Ботулинотерапия при мигрени
В своей практике Александр Раков («ЛЗ Клиник», г.Смоленск) использует ботулотоксин для лечения пациентов с 2021 года.
– Как Вы пришли к практике ботулинотерапии для лечения мигрени и лицевых болей?
– Когда ты занимаешься пациентами, тебя двигают вперёд только неудачи. Любой врач, который занимается головной болью, неизбежно придёт к ботулинотерапии, поскольку неинъекционные методы не всегда достаточно эффективны. А затем врач так же придёт и к нейростоматологии, потому что потенциальных источников боли в области головы и лица множество, в этом нужно разбираться.
– Как лечится мигрень?
– Люди с мигренью — львиная доля пациентов на амбулаторном приеме невролога (мигрень занимает второе место по частоте среди всех видов головных болей). В лечении мигрени есть два основных направления — это купирование отдельного приступа и профилактическое лечение.
Купируют приступ с помощью приема правильных таблеток в правильное время от начала боли.
Профилактическое лечение включает изменение образа жизни и медикаментозную профилактику, когда она необходима. Лекарственную профилактику мы «подключаем», когда головная боль беспокоит чаще 3-х дней в месяц, приступы переносятся тяжело или не удаётся эффективно их купировать, а также когда мигрень переходит в хроническую форму (более 15 дней головной боли в месяц). С этой целью в настоящее время используют несколько групп препаратов: бета-адреноблокаторы (пропраналол, метопролол), сартаны (кандесартан), блокаторы кальциевых каналов, противосудорожные препараты (топирамат, вальпроевая кислота), антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин), моноклональные антитела. У каждой группы есть свои плюсы и минусы, и не всегда просто сделать выбор. Ну и, конечно же, одним из способов профилактики мигрени является ботулинотерапия.
При этом классификация мигрени на острую и хроническую формы не идеальна. Должна быть еще и переходная форма — «прехроническая мигрень». Ведь бывают ситуации, когда человек испытывает головную боль 10-14 дней в месяц: этим пациентам формально устанавливают диагноз эпизодической мигрени, но они сильно отличаются от той, что беспокоит четыре дня в месяц. Качество жизни у таких людей кардинально разное! Кроме того, мы должны оценивать не только частоту, но и силу боли.
– Когда и кому при мигрени рекомендуется ботулинотерапия?
– Пациентам с эпизодической мигренью ботулинотерапия не показана — тут мы возвращаемся к несовершенству классификации. При хронической (и прехронической) мигрени мы используем ботулинотерапию.
– Как ботулинотерапия работает при лечении хронической мигрени?
- Ботулинотерапия мигрени применяется почти 15 лет (одобрена FDA в 2010 году). Есть четкий протокол введения ботулотоксина при мигрени — «PREEMPT», в котором описана методика и обозначена 31 инъекционная точка. Дополнительно препарат может быть введен и в другие точки по принципу «следуй за болью». Работает это так: препарат вводится в мышцу, он быстро, в течение 40 минут, захватывается нервным окончанием, где его молекула разделяется на две части — тяжелую и легкую цепи. Легкая цепь расщепляет белок SNAP-25, который является переносчиком ацетилхолина. Видимо, схожим образом препарат препятствует передаче болевой информации, блокируя транспорт болевых белков, в т.ч. периферического CGRP (КГРП — кальцитонин-ген-родственного пептида). За счёт блокады транспорта проболевых белков уменьшается поток «болевой информации» от центра к периферии, а затем и от периферии к центру. Блокируя транспорт ацетилхолина, мы не даём ему обеспечить сокращение мышцы. В результате действия ботулотоксина мышечные сокращения в месте введения становятся слабыми или невозможными. Но это временно! Что является для нас одновременно и минусом, и плюсом. Минусом из-за возможного возникновения косметических дефектов, плюсом из-за релаксации мышц, уменьшения давления напряженной мышцы на проходящие через неё нервные волокна и возможностью проводить косметическую коррекцию параллельно с лечением.
Есть еще любопытный феномен спраутинга. Спраутинг (от англ. sprouting — давать побеги) — это отрастание от тел нейронов новых его отростков. Как только мы заблокировали нервное окончание, из нейрона начинают вырастать новые отростки, и происходит реиннервация рядом лежащих тканей — таким образом организм пытается восстановить чувствительность в этом месте. Этот феномен может быть нам полезен: например, при лечении человека с постгерпетической невралгией, при выключении основного нервного волокна, появляются новые, нормально работающие нервные окончания.
– Что ожидать после процедуры ботулинотерапии?
– Мгновенного эффекта сразу после процедуры (в первый месяц) ожидать не стоит. Более того, у пациента может быть ухудшение состояния сразу после процедуры, потому что в ответ на инъекции может возникнуть новая боль, которой у него не было — это ответ мышц на вмешательство. Хотя у некоторых людей первые эффекты наблюдаются уже с первых дней. Но чаще мы ориентируемся на большее время – в течение трехмесячного периода должно стать более понятно, работает ли метод. Противоболевой эффект обычно сохраняется до 12 недель, миорелаксирующий эффект — до полугода. Если с помощью ботулинотерапии удается перевести хроническую мигрень в эпизодическую, и эффект сохраняется в течение полугода и более, то можно постепенно увеличивать промежутки между инъекциями или менять вектор профилактической терапии.
– Нужно ли как-то готовиться к первому сеансу ботулинотерапии?
– Приходить нужно сытыми, выспавшись и с хорошим настроением.
– Какие факторы влияют на эффективность ботулинотерапии мигрени?
– Может увеличиться эффективность, если, например, человек после процедуры дополнительно ушел в отпуск, и к действию препарата добавляется еще воздействие положительных эмоций, хорошего сна и снижения уровня стресса (то есть мы убрали триггеры мигрени). Также есть информация, что усилить действие ботокса можно, принимая препараты цинка до процедуры, но обычно я их не назначаю, потому что вопрос спорный.
А ухудшить эффект от терапии может, к примеру, острая вирусная инфекция или выраженный стресс. Прием некоторых антибиотиков тоже может повлиять негативно. Кроме того, время действия препарата уменьшаться, если человек активно пользуется мимикой или тренируется.
– Какие нежелательные явления типичны при использовании ботокса для лечения мигрени?
– В основном, они все проходящие и нетяжелые: боль во время процедуры (во время прокола кожи и введения препарата), образование небольших подкожных гематом, возможна отечность после процедуры, бывают косметические дефекты из-за избыточного расслабления мимических мышц. Кроме того, на любой препарат может быть аллергическая реакция. Крайне редко бывает нежелательное явление в виде снижения тонуса мышц вне области инъекций.
– Как ботулинотерапия сочетается с другими методами лечения хронической мигрени?
– На данный момент имеется два самых эффективных и безопасных метода лечения хронической мигрени — моноклональные антитела и ботулинотерапия. Цефалгологу нужно определиться, что из этого рекомендовать пациенту в первую очередь. Четко прописанного алгоритма выбора между этими двумя вариантами в настоящий момент нет. Врач ориентируется на особенности течения заболевания, предыдущий опыт лечения и на доступные ему и пациенту возможности. Есть некоторые моменты, которые позволяют предсказать хороший ответ от конкретного вида лечения. Например, при более редких эпизодах мигрени, хорошей реакции на триптаны, моноклональные антитела должны быть эффективны. Ботулинотерапию в первую очередь я буду рекомендовать тому пациенту, у которого при осмотре руками появляется узнаваемая болезненность и напряжение мышц. Также можно сочетать ботулинотерапию с другими группами препаратов, использующихся для профилактики мигрени — сартанами, бета-адреноблокаторами, антидепрессантами, антиконвульсантами.
Вообще, при консультации пациента с головной болью, в 100% случаев я пальпирую жевательную мускулатуру. Если человек был у цефалголога, но ему не оценили тонус и болезненность жевательных мышц «через рот», то его должным образом не смотрели! Мы обязательно должны оценить чувствительность мышц к боли, ассоциированной с давлением.
При пальпации можно отметить мышечные триггеры или боль, которая переплетена с мигренью. Либо жевательная мускулатура вообще может иметь самостоятельное значение — например, боль при спазме непосредственно жевательной мышцы или латеральной крыловидной мышцы, — это одни из самых распространенных причин лицевых и головных болей.
Смысл в том, что при пальпации определенных мышц мы пытаемся частично или полностью повторить узнаваемый паттерн боли при пальпации. Это просто, но одновременно сложно! Ведь нужно знать, как смотреть, где смотреть... И вот если пациент «мышечный» — с выраженной болью при пальпации мышц, то методом выбора, скорее всего, будет ботулинотерапия.
Бывают и другие ситуации — когда при пальпации жевательных и перикраниальных мышц никакой боли нет.
Таким образом, просто наличия диагноза хронической мигрени, на мой взгляд, недостаточно, чтобы сразу рекомендовать проведение процедуры ботулинотерапии, хотя по клиническим рекомендациям этого достаточно.
– Может ли случиться так, что после терапии профилактические препараты будут не нужны?
– Если получится перевести хроническую мигрень в эпизодическую с редкими приступами, то можно сменить метод профилактики или отменить её, несомненно, продолжая вести дневник головной боли.
– Может ли случиться так, что ботулинотерапия не сработает? Как оценить её эффективность?
– Для того, чтобы оценить эффективность этого метода, нужно провести две-три процедуры. По протоколу процедуры проводятся 1 раз в 12 недель. То есть, человека на этом методе нужно понаблюдать не менее полугода, чтобы окончательно понять, насколько он эффективен. У некоторых людей значительное улучшение отмечается уже с первого месяца, у других ботулинотерапия работает только после второй или третьей процедуры. Безусловно, бывают ситуации, когда мы сделали две процедуры, но это не помогло.
– При каких ещё видах боли в области головы может применяться ботулинотерапия?
– Ботулинотерапия еще используется при лицевых болях — это отдельная группа состояний с разными причинами.
– Какие бывают причины лицевой боли?
– Одна из самых частых причин лицевой боли — миофасциальный болевой синдром лица. Также бывают тригеминальная невралгия, постгерпетическая невралгия, ятрогенные болевые синдромы после стоматологических и косметических вмешательств. Но не стоит забывать о боли в лице, связанной со здоровьем зубов.
– Как человеку выбрать врача-специалиста по ботулинотерапии?
– В настоящее время препаратами ботулинического нейропротеина пытаются пользоваться люди без медицинского образования или со средним медицинским образованием, для лечения мигрени в том числе. Я это осуждаю, это небезопасно, что отражено в инструкциях к препаратам. Что касается врачей: когда доктор оперирует такими диагнозами как «остеохондроз», «ВСД», а также крайне негативно относится к антидепрессантам и ботулинотерапии, то, полагаю, не стоит ему доверять. Если врач постоянно учится, не игнорирует клинические рекомендации, знает международные классификации головной и орофациальной боли, опирается в своей работе на данные метаанализов и двойных слепых плацебо контролируемых исследований, то уровень доверия к нему возрастает.
– Какие перспективы у ботулинотерапии? Правда ли, что её используют не только для лечения головных и лицевых болей?
– Свойства ботулинического нейропротеина уникальны: он не накапливается в тканях, его эффекты обратимы, контролируемы и управляемы (обычно мы можем спрогнозировать то, что можем получить), у этого лечения высокая безопасность при соблюдении методологии. Поэтому препарат применяется во многих областях медицины: в офтальмологии, урологии, нейростоматологии. В неврологии помимо мигрени и лицевых болей он используется при спастичности конечностей после инсульта и при ДЦП, при различных видах мышечной дистонии (цервикальной дистонии, блефароспазме), при невралгиях (например, при постгерпетической, тригеминальной невралгиях).
Сайт благотворительного фонда «Астра»
Вступайте в наше сообщество: VK, Telegram
Мы в YouTube
Поддержать нас