Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок
При чем здесь ящик?
«Черный ящик» в авиации — бесценный источник информации о кризисных ситуациях в погибшем самолете. Ценой этих данных, как правило, являются человеческие жизни. Авиаторы знают: повторить ошибку, которая привела к катастрофе, они не имеют права. Поэтому в отрасли создана практически идеальная система реакции на неудачи.
К сожалению, далеко не все отрасли могут похвастаться тем же. В таких жизненно важных областях, как здравоохранение и суды, ошибки происходят еще чаще, и цена их невероятно высока. Но культура обработки информации о неудачах фактически отсутствует. Поэтому одни и те же причины приводят все к новым и новым жертвам.
Автор книги «Принцип “черного ящика“», британский журналист Мэтью Сайед тщательно анализирует опыт реакции на ошибки, объясняет разницу между продуктивным и контрпродуктивным типом мышления и подкрепляет свои выводы множеством примеров из истории и психологии.
Принцип «черного ящика» позволяет проникнуть в «кухню» самых успешных компаний мира, узнать о способах создания новых продуктов, приемах менеджмента лидеров и сделать выводы, которые пригодятся вам в решении разных задач.
Эта книга предлагает принципиально новый подход к неудачам и ошибкам, показывает, что именно мешает нам извлекать пользу из своих и чужих поражений, и дает конкретные советы по налаживанию эффективной работы с неудачами на уровне человека, компании и всего общества.
Прочитав эту книгу, вы увидите, что прогрессивный подход к ошибкам — главный двигатель прогресса, и убедитесь, что стойкость, готовность извлекать уроки и умение справляться со страхом неудач сослужат вам отличную службу в достижении успеха во всех сферах вашей жизни.
Две модели оценки ошибок
В современном мире сосуществуют две принципиально различные модели отношения к ошибкам:
• неудача — органичная часть любого процесса развития;
• неудача — случайность, которая бросает тень на того, кто ее допустил.
Соответственно, разнятся и выводы, которые делают приверженцы этих различных систем. Если в первом случае каждая ошибка становится предметом изучения, из нее извлекают уроки, которые распространяются среди всех вовлеченных в процессы лиц, то во втором — ошибки замалчивают, скрывают, за них наказывают и продолжают действовать так, будто эта досадная случайность не имеет шанса повториться.
Яркими примерами этих двух систем являются, с одной стороны, авиация и наука, с другой — здравоохранение и судебная система.
Об эффективности подходов позволяет судить статистика, которую можно найти в открытых источниках.
В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50%). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007%).
Совершенно иная картина в здравоохранении: в том же 2013 году в результате предотвратимых медицинских ошибок (неверная диагностика, ошибки в назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций) погибли более чем 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов. Пациентов, которые страдают (но не умирают) от таких ошибок, в десять раз больше.
Сравнив процессы обработки информации о неудачах в этих отраслях, нетруд-но понять, почему статистика настолько различна.
Пилоты: право на ошибку
В авиации каждая ошибка становится предметом всестороннего анализа.
Предложения по улучшению поступают каждую неделю.
В системе Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA) действует правило: если пилот совершил ошибку, не приведшую к фатальным последствиям, и сам сообщил о ней в течение 10 дней, его не наказывают.
Благодаря этому правилу создается постоянно обновляющаяся база информации об узких местах и рискованных закономерностях. Реакция на тревожную информацию поступает в самые сжатые сроки.
Получив за неделю несколько десятков сообщений о преждевременном снижении лайнеров на подлете к Лексингтону (штат Кентукки) в темное время суток, авиационное руководство обратилось к властям города с требованием срочно демонтировать рекламную стену с яркой подсветкой, которую возвели прямо на пути самолетов к аэродрому. На решение вопроса ушло двое суток. Ни одного крушения в этом аэропорту не произошло.
«Черные ящики» — бесценный источник информации о кризисных ситуациях в погибших самолетах. Анализируя технические данные и переговоры экипажа, эксперты делают выводы о причинах происшедшего. Данные их расследований публикуются и становятся предметом обязательного изучения всех пилотов мира.
Эта работа над ошибками происходит каждый день, во всех странах, благодаря чему безопасность полетов повышается ежегодно.
Медики: комплекс Бога
Медицина делится на две области: медицинскую науку, которая развивается по всем законам естественных дисциплин, и собственно практическую медицину — здравоохранение, с которым мы сталкиваемся постоянно.
Здравоохранение — одна из областей, в которых специалисты проходят через исключительно сложную инициацию. Многолетнее обучение, постоянные экзамены, ступенчатая система продвижения в профессии — все это отнимает много сил и требует огромной мотивации. Поэтому чем выше продвинулся человек в здравоохранении, с тем большим пиететом относятся к нему его коллеги и пациенты.
При этом по умолчанию считается, что медик, который уже получил от сис-темы право на самостоятельное лечение пациентов, не способен совершить ошибку. Еще более несовместимы неудачи с репутацией светила в области медицины.
Однако и статистика, и отдельные громкие случаи опровергают эти правила. Даже имея огромную практику, каждый профессионал рискует в случае сильного стресса совершить серьезную ошибку. Строгая иерархия, которая царит в медицинском сообществе, часто приводит к тому, что младшие по рангу не решаются предотвратить самые нелепые и трагические ошибки.
Готовя здоровую 37-летнюю женщину к рутинной операции на носовой перегородке, два опытных врача столкнулись с целым рядом осложнений: сначала у пациентки заклинило челюсть, а затем оказалось, что из-за особенностей строения гортани ей невозможно было дать кислород с помощью интубации. За спиной врачей стояла медсестра с инструментами для трахеотомии — разрез на трахее мог обеспечить пациентку воздухом и предотвратить трагедию. Но сестра так и не решилась подсказать врачам, что делать. Пациентка погибла.
Сообщая семье о смерти их жены и матери, медики сказали, что «в ходе операции все внезапно пошло не так», а доктора «сделали все, что могли». В этом объяснении нет ни попытки разобраться в причинах трагедии, ни намека на личную ответственность врачей.
Вера врачей в свою непогрешимость — результат воздействия системы, в которой один промах может разрушить блестящую карьеру. Этот подход справедлив для всех уровней медицинских специалистов, но чем выше позиция в иерархии, тем больше шансов, что медик страдает так называемым «комплексом Бога». Ужасная статистика врачебных ошибок подтверждает, насколько опасен для пациентов такой способ мышления.
Инновации в здравоохранении затруднены не только из-за разумных предосторожностей и длительных испытаний, которые, безусловно, необходимы. Косность мышления заложена здесь в систему, которая жестоко карает за ошибки каждого, кто рискнет в них признаться.
Между открытием средства от цинги и повсеместным внедрением ее в практику английского флота прошло 264 года, хотя само средство — лимоны — было доступно, а эффективность очевидна.
Ученые: подтверждая и опровергая
Эксперимент — краеугольный камень научного знания. В развитии науки ошибки играют такую же важную роль, как успешные подтверждения гипотезы.
История человечества знает несколько периодов мрачного застоя и блестящего взлета научного знания.
Первый и самый яркий скачок прогресса произошел, когда на смену традиции передачи знаний в неизменном виде пришел критический метод. Древняя Греция стала местом, где люди начали анализировать ошибки, спорить и делать выводы из практики вместо того, чтобы полагаться на сумму знаний, которая досталась им по наследству.
Когда критический подход сменился жестким давлением церкви и фактическим запретом на исследование материальной сферы, наступило Средневековье. Возврат к идеалам античности в эпоху Возрождения подготовил почву для Просвещения — чрезвычайно плодотворного этапа, которому мы обязаны расцветом естественных, социальных и гуманитарных наук, формированию современных этических принципов, развитию педагогики и распространению образования.
Развитие науки и техники и в наши дни связано с постоянной готовностью проверять гипотезы и опытные образцы и делать выводы из своих и чужих ошибок и неудач.
Судебная система: ошибки быть не может
Консервативная и предельно косная судебная система является убедительным примером институции, которая отвергает саму вероятность ошибки.
Как и в медицине, здесь крайне сложно признать свою неудачу: приговорить невиновного человека к длительному сроку заключения или смерти — невыносимый моральный груз. Поэтому те, кто допустил такие ошибки, часто изобретают самые невероятные оправдания и считают осужденных невинных людей преступниками, даже если это опровергается объективными данными.
Хуан Ривера был обвинен в изнасиловании и убийстве маленькой девочки и провел в тюрьме почти 13 лет, когда недавно открытый ДНК-тест (он появился лишь в 1984 году) подтвердил его невиновность. Однако понадобилось еще шесть лет и три суда, чтобы прокуроры и следователи, когда-то «успешно изобличившие преступника», отступили и невинный человек вышел на свободу. Суд запретил «когда-либо вновь судить Хуана Риверу по этому делу», потому что главный обвинитель остался уверенным в виновности и собирался вновь и вновь оспаривать оправдательный приговор.
Что мешает конструктивно подходить к ошибкам
Готовность закрывать глаза на ошибки и переносить ответственность на внешние силы — естественная часть человеческой природы. Осознав это, проще признать, что способность совершать ошибки для нас настолько же органична. Анализируя свое отношение к ошибкам, стоит учитывать факторы риска, которые затрудняют конструктивный подход к ошибкам:
• тяжелая инициация: чем труднее путь, который пройден к занимаемому положению, тем выше риск, что ошибка станет роковой для репутации;
• высокая цена ошибки: если от верного решения зависят людские судьбы, само осознание этого создает огромное давление на человека, который принимает решение;
• высокий уровень стресса: роковые ошибки часто совершают в условиях, когда чрезвычайно важное решение нужно принять в считанные минуты, а то и секунды. В этих условиях есть риск сужения внимания: фиксируясь на поиске наилучшего варианта, человек упускает время, которое так важно, и решение за него принимает сама жизнь;
• занятость в сфере, где ошибки считаются неприемлемыми: если вы работаете врачом или прокурором, от вас ждут непогрешимости. Изменить это можно, только пойдя против системы.
Как люди делают вид, что не ошибаются
Повседневная жизнь переполнена ошибками, которые очевидны для всех окружающих. Однако то, что очевидно другим, совершенно не является фактом для самого виновника неудачи. Самообман — опасная привычка, которая лишает возможности развиваться.
В стремлении сохранить репутацию «человека, который не ошибается» люди прибегают к нескольким приемам.
1. Отрицание ошибки. Неготовность признать свою неправоту простирается так далеко, что человек сам начинает искренне верить в небывалые обстоятельства или просто отрицает, что совершил те или иные действия.
Капитан лайнера United Airlines, потерпевшего крушение под Портлендом 29 декабря 1978 года, потерял более 20 минут, решая, сажать ли самолет в аэропорту «на брюхо». Этот вариант был относительно безопасным и позволял избежать жертв. Но пока первый пилот принимал решение, горючее закончилось, судно буквально рухнуло на землю, погибло 11 человек. Выживший капитан был на 100% уверен, что принял решение очень быстро, а в баках были пробоины, и «топливо буквально лилось на землю», хотя объективные данные говорили, что все было не так.
Психологам, следователям и судьям хорошо знаком также эффект ложной памяти, который помогает изгнать из мозга информацию о неудачах.
2. Фильтрация неподходящей информации. Хорошо знакомый феномен: имея устоявшуюся точку зрения на проблему, мы почти неосознанно выбираем из всего массива данных именно те, которые подтверждают нашу позицию.
Две группы испытуемых с противоположными позициями по вопросу смертной казни прочитали один и тот же текст об этой проблеме. Каждый нашел в нем подтверждение именно своей точки зрения. Аргументы, которые не соответствовали убеждениям, участники называли неубедительными — или вовсе не замечали их.
Даже когда заблуждения опровергаются практикой, люди склонны еще яростнее их защищать.
Группы сектантов, ожидающие конца света в определенный день, не покидают своих лидеров после «роковой даты», находя все новые причудливые «подтверждения» их правоты.
3. Поиск виноватых. Человек перекладывает вину на внешние силы. Руководство компаний ищет (и обязательно находит) виновника неудачи, даже если ее причины зашиты в систему. Руководители в политике и бизнесе искренне считают, что поиск виновных стимулирует коллектив лучше работать, а изгнание «виновников неудач» помогает сохранить репутацию команды.
4. Упрощение. Изучать мир во всей его сложности — трудная задача. Гораздо легче и удобнее создать простую и понятную схему, которая к тому же позволит чувствовать себя правым и избавит от необходимости внимательно и непредвзято изучать новую информацию.
5. Подмена фактов нарративом. Нарратив — это история, некий сюжет, который часто выглядит гораздо привлекательнее «голой правды» и к тому же помогает обойти проблемные точки, к которым невыгодно привлекать внимание. В создании искаженного нарратива участвуют и отрицание, и упрощение, и поиск виновных.
Искаженный нарратив часто используют политики: вопреки всем полученным данным, инициаторы кровавого вторжения в Ирак спустя полтора десятилетия утверждают, что оружие массового поражения там было, а то, что его не нашли все разведки мира, ничего не доказывает. Режим Хуссейна был кровавым и угрожал всему человечеству, и его необходимо было уничтожить.
Ошибки в организациях: открытый и замкнутый цикл
Все перечисленные искажения характерны и для людей, и для организаций.
Каждый человек и каждая компания могут угодить в «замкнутый цикл» — когда ошибку не анализируют, игнорируют или отрицают. В замкнутом цикле ошибка — это преступление, которое необходимо скрыть или наказать.
В «открытом цикле» каждая ошибка подвергается анализу, из нее извлекаются уроки, и вся система меняется, чтобы в будущем это не повторилось. Осознавая ценность неудачи для всего процесса развития, люди легко признаются в том, что допустили ошибку.
Самый известный и убедительный пример «открытого цикла» — «производственная система Toyota» (Toyota Production System, TPS).
Разница в менеджменте открытых и замкнутых систем заключается в готовности руководства детально разобраться в причинах неудачи. Собрав полную информацию и изучив позиции всех сторон, руководитель может вынести взвешенное решение о виновности конкретного сотрудника или неполадках в системе. Персонал, который видит такой подход к ошибкам, обычно поддерживает справедливые наказания. Такой подход к тому же стимулирует творческую активность: видя, какие недостатки системы чреваты проблемами, сотрудники сами предлагают улучшения.
Что входит в культуру обработки ошибок
• Правильное отношение к ошибкам (открытый цикл).
• Обратная связь.
• Тщательный анализ имеющихся и недостающих данных.
• Отсутствие наказаний за ошибки.
История Абрахама Вальда — блестящий пример анализа отсутствующих данных. Математик, исследовавший причины гибели самолетов во время Второй мировой, увидел, что все уцелевшие боевые машины имеют пробоины в любых частях корпуса, кроме кабины и хвоста. Усилив защиту именно этих участков, удалось резко сократить потери. Материалом для исследования Вальда, таким образом, стали не те самолеты, которые он мог видеть, а те, которые погибли и не вернулись на базу.
Во многих областях сегодня применяют рандомные контролируемые исследования (РКИ). Это и тесты лекарств на группах, получающих реальный препарат и плацебо, и несколько вариантов дизайна сайта, которые пользователи видят в случайном порядке: изучение статистики кликов позволяет понять, какой дизайн предпочитают пользователи.
Google к 2010 году довел число ежегодно проводимых РКИ до 12 000. CEO Google UK Джон Кобли говорит, что только тесты на лучшее цветовое решение панели инструментов приносит $200 млн в год.
Два подхода к компетентности
Известное правило «десяти тысяч часов» гласит, что опыт порождает компетентность. Но это верно лишь отчасти. Важно не просто практиковаться, но и получать полноценную обратную связь.
Футболист, тренирующий угловой, видит результат каждого своего удара по мячу и может совершенствоваться. Поэтому в спорте упорство напрямую связано с успехом.
В то же время в психотерапии и маститые эксперты, и стажеры показывают одинаковые результаты. Это связано с тем, что психотерапевты «бьют по мячу в темноте»: они почти никогда не следят за пациентами вне стен кабинетов и лишены возможности учиться на собственных ошибках.
Импульс неудачи
Идеи рождаются как ответ на проблему, поэтому так много открытий в истории человечества были совершены практически одновременно в разных странах, не знакомыми друг с другом людьми.
Неудача дает мощный импульс к решению проблемы, она запускает творческий процесс. Затем наступает фаза накопления/расслабления — и идея рождается. Но довести ее до совершенства невозможно без столкновения с критикой.
Исследования показывают, что классический «мозговой штурм» на 25% менее эффективен, чем обсуждение, в ходе которого участникам дают право критиковать услышанное. Именно критика, неудача, проблема заставляет нас думать эффективнее и помогает предлагать новые и новые решения.
Насколько важны ошибки для прогресса, показывает опыт многочисленных стартапов. Некоторые из них стремятся доработать продукт до совершенства прежде, чем выпускать его на рынок. Другие создают «минимально конкурентоспособный продукт» (МКП) и улучшают его, испытывая на прочность в реальных условиях. Выигрывают вторые.
Управление процессом «сверху», на основе теоретических знаний, не приносит успеха отдельным компаниям. Побеждают всегда те, кто готов слышать критику и улучшать свой продукт в ответ на запросы реального мира.
Упорство — ключевой фактор долгосрочного успеха. Способность конструктивно обрабатывать ошибки и идти вперед важнее, чем умение генерировать блестящие идеи.
Автор циклонного пылесоса Джеймс Дайсон создал 5127 прототипов, прежде чем решил, что технология для создания принципиально нового устройства готова.
Учитесь быстрее
Изучение чужих успехов и неудач поможет вам не меньше, чем ваши собственные ошибки.
Смотрите на конкурентов. Многие компании на рынке развиваются по принципу «сверху вниз» — их руководители реализуют определенные методы. Однако сам рынок выступает «тестировщиком», и вся система в целом работает «снизу вверх», то есть проверяет практикой разные концепции и накапливает информацию о путях прогресса. Следите за этими эволюционными процессами, чтобы понять, какой путь не принесет удачи.
Ищите открытия на стыке технологий. В нашем мире не так много принципиальных открытий — но море изобретений, которые объединяют находки из разных отраслей.
Братья Райт использовали опыт создания велосипедов, придумывая, как сделать полет управляемым. Алгоритм ранжирования ссылок Google основан на практике научных журналов, которые присваивают рейтинги публикациям. Складная детская коляска — идейная «родственница» военных истребителей, которые умеют убирать шасси.
Репетируйте неудачи. Модная и эффективная техника pre-mortem помогает определить слабые места проекта: всем участникам предлагают пофантазировать на тему «Проект провалился — в чем причина?», и они открыто выражают свое мнение о рисках.
Двигайтесь малыми шагами. Мир слишком сложен, чтобы ответить на многие вопросы. Но каждую большую задачу можно разбить на малые и, решая их, улучшить общий результат.
Концепция минимальных успехов применяется в благотворительных организациях в странах Африки. Иногда ее результаты удивляют: например, раздача учебников меньше влияет на школьные успехи детей, чем распространение медикаментов от паразитов. Здоровые дети лучше соображают и чаще ходят в школу. Небольшой эксперимент, который позволил это выяснить, стоил недорого и позволил распространить успешный опыт на масштабные проекты.
Проявляйте гибкость. Получив информацию об ошибках, меняйте свое поведение. Упорство — великая вещь, но умение мыслить в «открытом цик-ле» поможет вам вовремя свернуть с тупикового маршрута. Умение отделять ошибку от самооценки — важнейшее качество, которое гарантирует возможность развития и успеха.
Генри Форд, изобретатель, промышленник, обладатель 161 патента США, основатель Ford Motor Company однажды сказал: «Неудача — это лишь возможность начать все заново и на этот раз действовать умнее».
Десять лучших идей на одной странице
1. В современном мире господствует негативное отношение к ошибкам и неудачам. Мы склонны фокусироваться на допущенных другими промахах и строить свою самооценку на непогрешимости и способности «быть всегда правым». Этот подход блокирует множество возможностей развития, которые на самом деле предоставляют нам ошибки.
2. В попытках сохранить самоуважение люди прибегают к отрицанию и замалчиванию ошибок, придумывают привлекательные сюжеты, которые оправдывают их действия, и даже искажают собственные воспоминания — так работает защитный механизм, который можно отключить, только изменив отношение к неудачам. Чем труднее пройденный путь, чем выше позиция в иерархии — и тем менее человек готов признать, что ошибся.
3. Ошибки и неудачи — очень ценная часть обучения и прогресса. Они помогают обратить внимание на те факторы, которые ускользали от нашего внимания, и откорректировать свои действия, чтобы в будущем не «наступать на те же грабли».
4. Успешные люди, организации и системы проявляют конструктивное отношение к неудачам, которое включает: активную обратную связь, отсутствие наказаний за ошибку и всесторонний анализ всех факторов и данных.
5. Процесс поиска идей проходит эффективнее, если участникам дают возможность критиковать и спорить друг с другом. Именно в столкновении с критикой оттачиваются идеи.
6. Из множества стартапов выигрывают те, кто готовит минимально конкурентоспособную версию и выводит ее на рынок, а потом дорабатывает в ответ на обратную связь. Те же, кто пытается придумать идеальный продукт, сидя в лаборатории, оказываются в проигрыше.
7. Упорство в преодолении неудач — важнейший фактор долгосрочного успеха. Совершая ошибку за ошибкой и делая из них верные выводы, человек и организация становятся сильнее и эффективнее.
8. Стержень и нерв любой инновации — проблема, которую она решает. Без напряжения и ошибок творческая энергия затухает, а прог-ресс становится невозможен.
9. Наука и рыночная экономика работают как цельные системы, которые в конце концов отбраковывают неудачные теории и проекты. Отдельные теории могут быть ошибочны. Отдельные компании — догматичны и неэффективны. Чтобы стать успешным, нужно изучать чужие ошибки так же пристально, как свои собственные.
10. Изменив негативное отношение к неудачам, мы можем произвести коренной переворот в своих мыслях и открыть возможность постоянного развития для личности и организации.