Гештальтистская клиническая информационная карточка пациента

1. Вступление

Здесь мы предлагаем клинический инструмент, основанный на том, что было изложено в предыдущих главах. Он представляет собой информационную карточку, позволяющий отслеживать терапевтическую ситуацию, выходящую за пределы отдельных аспектов пациента: фоновый опыт пациента и контекстуализацию дистресса, приведшего его в терапию, его самоактуализацию в рамках терапевтического контакта, феноменологические и эстетические ощущения терапевта, то есть контакт, танец взаимности, совместно создаваемый терапевтом и пациентом.

С феноменологической, эстетической и полевой точек зрения этот инструмент предлагает направления, ориентирующие терапевта для осмысления ситуации, которая возникает у данного пациента и которая включает терапевта — и, следовательно, для реляционного вмешательства, которое учитывает намеренные взаимные резонансы и «танец» взаимности между терапевтом и пациентом. Такая карточка позволяет описать терапевтические отношения и страдания пациента, направляя клиническое мышление терапевта в координатах развития в рамках реляционного ключа гештальт-терапии. Он позволяет систематизировать индивидуальные данные и разработать терапевтический план в соответствии с ситуационной моделью гештальт-терапии (см. Wollants, 2012; Spagnuolo Lobb et al., 2017).

Информационная карточка полезна как в терапевтическом контексте, так и в контексте супервизии и исследований. С практической точки зрения она может использоваться как руководство для диагностической/клинической работы терапевта, как полезный учебный инструмент при обучении студентов, как запись практики супервизии, а также как инструмент для исследования отдельных случаев.

Будучи динамичным, а не статичным инструментом, эта клиническая карта может быть составлена в течение короткого периода времени для сбора анамнестических данных, в то время как в своей более процедурной функции она требует длительной рефлексии и предоставляет возможность обновления в ходе эволюции совместного создания терапевтических отношений.

Клиническая карта включает сбор анамнестических данных, феноменологических описаний пациентом важных событий жизни пациента и симптоматики, а также описание восприятия терапевтом функций селф пациента и участия самого терапевта в терапии в смысле построения отношений. Он также включает в себя описание терапевтом динамики «фигура-фон» в совместном создании контакта с пациентом, учет интенциональности пациента и ее контекстуализацию в эмпирическом поле, формируемом в конкретной терапевтической ситуации.

Представленная здесь таблица данных по гештальт-терапии является переработанной и дополненной версией уже существующего издания (Spagnuolo Lobb, 1997), используемого всеми преподавателями Института гештальта HCC в Италии. По сравнению с предыдущим изданием, в настоящем учтены некоторые диагностические и клинические аспекты, разработанные в последние годы. Они касаются эволюционной перспективы («полифоническое развитие доменов», Spagnuolo Lobb, 2012, 2013), присутствия терапевта с точки зрения поля (Lewin, 1943; Де Ривера, 1976) — что было описано как эстетический, реляционный способ познания (Spagnuolo Lobb, 2018) — и взаимность терапевтического контакта, а именно то, что терапевт и пациент делают вместе кинестетически в создании «танца» (модель «танцевальных шагов», Spagnuolo Lobb, 2016, 2017a, 2017b).

Она охватывает различные области, связанные со сбором анамнестических данных, информацией о симптоматике, анализом отношений «фигура-фон», формулировкой диагностических критериев и определением интенции контакта, которую необходимо поддерживать в ходе терапии. Мы кратко охарактеризуем здесь диагностические и клинические области, которые принимались во внимание, и в конечном итоге представим практическое применение листа данных на примере одного из клинических случаев.

2. Диагностическое и клиническое области

2.1. Значимые физиологические аспекты

В этой области учитываются видимые физиологические аспекты при первом контакте с пациентом, как на уровне наблюдаемого строения тела, так и на уровне сбора информации о первичных физиологических процессах: текущих заболеваниях, ритме сна/бодрствования, привычках питания, фармакотерапии и т. д.

Также учитывается возможный прием лекарственных препаратов и наличие значимых связей с другими специалистами, в том числе с психиатром. И, наконец, мы хотели бы знать, практикует ли пациент формы альтернативной медицины (остеопатия, йога и т. д.).

2.2. Анамнез

Эта область охватывает семью происхождения, нынешнюю семью, социальную адаптацию, историю возникновения симптома и попытки его разрешения.

Семья происхождения: здесь на первый план выходит структура семьи происхождения (генограмма, см. Jolly et al., 1980) и описание отношений внутри семейного поля (климат, отношения между братьями и сестрами, между родителями, см. Minuchin, 1974; Satir, 1983), важных событий, которыми отмечена история семьи (смерти, переезды, несчастные случаи, разлуки различного рода, госпитализации и т. д.), наличие мифов, секретов и табу (Zuk and Boszormenyi-Nagy, 1971). Эта работа заключается в погружении вместе с пациентами в опыт их фона с целью получения первого представления о той среде отношений, в которой они смогли с большей или меньшей степенью спонтанности развить свои собственные компетенции и интенции контакта.

Текущая семья: если она существует, то описывается ее структура, текущий опыт и соответствующие события, характеризующие ее.

Социальная адаптация: здесь мы анализируем текущую общую социальную адаптацию пациента в отношении образа жизни, организации повседневной жизни, трудовой деятельности или учебы.

Симптом: в гештальт-терапии симптом рассматривается как творческое приспособление в трудной ситуации, лучший способ, с помощью которого организм смог справиться с особенно сложной ситуацией, начиная с тех возможностей само- и взаимоподдержки, которые он может себе предоставить (Perls et al., 1951/1994; Perls, 1992; Wollants, 2012). Симптом рассматривается с точки зрения (реляционного) контакта, а не внутриличностной, и анализируется с двух точек зрения.

Диахроническая перспектива: включает в себя историю симптома и страдания, обращая пристальное внимание на взаимоотношения организма и окружающей среды в процессе структурирования симптома и эволюции попыток его разрешения, а также на корреляцию между самоподдержкой и поддержкой со стороны окружающей среды (см. Thomae, 1968).

Синхроническая перспектива: ее цель — проанализировать, «как» пациент контактирует с терапевтом, рассказывая о своем симптоме/страдании. По сути, она состоит в описании того, как селф разворачивается в «здесь и сейчас», когда история страдания пересказывается терапевту.

2. Формирование фигуры-фона

Процесс контакта в гештальт-психотерапии рассматривается как постепенное создание возникающих фигур из эмпирического фона (Wheeler, 1991).

Селф находится в непрерывном процессе, в котором создание и разрушение следуют друг за другом в формировании фигур и фона. <...> Когда мы решаем вступить в контакт с окружающей средой и затем развиваем селф в акте контактирвоания и в акте выхода из контакта, каждый момент этого процесса представляет собой процесс фигуры/фона, возникающих в результате контакта.

(Spagnuolo Lobb, 2015, pp. 33-34)

Фон:

Фоновый опыт <...> работает как опора для создания перцептивных фигур и, в свою очередь, подвергается влиянию опыта фигур. <...> Я рассматриваю фон как приобретенное ощущение тела и социальных ролей; это заданная ситуация, в которой эго может обдумать, с чем идентифицироваться, а от чего отстраниться.

(Spagnuolo Lobb, 2016, p. 269)

В этом разделе клинической карты будут приниматься во внимание ид-функционирование — базовый опыт, из которого возникают различные возможности, опыт «под кожей», место, откуда возникают интенции контакта и функционирование персоналити — определение, которое пациент дает самому себе, начиная со своей личной истории («кто я такой»). Мы также рассматриваем полифоническое развитие доменов. Различные модальности контакта, определяемые Перлзом и др. (1951) как «потери эго-функций» (интроекция, проекция, ретрофлексия, слияние, эготизм), приобретенные в предыдущих контактах, можно рассматривать в пространственном измерении, вдоль континуума, идущего от спонтанности к тревоге. Другими словами, человек мог научиться интроектировать (проецировать и т. д.) с большей или меньшей тревогой. Таким образом, в этом разделе клинической карточки терапевт будет наблюдать за тем, как пациент актуализирует в ходе терапевтического контакта привычные паттерны контакта, усвоенные им в предыдущем опыте на протяжении всей эволюционной дуги. Это как бы музыка отношений, которую пациент научился играть в своих предыдущих контактах со средой.

Концепция полифонического развития доменов (Spagnuolo Lobb, 2012) — это способ взглянуть — в «здесь и сейчас» сессии — на развитие клиента, чтобы поддержать возбуждение контакта, утратившего спонтанность в развитии.

(Spagnuolo Lobb, 2016, p. 273)

Формирование фигуры: На основе имеющихся у пациента возможностей опыта в фигуре возникают текущее страдание и интенция контакта, которую пациент стремится реализовать в терапии (теперь-будущее). Терапевт наблюдает, «сохранили ли ресурсы пациента свою свежесть или стали дремлющими» (Spagnuolo Lobb, 2016, с. 273). В этом разделе клинической карты терапевт записывает, насколько клиент способен ориентироваться в установлении контакта с терапевтом и спонтанно обдумывать свои действия (эго-функционирование).

«Танцевальные шаги» между терапевтом и пациентом: Взаимодействие между терапевтом и пациентом можно описать как танец, принимая во внимание постоянные корректировки, происходящие между ними, желание и удовольствие танцевать вместе, то, что у них получается — или, другими словами, естественность их бытия-вместе. Фокус наблюдения меняется: от пациента к феноменологическому полю, в которое он включен, к взаимному движению навстречу друг другу, которое характеризует все взаимодействия. Танец можно определить как-то, как они воспринимают друг друга, узнают друг друга, приспосабливаются друг к другу, делают смелые шаги вместе, веселятся друг с другом, соединяются друг с другом и позволяют себе заботиться друг о друге (см. главу 2).

3. Диагноз

Описательный диагноз: Терапевт формулирует диагноз в соответствии с критериями руководства (например, DSM-5).

Гештальт-диагноз: терапевт также формулирует диагноз в рамках гештальт-терапии, который касается не только отдельного индивида, но и реляционных феноменов, совместно создаваемых в «здесь и сейчас» терапевтического контакта. В этом разделе карточки данных терапевт формулирует диагноз в эстетических, эмпирических и полевых терминах. Эстетические критерии касаются качества контакта в терапевтическом поле, например, изящности (понимаемой как хорошая форма), ритма (понимаемого как эмоциональная регуляция), флюидности (понимаемой как движение). Первый вопрос, на который терапевт должен ответить в карточке клинических данных (внешний облик человека, непосредственное впечатление о терапевте, два/три прилагательных), отвечает именно на эти эстетические критерии и способствует формированию диагноза, который для нас является реляционным процессом. Эмпирические и полевые критерии касаются «вибрации» терапевта: в каком движении пациента он ощущает пульсирующий заряд энергии, стремящийся быть признанным и принятым? Они также включают описание опыта контакта, создаваемого совместно пациентом и терапевтом, например, описание «танца» со стороны как терапевта, так и пациента. Основным инструментом терапевта в формулировании этого диагноза будут его процессы резонанса и сонастройки, которые я называю эстетическим реляционным знанием (см. главу 2). Этот эстетический (сенсорный) и реляционный способ познания является инструментом, с помощью которого терапевт резонирует с клиентом во время сессии, а также линзой, через которую он смотрит на витальность клиента — чувство, которое терапевт испытывает в присутствии поля эмпирических ощущений, в которое погружен клиент. Это позволяет терапевту понять, в каких ситуациях контакта у пациента проявляются эпизоды тревоги, а также относительные процессы десенсибилизации границы контакта.

Интенциональность контакта в терапии: В этой части клинического листа терапевт описывает, какую интенцию контакта необходимо поддерживать в ходе терапевтического процесса, а также возможные альтернативы терапевтического контакта, которые могут способствовать возникновению спонтанности и ре-сенсибилизации границы контакта.

4. Клинический дневник

Этот последний раздел карточки позволяет терапевту вести клинический журнал сессий, сообщать о развитии терапевтического процесса и описывать значимые элементы каждой сессии.

5. Клинический пример

Мы предлагаем вам рассмотреть следующий клиническую карточку, поскольку она иллюстрирует пример ее заполнения, что облегчает ее понимание и использование.

<...>

Темплейт в Notion