Атул Гаванде - Тяжелый случай

Основные идеи

Главное качество хирурга – готовность постоянно практиковаться.
В любой сфере деятельности профессионала с большой буквы отличает от просто хорошего специалиста то, что он продолжает тренироваться, независимо от того, какого уровня ему удалось достичь.
Цель медицины в западных странах – обеспечить поддерживаемое на постоянном уровне, практически достижимое высочайшее качество лечения.
Выживаемость пациентов после операций на сердце, сосудах и подобных им зависит от того, как часто хирург выполнял операцию данного вида.
В клиниках при медицинских вузах США принято еженедельно проводить конференции “Заболеваемость и смертность”, на которых обсуждаются ошибки, допущенные врачами за неделю.
Хороший хирург не избавлен от страха ошибки.
Врачи, у которых начинается эмоциональное выгорание, могут стать жертвой зависимости от легкодоступных для них наркотических препаратов или транквилизаторов.
Видя снижение профессионального уровня своего коллеги, окружающие его врачи чаще всего не желают вмешиваться и принимать меры.
Чувствительность пациента к боли зависит от его настроения, пола и убеждений.
Все врачи без исключения допускают серьезные промахи в своей работе.

Краткое содержание

Загадки медицины

Когда Атул Гаванде проходил обучение в резидентуре, во время его дежурства в приемное отделение больницы поступил молодой человек, получивший пулевое ранение в ягодицу. У него были симптомы тяжелых повреждений внутренних органов. Гаванде сделал пациенту хирургическую операцию, но пули обнаружить не удалось. Не было ее и на рентгеновских снимках – как и тех внутренних повреждений, на которые указывали симптомы при поступлении пациента. Однако на новом снимке, сделанном через два дня, пуля уже четко просматривалась в брюшной полости. Никто так и не смог объяснить, как она туда попала и почему по пути не нарушила работу внутренних органов. В итоге врачи оставили пулю в покое, а пациент через неделю выписался из больницы в полном здравии.

“Сохраняется некий разрыв между тем, что мы знаем, и тем, к чему стремимся”.

Медицина – это загадочная сфера. Научные знания, на которых она основывается, медицинские приспособления и процедуры, а также люди, которые ее практикуют, – все это оказывается бессильным перед воздействием сложнейших процессов, которые пока еще слабо изучены или необъяснимы. Врачи – такие же люди, как и все, они точно так же склонны к нерациональным поступкам и чудачествам, причем некоторые из этих проблем порождает сам процесс подготовки медика. Очень многое в медицине остается неясным, несмотря на очевидный прогресс в медицинских знаниях, системе обучения, исследованиях и технике.

Хирурга делает практика

Хирургам по душе такой вид меритократии, при котором статус человека определяется не столько его способностями, сколько неустанной практикой. Хирурги не верят в миф о “золотых руках”, которые якобы нужно иметь, чтобы стать великим врачом. Они глубоко уважают тех, кто отличается дотошным вниманием к деталям, упорством и трудолюбием и не оставляет попыток научиться еще лучше выполнять сложные задачи. Для них есть практика и только практика. В медицинских вузах и резидентуре можно получить определенные навыки, но нельзя научиться настойчивости и упорству – отличительным качествам великих хирургов.

Исследования, проведенные среди скрипачей, шахматных гроссмейстеров, конькобежцев и математиков, показывают, что настоящего профессионала с большой буквы отличает от просто хорошего специалиста то, что первый непрерывно практикуется, независимо от того, какого уровня мастерства и публичного признания ему уже удалось достичь. Возможно, готовность тренироваться – это самое важное качество для любой деятельности. Хирургам необходимо помнить об этом, чтобы не только поддерживать, но и непрестанно повышать уровень своего профессионализма.

Обучение хирурга выглядит так: сначала неуверенность в выполнении сложной задачи, затем постепенное приобретение нужных навыков и, наконец, мастерство. Затем хирургу предстоит многократно делать одно и то же, принимая на себя ответственность за еще более сложные операции, сопряженные с еще большим риском.

Чему учатся хирурги

Сначала хирург, закончивший вуз и проходящий резидентуру в больнице, учится, как правильно надевать перчатки и халат, расстилать стерильные простыни на операционном столе, держать скальпель и другие инструменты, завязывать узлы на шовной нити и разрезать кожу пациента. Затем хирурги учатся лигировать кровеносные сосуды, чтобы предупредить кровотечение, удалять опухоли, зашивать раны и хирургические разрезы, удалять аппендикс, выполнять пересадку кожи, вправлять грыжу, ампутировать конечность, делать биопсию лимфатического узла и многому другому. После двух лет обучения Гаванде умел выполнять различные виды трахеотомии, операции на тонком кишечнике, лапароскопию на желчном пузыре. Эти навыки он приобрел, вначале наблюдая, затем ассистируя и, наконец, выполняя каждую задачу самостоятельно снова и снова.

“Врачи давно имеют дело с противоречием между обязательным требованием обеспечить пациентам наилучшую доступную помощь и необходимостью давать новичкам возможность набраться опыта”.

Впервые делая эти операции, Гаванде допускал крупные и мелкие ошибки. Наблюдавшие за ним врачи и опытные медсестры принимали меры к тому, чтобы эти ошибки не причиняли пациентам большого вреда. Но даже несмотря на это, периодически возникали опаснейшие ситуации. В медицине издавна существует конфликт между ее миссией – предоставлением пациенту самого качественного лечения – и постоянной необходимостью обучать новых врачей. Поскольку единственный способ обучения хирурга – это практика, пациенты неизбежно подвергаются той или иной степени риска.

Борьба с врачебными ошибками

Идеал западной медицины – обеспечение стабильно высокого качества лечения пациентов. Врачи охотно согласились бы устранить из процесса лечения непредсказуемость и ненадежность человеческого фактора. От клинических хирургов сегодня требуется работать как робот, ведь чем чаще повторяется процедура, тем меньше ошибок. Цель такого подхода – свести количество ошибок к нулю. Результаты хирургической операции на сердце или сосудах чаще всего зависят от того, сколько раз хирург выполнял ее раньше. Именно в этом состоит одна из причин сокращения числа общих хирургов и увеличения числа хирургов-специалистов, постоянно выполняющих одни и те же операции.

Хирурги больницы имени Шоулдайса в Канаде смогли сократить время, которое тратится на операцию по удалению грыжи, с 90минут (стандартная длительность) до 30–45минут; стоимость операции упала с 4000до 2000долларов, а доля неудачных операций – с 10–15% до 1%. Таких поразительных результатов они добились благодаря тому, что занимаются только грыжами и ничем больше. Секрет их успеха – в оттачивании мастерства выполнения всех действий путем многократного повторения. Благодаря наработке такого опыта врачи научились решать любые проблемы, возникающие при операциях на грыжах, автоматически и не тратя усилий. Если хирург каждый день с утра до вечера выполняет одну и ту же операцию, то в конце концов он узнает обо всех сложностях, которые в принципе могут возникнуть.

Еще один секрет удивительно высокого показателя успешных операций в центре Шоулдайса заключается в особенностях послеоперационного ухода. В больничных палатах нет ни телевизоров, ни телефонов. Персонал не доставляет в палаты еду, так что пациентам волей-неволей приходится вставать с постели и выходить из палаты. Они вынуждены регулярно ходить в столовую и тратить много времени на перемещение по зданию. Такой режим предотвращает заболевания, возникающие в условиях послеоперационной неподвижности пациента, например пневмонию или тромбоз вен ног.

Конференции “Заболеваемость и смертность”

В США практически в каждой клинике при медицинском вузе еженедельно проводятся конференции под названием “Заболеваемость и смертность” (M&M, “Morbidity and mortality”). Хирурги обязательно их посещают и уделяют им большое внимание. Участники этих конференций разбирают каждую ошибку, допущенную медицинским персоналом клиники за прошедшую неделю, и обсуждают, как предотвратить такие ошибки в дальнейшем. Каждый присутствующий изучает перечень кейсов, подлежащих разбору. Затем старший резидент (хирург последнего года обучения) соответствующего отделения – кардиологического, сосудистых болезней, травматологии и других – проводит презентацию кейсов. Задача участников конференции – разобраться, кто именно, каким образом и по какой причине допустил ошибку. Каждый случай требует особой деликатности и такта; врачи не любят указывать другим врачам на допущенные теми промахи.

“Практически каждый, кто имеет дело с пациентами стационаров… ежегодно допускает серьезные промахи и даже проявляет небрежность”.

Однажды у Гаванде не получилось сделать трахеотомию пациентке, страдающей ожирением. В последний момент вмешался штатный хирург и спас пациентке жизнь. На конференции Гаванде ожидал публичной порки за эту неудачу. Но штатный хирург взял всю вину на себя, поскольку отвечал за любые допущенные промахи, даже если на самом деле их совершил дежурный врач-резидент. Врачи, действия которых подвергаются разбору на конференции “Заболеваемость и смертность”, испытывают острый стыд за свои неудачи.

Хирурги должны быть уверены в своих действиях. Врач, который раз за разом допускает одни и те же ошибки, может начать сомневаться в себе, а такие сомнения подрывают его способность работать. Еще большую угрозу для медицины представляют собой врачи, которые не желают признавать свои проблемы и учиться на ошибках. Хороший хирург всегда настороже, зная, что может допустить промах. Плохой хирург, сделав ошибку, старается оправдаться: в его глазах допущенная оплошность произошла по вине кого-то другого, по стечению обстоятельств или из-за непродуманных процедур.

“Хэнк Гудман”

Всякий врач знает хотя бы одного коллегу, который перестал быть настоящим профессионалом: стал невнимательным, перестал чувствовать ответственность за пациентов и сопереживать им. Плохих врачей меньше, чем хороших. Необходимо понимать, что ошибки допускают врачи любых специальностей, и основную часть ошибок нельзя списать на плохих врачей.

Хирург-ортопед Хэнк Гудман (имя ненастоящее) скатывался вниз постепенно. Однажды он делал 28-летней пациентке операцию на коленном суставе. Через неделю ассистент сообщил ему, что она пришла на прием с опухшим и воспаленным коленом. В сустав попала инфекция. Колено было необходимо разрезать и промыть. Гудман был очень занят и вместо того, чтобы осмотреть пациентку, сказал ассистенту, что она из тех, кто всегда жалуется, велел выписать ей антибиотики в таблетках и даже не направил к другому врачу. Через неделю он все-таки прооперировал колено, но было уже поздно – инфекция разрушила хрящ, и сустав перестал функционировать – навсегда. В последние годы врачебной практики Гудмана несколько пациентов подали на него в суд за врачебные ошибки. Все эти иски он предпочел быстро удовлетворить. Причинами его падения стали непомерные амбиции и выгорание. Видя, что, увеличивая число пациентов, он сможет довести свою зарплату до 400тысяч долларов в год, Гудман взвалил на себя непосильный объем работы. В течение десяти лет он проводил на работе больше 90часов в неделю. И почти все его рабочие дни были заняты тем, что он торопливо заканчивал процедуру на одном пациенте и сразу приступал к другому.

Очень личный разговор

Считается, что хорошим врачам следует объединяться и изгонять плохих из медицины. Но этого практически никогда не происходит. Большинство врачей предпочитают отмалчиваться. У них такой напряженный график, что они не могут найти время и силы на то, чтобы сообщить в нужные инстанции о непрофессиональной работе. Кроме того, не так-то просто решиться поломать карьеру коллеге. Когда у известного специалиста начинаются трудности из-за наркотической зависимости или личных проблем, естественная реакция других врачей – предложить личную помощь. Практически никто не хочет ничего предпринимать официально, ведь эта ситуация может оказаться временным явлением.

“С точки зрения общественности – и, безусловно, адвокатов и СМИ – медицинская ошибка, по определению, – это вина лишь плохих врачей”.

Если мириться с происходящим становится невозможно, один из старших партнеров клиники отводит сбившегося с пути врача в сторону для “ужасно тихого разговора”. Руководитель старается объяснить ему, что он подвергает опасности благополучие как пациентов, так и клиники. Такие беседы с глазу на глаз редко достигают цели. В случае с Хэнком Гудманом те, кто сильнее всего испытывал на себе влияние его халатного отношения к профессии (врачи-интерны, медсестры, вспомогательный персонал, а также, разумеется, пациенты), практически не имели рычагов для изменения ситуации. Но когда Гудман перестал ходить на конференции “Заболеваемость и смертность”, у медицинского сообщества появился серьезный повод к принятию решительных мер. Несмотря на это, какое-то время он продолжал оперировать; у пациентов развивались осложнения, и они подавали против него иски. Вначале для него был установлен испытательный срок, затем отменены все права на проведение хирургических операций, о нем сообщили в медицинский совет штата, и он был уволен.

“Как мне сказал один коллега, это редкое, но опасное явление – хирург, не ведающий страха”.

О том, что врач начинает скатываться по наклонной плоскости, сигнализируют определенные, заметные окружающим, поведенческие признаки. Например, это постоянно отмечаемая неспособность сдержать гнев или воздержаться от оскорбительных действий. Или игнорирование профессиональных норм и стандартов. Но самый очевидный признак проблем – это обилие жалоб и судебных исков со стороны пациентов.

Отношение к боли

Многие пациенты жалуются на хроническую боль, даже если у них нет никаких заболеваний, которые могут ее вызывать. Врачи не готовы выслушивать таких пациентов. Они изменили свои взгляды на процессы, посредством которых тело порождает боль и передает мозгу о ней информацию.

“К пациентам с хронической болью, не имеющей физических причин, – таких становится все больше – врачи часто относятся пренебрежительно”.

Так, в США бесчисленное множество людей жалуется на хроническую боль в пояснице. В настоящее время ведется широкая разъяснительная кампания с целью обучить людей тому, как правильно поднимать тяжести, чтобы такая боль не возникала. Однако у большинства тех, кто страдает от хронических болей в пояснице, нет ни смещения позвоночных дисков, ни других повреждений, которые бы причиняли боль. Обращает на себя внимание тот факт, что больные с жалобами на хроническую боль в пояснице жалуются и на одиночество, отсутствие удовольствия от работы и подобные личные проблемы.

Когда врач проводит первичную диагностику пациента, жалующегося на боль, он пытается выяснить, нет ли у того травмы, вызывающей эту боль. В 1965 году ученые разработали теорию воротного контроля боли, согласно которой болевые импульсы поступают в мозг через “контрольно-пропускной механизм в спинном мозге”. Чувствительность конкретного человека к боли может быть обусловлена его “настроением, полом и убеждениями”.

“На сегодня более чем очевидно, что мозг активно участвует в ощущении боли, что это никоим образом не «колокольчик на шнурке»”.

Непознаваемое и познанное

Физиологические и психологические процессы у человека остаются в целом непознаваемыми, непредсказуемыми и в высшей степени изменчивыми. Безусловно, научные методы и точные исследования позволяют выявлять устойчивые закономерности и реакции, выступающие для врачей ориентиром в лечении болезней разума и тела. И все же если хирург в чем-то и уверен, то только в том, что он может оказаться неправ.

Об авторе

Атул Гаванде – штатный автор журнала The New Yorker, автор книг “Все мы смертны” и “Чек-лист”.