-пунктного опросника по горю (GRAQ). Просмотр пунктов может быть практичным и интерактивным способом спросить у вашей клиентки, избегает ли она некоторых из наиболее распространенных стимулов, таких как разговоры о любимом человеке, определенные действия внутри или вне дома и/или просмотр фотографий. Поделившись с ней списком и спросив, какие пункты имеют отношение к делу, можно определить поведение, которое способствует ее чувству дистресса. Затем этот разговор можно использовать в качестве руководства для планирования деятельности. Действительно, в дополнение к помощи клиентке в определении действий, которые принесут ей чувство радости, покоя, достижения или других положительных эмоций, вы можете рассмотреть возможность работы с ней для определения действий, связанных с горем, которых она избегала. Поведение избегания может быть напрямую связано с чувством страха, что она не сможет справиться с дистрессом, возникающим из-за этой деятельности.

Проблема, которая может помешать планированию деятельности:

Избегание, потому что это кажется слишком болезненным.

После того, как ваш клиент составит список того, чего он избегает, попросите его использовать свой прошлый опыт в качестве руководства.

Были ли у вас уже предпринятые вами небольшие шаги, которые вам понравились или которые прошли лучше, чем ожидалось?

Обычно есть несколько «первых», которые они уже сделали и которые были успешным опытом, например: первое возвращение в их место, первый день рождения любимого человека или первая уборка в шкафу. Спокойным и открытым стилем спросите их, что было полезным при участии в этом сложном занятии. Также попробуйте посмотреть, сможете ли вы вызвать некоторые связанные с горем действия, которые стало легче переносить со временем.

Рассмотрите шкалу оценок, когда вы применяете это обоснование к новым действиям, которые они сгенерировали. Даже если вы не используете числовые оценки (например, 0–10 или 0–100), может быть полезно концептуализировать и оценить тот факт, что некоторые действия будут казаться более пугающими, чем другие. Рассмотрите возможность того, чтобы клиент сгенерировал то, что он хочет попробовать в первую очередь, и темп, в котором он хотел бы это сделать. В идеале клиент должен сам устанавливать цель. Терапевт может поддерживать подлинную уверенность в том, что клиент сможет справиться со своими чувствами, столкнувшись с этим.

Вы можете узнать, что ваша клиентка избегает сидеть на месте или оставаться дома одной. В этой ситуации будет полезна помощь терапевта в планировании времени, когда она может посидеть спокойно. Спросите ее, боится ли она тишины и не потеряла ли она желание сидеть сама с собой. Вы можете попросить ее провести воображаемую репетицию на сеансе, в ходе которой она проговорит и представит себя в своем доме в одиночестве, где будут замечены побуждения отвлечься. Она может научиться тренировать себя в этой терапевтической цели и, как можно надеяться, обрести большее чувство покоя.

Обратите внимание на то, в какой степени клиентка имеет или использует источники социальной поддержки. Например, ваша клиентка может не хотеть обсуждать, как сильно она скучает по мужу, со своими детьми, потому что боится, что это их слишком расстроит. Следствием сохранения своего горя в тайне является то, что это способствует дальнейшему отчуждению и чувству изоляции, что еще больше усугубляет симптомы депрессии.

Может быть полезно думать о воспоминаниях как о цели планирования деятельности. Обмен приятными воспоминаниями о любимом человеке с другими, кто также любил этого человека, может быть подходящей терапевтической целью. Вы даже можете разрешить им экстернализовать обоснование, например, « Во всем виноват я — скажите своим детям, что доктор X посчитал, что вам будет полезно поговорить о вашем отце». Клиентку можно поощрять доставать старые фотоальбомы и рассказывать истории или просить друзей или членов семьи рассказать ей некоторые из их любимых историй с покойным. Поощряются различные формы общения, в том числе личное общение, по телефону и, если уместно, по электронной почте или в чате.

Проблема, которая может помешать наслаждаться деятельностью:

Cлишком много волнений.

Обычно на оставшегося в живых супруга ложатся новые обязанности. Если его партнер в целом управлял финансами, то оплата ежемесячных счетов может стать источником стресса. Если его партнер в целом управлял домом, то приготовление пищи, стирка или покупка продуктов могут стать источником стресса. Обучение принятию новых ролей в процессе скорби может стать непосильным из-за общего чувства потери контроля, а также потенциального дефицита навыков.

Беспокойство может подорвать BA. Например, представьте, что ваш клиент едет за рулем в солнечный день за покупками, но все, о чем он может думать, это забыл ли он оплатить счет по кредитной карте. Соответственно, стратегии по выявлению источников беспокойства могут быть полезными.

Например, «время для беспокойства» может быть включено в расписание вашего клиента. Пусть ваш клиент выделяет 20 минут в день на то, чтобы записывать свои чувства, особенно стрессоры и беспокойства. Когда он приносит журнал времени для беспокойства на сеанс, вы можете научить его определять пункты действий, которые являются темами, с которыми он может что-то сделать, чтобы уменьшить вероятность наступления пугающего результата. Пункты действий становятся новыми пунктами для расписания, в соответствии с моделью BA. По мере прохождения недель время для беспокойства может переходить в более широко концептуальное время для дневника. В дополнение к пунктам действий это распределение времени может использоваться для признания уязвимости того, что ощущается как тревожное и неопределенное, что часто связано с чувством потери контроля.

Супруг, потерявший близкого человека, может проявлять скрытые формы когнитивного, поведенческого или эмоционального избегания, которые, если их не обнаружить, могут подорвать пользу от увеличения приятных и ценностно-ориентированных занятий. Например, несмотря на то, что они ходят в спортзал или в кино с другом, они могут возвращаться домой каждый вечер в офис мужа, который выглядит так же, как в день его смерти; или они могут спать в отдельной спальне, боясь вернуться в супружеское ложе. Это поведение избегания, которое вряд ли возникнет на сеансе, если только терапевт не проверит его напрямую.

Сострадательное обсуждение того, как они могут избегать определенных напоминаний о любимом человеке, может помочь выявить новые чувства, которые могут возникнуть во время работы над другими занятиями, способствующими мастерству. Предоставление дополнительных стратегий для управления беспокойством, таких как осознанность, может помочь клиенту чувствовать себя более комфортно в настоящий момент, когда возникают стрессовые или приятные переживания. Это может в конечном итоге позволить улучшить чувство контроля.

Борьба с сопутствующими заболеваниями

Формулировка случая.

Ваш клиент может чувствовать себя беспомощным в отношении своего физического состояния здоровья.

«Похоже, вы боитесь, когда [состояние] обострится, или вы знаете, что если вы будете слишком много работать, оно обострится, поэтому вы обнаружили, что проще всего оставаться в этом кресле. Вы можете смущаться проявления симптомов или новой поддержки, в которой вы нуждаетесь. Поэтому проще оставаться дома, чем исследовать себя. Вы можете думать, что также легче просто страдать, вместо того чтобы люди вас жалели. Но, как вы знаете, когда вы остаетесь дома, вы теряете возможность веселиться и чувствовать себя вовлеченным. Со временем ваша болезнь начала определять вас. Чем больше времени вы проводите дома в этом кресле, тем больше вы подпитываете ложные убеждения о том, насколько вы бесполезны и как маловероятно, что что-то изменится. Похоже ли это на то, что вы пережили?»

У этого клиента может быть черно-белое мышление «ничего не делать» или «делать все», что привело его к пониманию того, что бездеятельность уменьшает физический дискомфорт, даже если цена этому — усиление депрессии. С точки зрения поведения бездеятельность отрицательно подкрепляется, поскольку она устраняет физическую боль в краткосрочной перспективе. В соответствии с концепцией КПТ для хронической боли, суть ПА с этим клиентом будет заключаться в гибком выборе способа реализации его целевых действий.

Проблема, которая может помешать планированию активности:

Жесткость в планировании.

Основная задача помощи клиенту в достижении его целей BA — побудить его прислушиваться к своему телу и найти золотую середину между полной бездеятельностью (например, сидеть в кресле и смотреть телевизор) и выполнением первоначальной цели на 100%.

Вы можете попробовать начать с перечня ценностей, как обсуждалось выше. Попробуйте определить ценные области, которые различаются по уровню физической активности. Например, забота о физическом здоровье может означать посещение занятий по плаванию (высокая физическая нагрузка), но это также может означать выполнение упражнений на расслабление (менее физическая нагрузка). Аналогичным образом, интеллектуальное любопытство может стимулироваться посещением занятий по непрерывному обучению (более активно, если лично, менее активно, если через Zoom). Его также можно удовлетворить, слушая книгу на аудиокассете или подкаст (требуется меньше активности и взаимодействия). Наличие широкого понимания того, как ценность может быть реализована, поможет с гибкостью в планировании.

Одна простая стратегия, которая хорошо подходит для ПA, — это помочь клиенту разработать деревья решений. Например:

Если я проснусь без боли (например, 4 или меньше по шкале от 0 до 10), план А — пойти на занятия по плаванию.

Если я проснусь с болью (например, выше 5) , план Б — все еще сосредоточиться на физическом здоровье, но вместо этого я сделаю упражнение на прогрессивную мышечную релаксацию. Или я могу сосредоточиться на другой ценной для меня области отношений и позвонить двум своим друзьям и спросить, как они себя чувствуют.

В течение дня я буду прислушиваться к своему телу и постараюсь прогуляться вокруг квартала (нацелюсь на 13:00). Я начну с 5 минут и либо вернусь, либо пройду немного дальше, в зависимости от того, как я себя чувствую.

Наконец, обычно полезно обучить и составить график для клиента по ряду методов релаксации, включая прогрессивную мышечную релаксацию и глубокое дыхание . Эти стратегии не только могут обеспечить физическое облегчение, но и помочь клиентам обрести больший контроль над своей болезнью. Примечательно, что активное поведение для улучшения физического здоровья, такое как самосострадание, связано с уменьшением секреции кортизола.

Проблема, которая может помешать получению удовольствия от деятельности: Отношение к отсутствию выполнения как к неудаче.

В соответствии с идеей гибкости в том, что делать, приоритетом должно быть поощрение клиента к гибкости в оценке этого выбора. Покажите клиенту пример того, как праздновать процесс больше, чем результат. Например, оцените, как он работал с деревом решений и принял ли он решение, которое заботилось о его теле и разуме.

«Ваш статус-кво был на 0%, сидя в кресле, возможно, ничего не делая. Но для достижения успеха нам также не нужно, чтобы вы выполняли 100% достижение цели. Реальность такова, что в зависимости от дня вы будете находиться в разных местах этого спектра. С моей точки зрения, успех означает, что вы работали с деревом решений, сделали осознанный выбор и решили потратить свое время на то, что активно соответствовало вашим ценностям. Даже если это не было сильно физическим по своей природе, это нормально. Успех заключается в активном выборе, независимо от того, к какой деятельности в спектре он в конечном итоге приведет».

Он может получить положительный заряд эмоций от более низкой энергетической активности, увидев, что он делает выбор в отношении того, как лучше всего заботиться о своем теле.

Клиент, столкнувшийся с хронической болью или болезнью, мог узнать, что чрезмерная активность обостряет состояние, что со временем привело к пассивности по отношению к болезни и ограниченному репертуару поведения. Как и пенсионерка, вы можете помочь клиентке определить основные ценности, по которым она хочет жить. Действия могут предприниматься в соответствии с этими ценностями каждый день. Рассмотрите возможность развития внутреннего осознания, когда она прислушивается к своему телу, а затем делает активный выбор что-то сделать , уважая свои физические ограничения. Определение успеха как связи с намеренным выбором, а не с тем, что или сколько было сделано, может стать фактором, способствующим улучшению настроения.

Выгорание опекуна

Формулировка случая.

Для вашей клиентки, чья основная роль стала ролью опекуна, включая, например, супруга или взрослого ребенка, ее время, скорее всего, предопределено и строго структурировано. Дни могут быть организованы вокруг приема лекарств, помощи с повседневными делами и поездок на прием к врачу. Поэтому вы можете быстро разорвать терапевтический альянс, если просто предположите, что ей нужно запланировать действия, которые приносят ей мастерство и удовольствие, без нюансов ограничений, с которыми она работает, как психологических, так и практических.

«С одной стороны, вы очень любите этого человека, и делать все возможное, чтобы быть рядом с ним, явно соответствует вашим ценностям и придает смысл вашей жизни. Если я правильно вас понял, вы не хотели бы, чтобы было по-другому. В то же время вы человек. Чувствовать себя истощенным — это естественно. Ваши дни могут быть полностью посвящены выполнению задач и никакого удовольствия — что, возможно, было нормально какое-то время, но, похоже, начинает сказываться. Похоже, именно это привело вас в эти двери и привело к этому визиту. Интересно, могли бы мы с вами поработать вместе, чтобы выяснить, как лучше всего заботиться о вас — полностью уважая то, что ваша главная задача сейчас — поддерживать любимого человека. Как вам это?»

Проблема, которая может помешать планированию деятельности: Невозможно найти время.

Вы можете применить подход самопомощи к своему клиенту. Самопомощь можно представить как заботу о своем теле и разуме в небольшие моменты в течение дня. Основные области включают, помимо прочего, сон, прием пищи, физические упражнения и замену наркотиков и алкоголя релаксацией. Вы можете проверить у своего клиента, в каких из этих областей у него все хорошо, какие кажутся несбалансированными и какие, по его мнению, имеют решающее значение для того, чтобы чувствовать себя более эмоционально сбалансированным. У вашего клиента могла появиться привычка пить больше, чем обычно, чтобы помочь себе расслабиться ночью; она могла отказаться от физических упражнений; или она могла привыкнуть заказывать фастфуд по дороге домой с приема.

Это области, которые вы можете совместно концептуализировать как не подлежащие обсуждению. Другими словами, может быть короткий список действий, которые вы поощряете превратить в ежедневные привычки, которые, следовательно, с меньшей вероятностью будут откладываться на потом.

Во-вторых, вы можете поощрять креативность в том, как эти не подлежащие обсуждению действия планируются, имея в виду, что общая продолжительность времени может быть гораздо менее важна, чем осознанный выбор питать себя в течение любого периода времени. Например, ежедневная практика релаксации может заключаться в том, чтобы посвятить первые 10 минут утра глубокому дыхательному упражнению или осознанной растяжке, а не размышлениям о том, как она устала. Ежедневный душ может стать возможностью купить специальные средства для ванны или от всего сердца спеть по радио. Идея состоит в том, чтобы помочь вашей клиентке создать питательные ритуалы, которые задействуют ее собственную устойчивость. Вторичные преимущества включают замену бессмысленного времени, которое обычно подпитывает размышления или беспокойство, временем, сосредоточенным на настоящем, которое способствует положительным эмоциям. Это также позволит клиенту заниматься стратегиями, которые по своей сути являются антидепрессантными, такими как физические упражнения или релаксация.

Проблема, которая может мешать наслаждению:

Чувство вины за то, что вам нужно «ваше» время в первую очередь.

Ваша клиентка, вероятно, выражает амбивалентность в интервью или, по-видимому, делает противоречивые заявления, которые являются просто отражением этой амбивалентности. Она начинает понимать, что она подавлена, и симптомы депрессии усиливаются. Этой клиентке может быть трудно признать, что у нее есть ограничения, и она может испытывать негативные эмоции, признаваясь вам (и себе), что у нее есть потребности, которые не удовлетворяются. Таким образом, действия, направленные на то, чтобы вернуть ее в настоящий момент, с упором на улучшение связи тела и разума, могут быть подорваны дальнейшими размышлениями.

Побуждение клиента к поиску социальной поддержки может быть запланированным занятием, которое служит противоядием от нереалистичных ожиданий, которые он несет в отношении себя. Одним из вариантов является посещение групп поддержки. Национальный институт старения рекомендует присоединиться к группам поддержки лиц, осуществляющих уход, либо в сообществе, либо в Интернете [17; 21], которые могут быть местом для выражения того, что кажется социально нежелательными мыслями и чувствами. Это одновременно снижает изоляцию и дает возможность обмениваться ресурсами и другими практическими стратегиями. Когнитивная реструктуризация происходит из историй, которые они слышат, и из обменов, которые они ведут. Для некоторых это может быть более убедительным, чем переосмысление этих мыслей на индивидуальном сеансе терапии. Помимо групп поддержки, общее поощрение клиента поддерживать другие значимые отношения и планирование времени, чтобы наверстать упущенное или поучаствовать в общей деятельности, также может обеспечить критическое облегчение. Это должно в конечном итоге помочь клиенту задействовать другие роли и аспекты себя, на которых у него не было возможности сосредоточиться. Эти социальные мероприятия, вероятно, будут очень эффективными для усиления сиюминутного положительного аффекта и уменьшения чувства одиночества. Анализ взаимосвязи между действиями, поведением и настроением во время сеанса может оказаться теми данными, которые необходимы клиенту для того, чтобы убедиться в том, что он действительно может лучше ухаживать за больными, если в его график включено больше жизненного баланса.

Клиент в роли опекуна может испытывать противоречивые эмоции. С одной стороны, он ищет лечения, поэтому отчасти он знает, что ситуация, как таковая, не является разумной. В то же время он может чувствовать себя виноватым, признавая свои потребности, и быть разочарованным собой из-за того, что не «сильнее». Работайте с клиентом, чтобы выбрать моменты в течение дня, в которые он питает себя. Поощряйте его сосредоточиться на областях самопомощи, которые могут быть физиологически и психологически антидепрессантными. Поощряйте социальное взаимодействие, либо формально в группе поддержки, либо неформально с друзьями или другими членами семьи, где они могут занимать другие роли. Это позволит клиенту задействовать другие аспекты себя, которые были спящими. По мере того, как они накапливают положительные отзывы о своем опыте, попросите их объяснить, как эти действия влияют на их настроение. Затем спросите, как это может положительно повлиять на отношения по уходу.

Заключение

Помимо своей применимости в качестве эмпирически подтвержденного лечения, BA является принципом изменения. Эта статья была разработана как учебник для перехода от эмпирически подтвержденного лечения к работе в качестве практикующего врача, основанного на фактических данных, при лечении гериатрических клиентов с депрессией. Может быть сложно побуждать клиентов испытывать позитивные и полезные аспекты их повседневной жизни, когда существуют барьеры, жизненные изменения и стрессоры. Эта статья призвана осветить типичные ситуации и стрессоры, которые могут присутствовать у клиентов пожилого возраста, которые соответствуют критериям депрессии позднего возраста.

• Источник здесь.
• Материал подготовлен «Поведенческая активация: keep going». Перевод, редактура и адаптация: Илья Розов, Елена Алоец. Копирование без ссылки на источник запрещено. Поддержите проект, подписавшись на наш Патреон или Бусти и получите доступ к хабу полезных материалов.