Функциональная диспепсия: желудок болит, а гастроскопия ничего не показывает
Жжёт в верхней части живота. Съел половину привычной порции — а уже чувство, будто объелся. Боль, тяжесть, переполнение. Обследуешься — а там ничего. Но ведь болит же!
Знакомо? Возможно, это функциональная диспепсия.
Функциональная диспепсия — это состояние, при котором человека беспокоят боль или жжение в эпигастрии (верхней части живота) и/или ощущение переполнения или раннего насыщения. Симптомы появляются минимум раз в неделю в течение последних 3 месяцев, а общая давность — не менее 6 месяцев. При этом обследования не выявляют никаких органических причин — ни язв, ни воспаления, ни опухолей.
В зависимости от того, что выходит на первый план, выделяют два варианта:
• Синдром жжения в эпигастрии — та самая боль или жжение в верхней части живота.
• Постпрандиальный дистресс-синдром — ощущение тяжести и переполнения после приёма порции меньше привычной.
Оба варианта могут быть у одного человека одновременно. Кроме того, нередко к этим симптомам добавляются изжога и спазмы пищевода, хотя они не входят в критерии диагноза.
Диагноз исключения? И да, и нет
Как и со всеми функциональными заболеваниями, в отечественной литературе чётко прослеживается одна идея: это всегда диагноз исключения. Так ли это?
Конечно, увидев пациента с болями в проекции желудка, врач невольно думает: «А вдруг язва?» И да, этот подход оправдан в рамках всеобщей онконастороженности.
Но вот вопрос: если перед вами молодой человек без тревожных симптомов, который месяцами отмечает тяжесть и переполнение после привычных порций, да ещё вынужденный уменьшать размер порций — нужно ли его срочно направлять на ЭГДС?
Вопрос не прост, но чаще всего гастроскопия в такой ситуации — избыточная мера. Короткий курс ингибиторов протонной помпы (ИПП) 1–2 раза в день до 8 недель может существенно облегчить жизнь. Правда, перед назначением ИПП имеет смысл сделать дыхательный тест на H. pylori — и, если бактерия обнаружена, обсудить эрадикацию (уничтожение бактерии антибиотиками).
Вопрос о необходимости этой процедуры действительно сложен, и ответ зависит от того, на какие документы мы ссылаемся:
• В американских рекомендациях на гастроскопию направят только после 60 лет и при наличии тревожных симптомов (анемия неясного происхождения, снижение веса, затруднение глотания). Во многом это связано с дороговизной процедуры.
• В британских документах под раздачу попадут люди старше 55 лет с жалобами на жжение в эпигастрии или ощущение переполнения.
• IV Маастрихтское соглашение озвучивает диапазон 45–55 лет.
• В российских рекомендациях гастроскопия при симптомах диспепсии показана после 40–45 лет.
Вывод: до определённого возраста (чаще до 40 лет), если человек описывает типичные симптомы и стандартное обследование не выявляет ничего тревожного (низкий гемоглобин, воспаление и т.д.), достаточно теста на H. pylori с последующим решением вопроса о лечении: либо эрадикация, либо короткий курс ИПП.
Сделал гастроскопию — а там ничего. Что дальше?
Во-первых, врач-эндоскопист не ставит клинический диагноз. Его задача — исключить «органику»: язву, рефлюкс с повреждением слизистой пищевода, онкологию. Гастроскопия делается именно ради этого.
Если ничего не нашли, но симптомы есть — сверяем критерии функциональной диспепсии: жжение, переполнение или их сочетание, частота появления минимум раз в неделю, давность не менее 6 месяцев.
Дальше — как и в случае с пациентами до 40 лет: ищем H. pylori, если есть — лечим, если нет — применяем ИПП.
А если нашли язву, вылечили, но симптомы вернулись?
Может быть, язва снова появилась — особенно если были предрасполагающие факторы (например, злоупотребление обезболивающими).
Но что более вероятно — у человека изначально было две болезни: и язва, и диспепсия.
Давайте ещё раз проговорим как мантру: ничего не мешает сосуществовать одновременно двум болезням — язвенной болезни и функциональной диспепсии, ГЭРБ и постпрандиальному дистресс-синдрому и так далее. Обе болезни будут вносить вклад в симптоматику. И, что важно, иногда на передний план выходят именно функциональные симптомы!
Человек с известной язвой двенадцатиперстной кишки, в отсутствие типичных «голодных болей» и чёрного стула, может сильно страдать от переполнения, из-за чего меньше ест, худеет и только ещё больше страдает.
И тогда мы лечим язву для влияния на прогноз, а функциональные симптомы, вышедшие на передний план, НЕ игнорируем, а тоже лечим — чтобы влиять на качество жизни.
Начнём прямо сразу: никакой диеты для функциональной диспепсии НЕТ.
Ни стола, ни «варёного-парёного».
Никаких линчеваний кофе и помидоров.
Мы можем обсуждать уменьшение потребления продуктов, на которые у человека есть реакция — например, на острое, жареное или красный болгарский перец. Опять же — уменьшение, а не полный отказ от категорий продуктов!
Что важно: рекомендации по питанию должны исходить не из запретов и малопонятных догм, а из диалога и здравого смысла.
Да, лучше уменьшить потребление сильно переработанных, сильно жареных продуктов — не потому что это «воспаляет гастрит», а потому что это может давать симптомы.
Да, лучше не допускать очень больших интервалов между приёмами пищи (более 3–4 часов), но это не значит, что надо есть 5–6–7–8–∞ раз за день, потому что так на лекции по пропедевтике сказали.
Истязать себя НЕ нужно. Пихать в себя ненавистную пареную еду НЕ нужно.
Что действительно нужно — быть повнимательнее в выборе блюд, может, брать еду с собой на работу, избегать «пустых» перекусов, не несущих пользы. Особенно это актуально в период обострений.
Всё, что связано с едой, очень непросто, но всё же не ригидно — мы должны быть в нормальном доверительном диалоге.
Не диетами едиными. Про медикаменты
В зависимости от преобладающей симптоматики обсуждаем:
При эпигастральном жжении очень эффективным будет даже кратковременное применение ИПП в течение 4–8 недель.
При дистресс-синдроме применение «празолов» почти не повлияет на симптомы, поэтому чаще рекомендуют изолированный приём прокинетиков коротким курсом.
Препарат 5-STW (Iberogast) может быть применён в обоих вариантах диспепсии.
Что делать, если 8 недель терапии давно прошло, а эффекта нет?
• Если вы начали сразу с терапии без тестирования на H. pylori (ай-ай-ай!) — вернуться к вопросу этого дообследования? Предварительно отмените ИПП за 2 недели, чтобы тест не пришёл ложноотрицательным.
• Были какие-то факторы на период лечения? Стресс? Приём НПВС? Существенная погрешность в питании? Перенесённый гастроэнтерит?
• В целом диагноз не тот? К примеру, пациент на фоне лечения прислушался к себе и обратил внимание, что жжение и тяжесть чётко связаны с дефекацией — тогда, возможно, речь о синдроме раздражённого кишечника. Либо на передний план вышла рвота — тогда точно нужно искать что-то иное. А может, человек описывает избегание, страх еды? Тогда резонно думать о расстройстве пищевого поведения.
• Стоит попробовать другую терапию — антидепрессанты? Более того, в некоторых документах на первом месте в лечении постпрандиального дистресс-синдрома стоит именно нейромодуляция, а уже потом прокинетики (часть прокинетиков при длительном приёме может иметь малоприятные побочные эффекты — кардиотоксичность, влияние на пролактин и другое).
Несколько слов об антидепрессантах и нейромодуляции
Если мы пришли к выбору нейромодуляции, то точка приложения — влияние на моторику различных участков желудка. В зависимости от преобладающей симптоматики препарат может отличаться.
Применяемые группы: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, препараты аугментации, атипичные антидепрессанты, антипсихотики.
При применении этих препаратов мы убиваем двух зайцев: блокируем психоэмоциональный триггер и воздействуем на моторику желудка.
Если у вас болит или жжёт в эпигастрии, вы не можете доесть привычную тарелку с любимой едой из-за переполнения в желудке — возможно, у вас функциональная диспепсия.
А если вы ещё сами пошли и сделали гастроскопию (чтоб не с пустыми руками идти к гастроэнтерологу), а там ничего — то, возможно, у вас функциональная диспепсия.
Обратитесь к гастроэнтерологу для обсуждения того, что это за зверь такой. Врач подберёт подходящую вам тактику — не общие слова о столах и запрете кофе, а что-то более адекватное, включая медикаментозную терапию (ИПП, прокинетики, антидепрессанты, 5-STW).
Надеемся, что диагноз будет установлен верно, лечение поможет и позволит надолго забыть о неприятных ощущениях в верхних отделах живота.
Автор: Эльвира Мамутова, врач-гастроэнтеролог
Сайт благотворительного фонда «Астра»
Вступайте в наше сообщество: VK, наш чат в Telegram
Мы в YouTube
Поддержать нас