Я не верю в диагноз "диссоциативное расстройство идентичности"

Хочу сделать признание. На протяжении уже нескольких лет я подвергаю сомнению институты психиатрии и не могу примириться с существованием в природе понятия и диагноза "множественная личность". У меня нет абсолютно никаких компетенций об этом судить, но не кажется ли немного непродуманной идея, что психика человека после травматического события создаёт себе отдельную "личность", у которой есть яркие личностные "черты"? Напомню, что диагностический критерий таков: "существование у пациента двух и более различных личностей". То есть, при постановке диагноза психиатр сам решает, что личностей "две и более", то есть он имеет какие-то представления о том, что такое личность и что значит иметь личность и может определить, сколько личностей у человека.

Но откуда уверенность, что набор черт составляет личность, что набор этих черт связан с памятью, и главное, что интеграция черт в личность может происходить без саморефлексии? Насколько нерефлексивно и спонтанно человек считает себя, скажем, музыкантом, греком, Иваном Ивановичем, если учитывать, что все эти черты интегрированы в целое и эта "личность" последовательно и внутренне непротиворечиво существует на протяжение длительного времени? Почему "личность" и "идентичность" тут считаются за одно и то же? Это вообще правильно, объединять внешние социальные маркеры с какими-то характерологическими признаками? И почему считается, что характер устроен достаточно просто, чтобы заявить, что одна раздробленная психика способна удерживать несколько полноценных "характеров" без того чтобы каждый из них был выраженно патологичен? Неужели те, кто ввели этот диагноз, полностью представляли себе все эти процессы, чтобы однозначно вынести вердикт: да, это разные личности, буквально разные "люди" в одном теле? У них и характеры и внешние социальные маркеры так объединены, что личности представляют из себя весьма убедительных полноценных персонажей?

Предположим, есть такой вариант амнезии, когда разные эпизоды памяти выстраиваются в различные последовательности воспоминаний, то есть существуют две или больше линии последовательных воспоминаний, а не одна, как у всех. Это звучит реалистично. Но не кажется ли немного избыточным существование особенных личностных черт для каждой линии воспоминаний, появление которых не полностью обусловлено прожитым опытом, и скорее является случайным или аллегорическим, но при этом единство каждой личности с течением времени не нарушается? Не требует ли это значительного вовлечения фантазии для придумывания этих персонажей? Ведь воображение играет роль, когда человек начинает считать себя музыкантом Иваном Ивановичем. Набор таких убеждений о себе поддаётся самоконтролю и является результатом сознательного выбора считать себя кем-то. По крайней мере, есть люди, которые не идентифицируют себя ни с именем, ни тем более с профессией или ещё чем-то внешним, просто не хотят - не так уж это и редко бывает.

И совсем я никак не могу понять, как это должно выглядеть с точки зрения психоанализа. Или у каждой личности собственная психоаналитическая структура? Ну, одна обсессивная, другая истерическая... Это вообще возможно? А как множественная личность коррелирует с механизмами вытеснения и отрицания? Почему это не "просто" вытеснение, а какое-то особенное вытеснение?
Почему это не вариант истерического расстройства, например? Или нечто шизо-истерическое. Разве нет никакого другого способа описать такой тип амнезии, кроме как сказать, что у человека "множество личностей", заставив психиатров обращаться к своим туманным представлениям относительно того, что есть личность? Навскидку хочется придумать сразу несколько других диагнозов. Такое упорствование в интуитивном определении личности кажется спиритуалистическим и не вяжется со многими психологическими или антропологическими, гуманитарными теориями. Слово "идентичность" ещё хуже, потому что идентичностью обычно называют набор сознательно принятых ярлыков социального происхождения, и становится непонятно, где тут кроется болезнь.

В конце концов, ведь потенциальное существование множественных личностей должно давать такой богатый материал для исследования сознания вообще и личности вообще. Это ведь о чём-то должно говорить, что-то доказывать. Если не наличие души, то что? Почему никого это не заботит, почему никто не черпает из этого феномена? Почему нет ещё очень странной теории личностной раздробленности, которая бы обогатила психиатрию невероятной свежестью открытий?

Я допускаю, что нормальное объяснение необходимости существования этого диагноза, в котором нет вообще никакого налёта спиритуализма и оккультизма, банальное и достаточно скучное, чтобы быть правдой, существует, просто я о нём не знаю (опустим вариант понять этот диагноз спиритуалистически и успокоиться - он подойдёт не каждому).
Но так как в данной ситуации я пристрастный исследователь, я нашла именно скептические высказывания психологов и психиатров. Оказалось, они есть в большом количестве. Лагерь противников этого диагноза существует (и если бы я была психиатриней, я бы обязательно к нему присоединилась). Так что я предлагаю ознакомиться с несколькими особенно интересными статьями, чтобы повысить градус паранойи.

П.С.: на википедии написано, что скепсис якобы был разбит, поскольку МРТ показывает какую-то активность у множественных личностей, которая не совпадает с контрольными группами, в том числе с мозговой активностью актеров. Но ведь все понимают, что МРТ не сообщает, что именно показано на диаграмме. Это какая-то активность, неизвестно какая. Может, это активность некой формы истерического расстройства? Или формы шизофрении? Или формы амнезии + усиленной работы воображения? В общем, МРТ никак не может установить необходимость постановки именно этого диагноза именно в такой формулировке.

Важное примечание: я не говорю, что феномена не существует. Я говорю, что феномен может состоять в чём-то другом, и тогда он должен будет называться иначе.
________________________________________________________________________________________

Piper, A., Merskey H. (2004) The Persistence of Folly: A Critical Examination of Dissociative Identity Disorder. Part I. The Excesses of an Improbable Concept // The Canadian Journal of Psychiatry. Vol. 49. Iss. 9. PP: 592-600. (https://journals.sagepub.com/doi/epdf/10.1177/070674370404900904)
Первая часть большого исследования двух практикующих психиатров, в котором делается обзор большого количества публикаций по теме диссоциативного расстройства идентичности (далее ДРИ). Для начала, они говорят, что нет удовлетворительного объяснения механизмов образования ДРИ. Обычно утверждается, что ДРИ возникает из-за детской травмы (это главное и ведущее объяснение), но непонятно, как именно это происходит, и связь с травмой никак не подтверждена. Существует только корреляция травмы и ДРИ, но не показан механизм образования последнего в результате травмы. Очевидно, что не всегда и не всякая травма приводит именно к такому результату. Причем в описаниях клинических случаев понятие "травма" трактуется очень вольно, за травму могут посчитать и опыт землетрясения, и опыт жестокого насилия в детстве, и просто "ощущение отверженности родителями, которые хотели мальчика, а родилась девочка". То есть, любое неприятное событие может оказаться травмой. Но тогда никак невозможно определить, какие события приводят к ДРИ, а какие нет, и почему такие же события могут приводить к другим личностным расстройствам или вообще не отражаться в значительной мере на психике. Также обычно нет никаких подтверждений, что травма вообще была. Порой врачу приходилось убеждать пациента в наличии у него травмы, а тот сопротивлялся. В исследованиях, специально посвященных поиску подтверждений наличия травмы, не всегда удавалось это сделать, даже путем опроса родственников. Когда авторы утверждали, что травма подтверждена, они часто стыдливо замалчивали детали и отписывались об этом в одном предложении.
И весьма странно, что, при такой важности детской травмы практически не описаны (на момент 2003 года) случаи ДРИ у детей. За 150 лет, утверждают авторы, ни одного случая. Если предполагается, что альтернативные личности появляются вскоре после травмы, то странно, что по какой-то причине дети не попадают на прием к психиатру. ДРИ диагностируется обычно у взрослых людей.
Во-вторых, авторы замечают, что количество диагностированных случаев ДРИ начинает возрастать после того, как становятся популярными художественные произведения про множественных личностей. Например, до 1980-х количество случаев ДРИ крайне мало и расстройство считается редким, но зато в 1980-х резко диагностируется больше случаев ДРИ, чем за 19 и 20 века (до 1980-х годов) в совокупности. Популяризация произведений типа "Сибил" или "Множественные умы Билли Миллигана" приводит к резкому учащению диагностики случаев ДРИ.
В третьих, описание случаев ДРИ фантастическим образом меняется с течением времени. Если в начале 20-го века описывалось максимум 3 личности у одного человека, то на протяжение 20-го века количество личностей все возрастало, словно психиатры играли в игру "кто больше": 30 личностей, затем 80... Дошло до того, что кто-то описал сосуществование 4000 личностей в одном теле. Остается загадкой, каким образом эти личности были посчитаны и сколько времени на это ушло. Причем у психиатров появлялось сразу несколько пациентов, у каждого из которых было невероятное количество личностей.

В четвертых, авторы разбирают конкретные описания клинических случаев и находят, что часто психиатры подталкивали пациентов согласиться, что у них есть другие личности, например они намеренно спрашивали: "Не говорю ли я с кем-то другим сейчас, не с Люси? Может у нее другое имя?". Это происходило, например, под гипнозом, то есть под гипнозом пациента подталкивали согласиться с тем, что у него есть другие личности. Сессии, в ходе которых выяснялось, что у пациента ДРИ, длились много часов, пациенты были измотаны и уже и без того находились в измененном состоянии сознания. Авторы статьи предполагают, что психиатры могли воздействовать на пациентов так, что те начинали верить в наличие у них других личностей, то есть расстройство имеет ятрогенный характер и связано с верой самих психиатров в то, что в теле могут сосуществовать несколько личностей.

Piper, A., Merskey H. (2004) The Persistence of Folly: A Critical Examination of Dissociative Identity Disorder. Part II. The Defence and Decline of Multiple Personality or Dissociative Identity Disorder // The Canadian Journal of Psychiatry. Vol. 49. Iss. 10. PP: 678-683. (https://journals.sagepub.com/doi/epdf/10.1177/070674370404901005)
Продолжение исследования тех же авторов. Здесь они погружаются немного глубже в то, каким образом вообще выставляется этот диагноз и какие для этого есть основания (и каких нет). Скажем, обычно наличие альтеров диагностируется со слов пациента. То есть, пациент должен сам рассказать от лица "другой личности", как его зовут, какие у него есть воспоминания и т.д. Но если пациент сообщает, что он Наполеон, не начинаем же мы верить в то, что в его теле действительно поселился Наполеон? В психиатрии не принято отвечать на бред пациентов так, словно они говорят правду. А вот при постановке диагноза ДРИ это правило нарушается, и психиатры ведут себя с альтерами так, словно это действительно другие люди, то есть они подпитывают убеждения пациентов и демонстрируют ту реакцию, которая от них ожидается.
Далее, авторы говорят, что дифференциальная диагностика затруднена. Часто пациенты вообще не демонстрируют признаков ДРИ до того, как попадают на прием к психиатру, и множественная личность диагностируется сильно после. Авторы говорят, что нет никакого четкого понимания, что вообще такое личность и как определить, есть ли другая личность, в том числе нет таких критериев в DSM. За проявления других личностей часто принимаются перемены в настроении или поведении, различные привычки. В итоге состояния типа биполярного аффективного расстройства могут передиагностировать в ДРИ, на том основании, что человек находится в слишком разном настроении в разные периоды. Авторы говорят, что сложно отличить "личности", "идентичности" и "ментальные состояния", и для этого нет никаких инструментов.
В конце концов, авторы анализируют вред, который часто приносило пациентам лечение после того, как у них диагностировали ДРИ. У них появлялись псевдовоспоминания, депрессивные состояния, которых раньше не было, психологическое состояние становилось менее устойчивым.
Авторы все же придерживаются мнения о ятрогенном происхождении ДРИ.

Reuell P. (2012) A story that doesn’t hold up // The Harvard Gazette. (https://news.harvard.edu/gazette/story/2012/08/a-story-that-doesnt-hold-up/)
Но подождите, а как же позитивные методы диагностики, например машинные? Как же объективность состояний мозга, на которую уповают всякие физикалисты? В этой статье рассказывается о вот таком позитивном нейрологическом эксперименте. Эксперимент типичный и очень простой. Пациентов и контрольную группу сажали перед экраном, на котором загорались случайные слова. Некоторые слова не имели особого смысла для пациентов, а некоторые были связаны с деталями их биографии. Поскольку ДРИ - это амнезия, то предполагалось, что некоторые слова будут иметь особое значение только для некоторых личностей (имя лучшего друга, любимая еда, любимый вид спорта и т.д.), а другие личности не будут помнить события, которые наделяли эти слова особым смыслом, не будут иметь тех же предпочтений, следовательно эти слова будут для них имено нейтральную окраску. Из всех слов выбирали другую группу, произвольную, и просили пациентов нажимать кнопку "да" на экране, когда там появлялись слова из произвольно составленной группы, как бы для проверки памяти. При этом фиксировали мозговую активность. Суть заключалась в том, что, вне зависимости от того, как была составлена "произвольная" группа слов, пациенты испытывали побуждение нажать "да", когда видели слова, имеющие для них особое значение. Это побуждение они тормозили и выбирали верный ответ, но тем не менее первое побуждение фиксировалось прибором.
Оказалось, что все личности пациентов с ДРИ идентифицировали как знакомые слова, имеющие для них особое значение, даже если утверждали, что не помнят этого. Ну, например, личности, которые "не помнили" друга по имени Х, испытывали побуждение нажать "да", когда видели его имя на экране. Затем они исправлялись и отвечали "нет" (при условии, что имени друга не было в произвольно составленной группе слов).
То есть, заключает автор, у пациентов вроде как не было амнезии, все их личности реагировали на одни и те же триггеры.

Paris, J. (2012) The Rise and Fall of Dissociative Identity Disorder // The Journal of Nervous and Mental Disease. Vol. 200. Iss. 12. PP: 1076-1079. (https://psyc21301fa2017.courses.bucknell.edu/files/2017/08/Paris-2012.pdf)
Автор этой статьи тоже приводит цифры увеличения случаев диагностики ДРИ, которые коррелируют с популяризацией таких произведений как "Сибил". Он полагает, что именно массмедийное воображаемое приводит к постановке такого диагноза (поскольку на психиатров повлияли кино и книги на эту тему). Взрыв популярности этого расстройства случился раньше, чем начали проводить серьезные клинические исследования на эту тему. Автор тоже говорит о слабости доказательств связи ДРИ с детской травмой, в основном приводя ссылки на чужие исследования. Однако он считает, что все это - пагубное влияние фрейдизма и психоанализа, которые основаны на "ложной теории памяти" (он вообще считает, что подавленных воспоминаний не существует (https://sci-hub.ru/10.1037/a0014090)). Было несколько американских научных центров, которые в частности продвигали идею выделения ДРИ в отдельный диагноз и в итоге сыграли в этом ключевую роль, но при этом все остальное медицинское сообщество было настроено более скептически. При формировании DSM-5 было много противников выделения ДРИ как отдельного диагноза, но некоторые крупные психиатры и пара научных центров имели больше влияния и в итоге маргинализовали эту точку зрения.

Характерным кажется ответ (https://sci-hub.ru/10.1080/15299732.2013.785464) на последнюю статью, автор которой упирает на то, что ДРИ "существует", поскольку это показано клинической практикой, словно есть некие неоспоримые факты, предшествующие интерпретации симптомов и интерпретация этих фактов, а также связанные с ними умозаключения вторичны. В то время как автор предыдущей статьи на факты не опирался и проигнорировал какие-то свидетельства в пользу существования ДРИ в других работах. Заметно позитивистское презрение автора к попыткам выяснить, каким образом вообще ставится диагноз: словно ДРИ существует как объективный факт и доказывать надо вообще существование этого факта, а разум в постановку диагноза слабо вовлечен.