Представление о психической норме и патологии
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ: ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ. Статья Белопольской Н.Л.
Текст из учебника Загорной (см. список лит-ры в подвале статьи).
Вопрос определения психической нормы и патологии остаётся одним из проблемных и до конца неопределённых в клинической психологии. Вместе с тем каждый клинический психолог должен иметь ориентиры, которые необходимы для выполнения его основной профессиональной задачи – квалификации психологического феномена как нормального или аномального. «От решения этой проблемы, – отмечает А.Б. Холмогорова, – зависят стратегия психодиагностики, модели конкретных психических расстройств, цели и мишени помощи, основные практические выходы клинической психологии».
В психологии понятие нормы имеет несколько значений.
Так, норма понимается как:
- образец, с которым сравнивают и по нему оценивают различные параметры
(например, нормы социального поведения, санитарные нормы и т.д.); - статистический критерий, включающий в себя не только среднеарифметический показатель, но и ряд отклонений от него в заданном диапазоне;
- функциональный оптимум, подразумевающий интервал параметров
функционирования организма, при которых обеспечивается поддержание гомеостаза.
Функциональный оптимум – параметр индивидуальный, он не всегда соответствует среднестатистическим показателям. Более того, понятие нормы просто неприемлемо для описания личности, так как само понятие «индивидуальность» как свойство личности предполагает определённое отклонение от стандарта. Так, Г. Олпорт отмечает: «Личность – это динамическая организация психофизических систем внутри индивидуума, определяющая его уникальное приспособление к окружающей среде» (Allport, 1937, р. 48).
Основным положением научной парадигмы отечественной психологии является то, что качество целостности личности, интегрированности всех психических функций и процессов возникает из их принадлежности единой системе личности с определёнными ценностями, установками, мотивами, потребностями, сформировавшимися в данном обществе и в данной культуре (Л.С. Выготский, В.Н. Мясищев, С.Л. Рубинштейн, Б.Г. Ананьев, А.Н. Леонтьев, Д.Н. Узнадзе).
И потому в современной психодиагностике понятие «норма» используют при изучении определённых феноменов (например, интеллектуальное развитие, возрастные кризисы), а в случаях исследования личности, как правило, используют термин «особенности», что свидетельствует о намеренном исключении номотетического подхода.
В клиническом понимании «норма» образует дихотомию с понятием «патология», соответственно норма приравнивается к психическому здоровью. Однако, как отмечает А.Г. Маклаков,
«переход от нормального состояния к болезни не является внезапным, и поэтому нельзя легко разделить состояния людей на те, которые соответствуют норме, и те, которые соответствуют патологии <...> статистические вычисления показывают, что «абсолютно» здоровый индивид – это не правило, а исключение».
Такого же мнения придерживались ученые, концептуально подходившие к изучению проблемы границ нормы и патологии в контексте исследования индивидуальных черт личности (П.Б. Ганнушкин, К. Леонгард, А.Е. Личко), которые неоднократно указывали на «размытость» границ между здоровьем и психическим расстройством. Так, П.Б. Ганнушкин подчёркивал, что не только не существует чётких границ между этими понятиями, но и обнаруживается «необходимая связь между феноменами того и другого порядка, что в области патологии действуют те же законы и силы, что и в норме». Разница между психическим здоровьем и болезнью заключается только в том, что при болезни нарушается гармония тех взаимоотношений между функциями организма или психики, которые существуют у здоровой личности.
В научном понимании норма и патология это две крайние точки, между которыми не существует чёткой границы, именно поэтому их так трудно дифференцировать. Континуум между двумя крайними точками заполняют так называемые пограничные состояния.
В рамках уровневого подхода выделяют три уровня бытия человека: соматический, психологический и уровень морального самосознания. «Идеальной нормой» можно считать благополучие человека на всех 3-х уровнях его существования (см. рис. 1).
В представлении о «нормальной личности», – отмечает Л.Н. Собчик, – должно учитываться, что «каждый человек обладает определённым диапазоном колебаний (изменчивости) личностных свойств, то есть имеются границы, в пределах которых различные характеристики могут менять свою интенсивность». Нормой следует считать не наличие или отсутствие той или иной характеристики, а её уравновешенность с полярным качеством, что в целом обеспечивает баланс психической деятельности. Невротические расстройства представляют собой нарушение этого равновесия и выражаются в клинически заострённых типологических чертах, которые выражены уже как болезненные проявления – симптомы.
Многомерность феноменологии личности нашла своё отражение и в научной диагностической парадигме распознавания психической нормы и патологии В.Д. Менделевича. В своей работе «Терминологические основы феноменологической диагностики» автор выделяет основные принципы дифференциальной диагностики психопатологических симптомов и психологических феноменов.
Одним из основных принципов, которому должна следовать научная диагностическая доктрина, – отмечает В.Д. Менделевич, – является принцип «презумпции психической нормальности». Суть его заключается в том, что никто не может быть признанным психически больным до того, как поставлен диагноз заболевания, и никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания.
Тем не менее, несмотря на все вышесказанное, ориентация на статистические критерии нормы обнаруживает свою необходимость в патопсихологическом исследовании на этапе первичной диагностики состояния психики испытуемых при выявлении какого-либо отклонения, а также при определении характера основного нарушения и степени его выраженности.
Понятие психической нормы в патопсихологии
Проблема психической нормы была и остаётся дискуссионной не только для патопсихологии, но и для смежных с ней отраслей, в том числе и медицины. На протяжении многих лет учёными принимались неоднократные попытки разработать модели нормы и патологии (Б.В. Зейгарник, В. Д. Менделевич, Б.С. Братусь, А.Б. Холмогорова и др.). В основу этих моделей были положены многолетние наблюдения за больными людьми, многочисленные клинические исследования и сравнительный анализ здоровых людей с людьми, имеющими психические нарушения.
Так, в своём фундаментальном труде «Клиническая психология» А.Б. Холмогорова выделяет основополагающие принципы, на которые необходимо опираться при оценке психической нормы и патологии:
- принцип культурного происхождения, развития и опосредованного системного строения высших психических функций человека. Согласно данному принципу, главным параметром развития высших психических функций являются осознанность, произвольность, опосредованность, системность;
- принцип общественной детерминации индивидуального сознания и активности личности, согласно которому развитие сознания индивида социально детерминировано, а его активность основная движущая сила;
- принцип единства сознания и деятельности гласит – сознание формируется посредством деятельности, но в то же время влияет и регулирует деятельность;
- принцип самодвижения деятельности. Причины трансформаций психической
деятельности заложены в ней самой. Новые мотивы, новые формы активности и поведения возникают в результате того, что цели, подчинённые определённым мотивам, начинают обладать самостоятельной побудительной силой; - принцип целостности и единства биологического, психологического и социального в психике человека, согласно которому психика и сознание человека являются социальными явлениями, а биологический аспект представляет собой лишь условия, в которых они формируются;
- принцип единства аффекта и интеллекта основывается на понимании того, что единство аффекта и интеллекта есть динамический процесс: в онтогенезе аффект и интеллект меняются местами, аффект становится подчинённым сознанию;
- принцип неравномерности развития и ведущей роли обучения в развитии, согласно которому психические функции в своём развитии характеризуются неравномерностью и гетерохронностью;
- принцип исторического анализа личности. Этот принцип выражается в необходимости анализа жизненного пути и опыта человека для понимания его актуального состояния, его психологических проблем и той системы ценностей, которая у человека сформировалась.
психическая норма или здоровая личность – это «активный субъект собственной деятельности с разветвлённой иерархизированной мотивационной сферой, развитой способностью к опосредованию (рефлексивной регуляции психических процессов и поведения) и установлению глубоких эмоциональных контактов с другими людьми».
Психическая норма определяется основоположником детской медицинской психологии Д.Н. Исаевым как «индивидуальная динамическая совокупность психических (индивидуально-социально-психологических) свойств конкретного человека, которая позволяет ему адекватно своему возрасту, полу и социальному положению познать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнить свои биологические и социальные функции соответственно возникающим личным и общественным потребностям, общепринятой морали».
Автор подчёркивает важность оценки психической нормы для детской патопсихологии, указывая на ряд причин:
1. В процессе развития постоянно меняются функциональные возможности детской психики, следовательно, требуется диагностика с учётом возрастной динамики.
2. В связи с лабильностью детской психики всякая оценка должна производиться с учётом возможных отрицательных внешних воздействий, которые способны исказить истинное психическое состояние.
3. Психическая норма развивающейся личности зависит и от кризисов, возникающих в процессе её формирования.
4. От оценки соответствия психики ребёнка норме зависит его будущая судьба, так как диагностика определяет его интеллектуальный потенциал, условия и программу обучения.
Нормальные психические процессы, – отмечает Д.Н. Исаев, – должны обеспечивать правильное отражение окружающей действительности, адекватное восприятие самого себя, обеспечивать продуктивность внимания (устойчивость, концентрация), удержание информации в памяти, критичность мышления, контроль и регуляцию всего мыслительного процесса.
По мнению Б.Д. Карвасарского, современная патопсихология в оценке нормы и психического здоровья опирается на положение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о том, что:
«Психическое здоровье – это состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в своё сообщество. В этом позитивном смысле психическое здоровье является основой благополучия человека и эффективного функционирования сообщества».
Критерии нормального и патологического состояния психики
В клинических исследованиях критерии нормы используются в качестве средства оценки актуального (текущего) состояния пациента в сопоставлении с относительно стереотипным состоянием большинства людей. Отталкиваясь от цели и задач патопсихологии критерии нормального психического состояния должны рассматриваться в контексте представлений о целостности личности (Б.В. Зейгарник, 1986).
В своё время в работе «О психических состояниях человека» Н.Д. Левитов провёл важную грань между понятиями «психическое состояние» и «функциональное состояние организма» (Н.Д. Левитов, 1964). По мнению автора, психическое состояние – есть «целостная характеристика психической деятельности за определённый период времени, показывающая своеобразие протекания психических процессов в зависимости от отражаемых предметов и явлений действительности, предшествующего состояния и свойств личности».
Психическое состояние человека, в отличие от функционального состояния организма, отражает в первую очередь ситуацию реальной жизнедеятельности субъекта и его отношение к этой ситуации. В разрешение конкретных проблемных ситуаций вовлечены психические процессы и личностные свойства (способности, темперамент, характер, мотивация, эмоционально-волевые особенности).
Таким образом, критерии психического состояния субъекта должны отражать качественные параметры основных психических явлений (психических процессов, психических состояний, психических свойств) в контексте личностного развития и социального взаимодействия. Определение критериев нормального и аномального психического состояния невозможно без понимания критериев здоровья, выступающих в качестве отправной точки в оценке отклонений.
Так, в Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) понятие «здоровье» трактуется с точки зрения оценки благополучия физического, душевного и социального статуса человека. При этом физическое здоровье предполагает эффективное функционирование всех внутренних органов и систем организма, способствующих оперативной адаптации к внешним условиям и продуктивной жизнедеятельности человека. Психическое здоровье предполагает состояние душевного равновесия (баланса), стрессоустойчивость к неблагоприятным условиям, обеспечение адекватной регуляции поведения при реализации биологических и социальных потребностей. Социальное здоровье предполагает эффективное взаимодействие человека с социумом на основе общепринятой системы ценностей, нравственных законов и правил поведения в социальной среде.
На основе выдвинутых положений специалисты ВОЗ выделили ряд критериев психического здоровья, отражающих индивидуальную динамическую совокупность психических свойств личности (см. рис. 2).
Уделяя особое внимание проблеме здорового и патологического развития личности, Б.С. Братусь разработал концепцию психического здоровья, которая представляет собой синтез общепсихологических, патопсихологических и конкретно-прикладных данных.
В своей концепции Б.С. Братусь выделяет 3 уровня психического здоровья:
• личностно-смысловой (высший) уровень – уровень личностного здоровья, который определяется качеством смысловых отношений человека, общим смыслом и целеустремлённостью в жизни, отношением к другим людям и себе;
• индивидуально-психологический уровень – оценка этого уровня зависит от способности человека построить адекватные способы реализации смысловых
устремлений;
• психофизиологический уровень – определяется особенностями нейрофизиологической организации актов психической деятельности.
Каждый из уровней имеет свои критерии и свои особые закономерности протекания. Несмотря на общую взаимосвязь и взаимообусловленность всех перечисленных уровней, автором рассматривается вариативность этих связей в сочетании с различной степенью выраженности и качества их проявления. При этом будет неверным рассматривать эти взаимосвязи как «трансмиссионные», по инерции передающие развитие дефекта от уровня к уровню. «Даже при таком крайне тяжёлом заболевании, как эпилепсия, с неизбежным поражением базового уровня возможны разные отношения с вышележащими уровнями, и прежде всего с уровнем личностного здоровья».
Как отмечает автор, при неврозах и психопатиях поражению подвергаются преимущественно разные уровни психического здоровья. Так, при психопатиях страдает в основном индивидуально-психологический уровень (уровень реализации), тогда как при неврозах – высший уровень личностно-смысловой, который усугубляет нарушение процессов реализации. «Если для людей психопатического склада «ядерным» нарушением, «слабым» звеном являются тактические, операционально-технические просчёты в реализации деятельности, то для больных неврозом патогенным является рассогласованность, гиперразведение самооценочных структур, что ведёт к постоянному внутреннему напряжению, поддержке, «консервации» невротического конфликта».
Критерии нормы, по мнению Б.С. Братуся, отражают в первую очередь социально-психологические параметры личности, её духовно-смысловое развитие в контексте социально-нравственных требований, они могут выступать диагностическими показателями как психологических феноменов, так и психопатологических симптомов.
Вопрос дифференциации нормального и аномального психического состояния предполагает изучение критериев не только в пределах понятий «норма» и «здоровье», но и диаметрально противоположных понятий «расстройство» и «патологическое состояние».
В психиатрическом тезаурусе под патологией рассматривается любое отклонение от установленной нормы как нарушение функционирования организма на биологическом уровне. Так, в толковом словаре психиатрических терминов патологическое состояние определяется как устойчивое отклонение от нормы, имеющее отрицательное для организма биологическое значение (нарушение гомеостаза) и проявляющееся клинико- психопатологической симптоматикой и социальной дезадаптацией.
Рассмотренное с такого ракурса понятие «патология» даёт не вполне точное представление о феноменологии психических нарушений, отражающее лишь одну грань возможных причин психических отклонений – биологическую (дисфункциональность мозговых, психофизиологических, эндокринных механизмов регуляции поведения). Понятие «патология» с позиций клинической психологии гораздо шире, в него включены все три основных компонента: биологический, личностный, социальный, что даёт основание правомерно использовать понятия – «расстройство личности», «патологическое состояние личности».
Расстройство личности – это нарушение личностного уровня психического здоровья человека, характеризующееся значительным дискомфортом и отклонениями от норм, принятых в данной культуре, сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией.
Расстройство личности в большинстве случаев возникает на этапе формирования личности (по А.Н. Леонтьеву, это первый кризис личности), формируется в подростковом возрасте в форме акцентуаций (А.Е. Личко) и продолжает проявляться в более грубой форме в период зрелости (П.Б. Ганнушкин). Расстройство личности также называют «невроз характера», причины которого в основном усматриваются в детских психологических травмах. Так, З. Фрейд эти травмы связывал с нереализованными и вытесненными влечениями, А. Адлер – с заблокированным стремлением к превосходству и власти над окружающими, К. Хорни – с дефицитом родительской любви, вследствие чего потребность в любви трансформируется в «базальную тревогу» и невротические наклонности.
Расстройство психики – это патологическое состояние психики, характеризующееся нарушениями психической деятельности.
Использование термина «расстройство» не предполагает обязательного наличия для того или иного отклонения от нормы однозначных детерминант его возникновения. Расстройство может быть вызвано взаимодействием ряда факторов биологического, психологического и социального уровня, причём в каждом конкретном случае тот или иной фактор может оказаться ведущим как на этапе формирования, так и на этапе развития нарушения.
По мнению ряда авторов (Н.В. Репина, Д.В. Воронцов, И.И. Юматова, 2003), определение психического расстройства опирается на три базовых критерия (см. рис. 3)
Многолетний эмпирический опыт в изучении больных людей, страдающих различными психическими заболеваниями, позволил Н.Л. Белопольской и её коллегам выделить ряд критериев, посредством которых, по мнению автора, можно «ставить вопрос об отклонении от нормы», дифференцировать нормальное и аномальное психическое состояние.
Рассмотрим подробно эти критерии:
Неадекватность – выражается в несоразмерности проявлений психической деятельности в той ситуации, в которой находится субъект. Неадекватность отражается в эмоциональных реакциях, поведении, речевых высказываниях, мимике, жестах.
Некритичность – выражается в снижении или полном отсутствии критики субъекта к своим поступкам, к своему физическому и психическому состоянию, своему поведению, высказываниям, результатам своей деятельности и т. д. На ранних стадиях заболевания эгодистонность ещё сохраняется, человека пугают отдельные симптомы, он испытывает дискомфорт, пытается от них избавиться. При более грубом нарушении психики на первый план выходит эгосинтонность, характеризующаяся принятием своих предпочтений как естественных, согласующихся с представлениями о собственной личности. Иначе говоря, эгосинтонность проявляется в отсутствии критики к своему состоянию и поведению.
Непродуктивность деятельности – выражается в отсутствии интереса к результату своей деятельности, субъекту интересен только сам процесс – осуществление подчас бессмысленной двигательной активности (например, целыми днями рисует, складывает палочки или картинки и т.д.). Сама деятельность для человека не имеет смысла, как и его результат.
По мнению Н. Л. Белопольской, наличие одного из перечисленных показателей может служить основой для обращения к психологу с целью принятия превентивных мер, предупреждающих развитие психического заболевания. При наличии одновременно двух или трёх показателей должен быть поставлен вопрос о необходимости проведения экспериментального патопсихологического обследования (см. подробнее в теме 2, часть 2).
Список литературы
Загорная Е.В., Основы патопсихологии. Учебное пособие под ред. профессора С. Л. Соловьевой. – М.: Мир науки, 2018. Глава 3, стр. 43-49