Превенция и профилактика в медицине

Допустим, перед врачом стоит задача профилактировать ожирение и сахарный диабет у пациента Валдиса Анахатовича, у которого отец, Анахат Одинович, страдал ожирением и диабетом. У пациента есть лишний вес (ИМТ 29,2), однако глюкоза, гликированный гемоглобин, инсулин, фруктозамин и другие показатели углеводного обмена в порядке. Да, есть небольшое повышение холестерина, на УЗИ — начальные признаки жирового гепатоза (НАЖБП), но по факту ни ожирения, ни диабета еще нет.

В классическом подходе врач профилактической медицины будет помогать пациенту с помощью следующих параметров:

1. Правильное питание (рациональное, сбалансированное, соответствующее возрасту).
2. Достаточная двигательная активность.
3. Естественные и преформированные факторы (что бы это ни значило).
4. Психоэмоциональная коррекция.
5. Специальные методы воздействия.
6. Фармакология здоровья.
7. Реализация духовных потребностей.
8. Социально-экономическое благополучие.

По «классике» пациент в лучшем случае получит «Средиземноморскую диету» или диету DASH, что, в общем-то, неплохо, однако это общая рекомендация, не учитывающая особенности конкретного человека.

Допустим, у Валдиса аллергия немедленного типа на морепродукты, а на сыр фета — аллергическая реакция 3-го типа (IgG-опосредованная). В связи с недавним приемом антибиотиков для лечения COVID-19 у него дисбиоз, в результате которого на ряд овощей возникает реакция вздутия. Ну помается пациент какое-то время на такой диете, где на половину продуктов у него негативная реакция, в какой-то момент озвереет и пойдет в «рюмочную да фастфудную».

Потом он придет к врачу и расскажет ему, что о нем думает. Тут врач, если не растеряется, назначит пациенту диету №5, 8 или 9 по Певзнеру. Для своего времени эти диеты были весьма хороши, но сейчас они смотрятся несколько странно, в связи с новыми исследованиями по глютену, казеину, лактазной недостаточности, фруктозной непереносимости и др.

В итоге половину продуктов пациент просто не любит и не ест, на четверть продуктов возникает странная реакция, и в рационе остается скудный набор, который изначально закладывает срыв в питании и возвращение к прежним пищевым привычкам.

По факту профилактический подход в питании уже порядком устарел. Однако, учитывая консервативность сферы медицины, новые протоколы и решения входят в национальные руководства с большим опозданием, а порой и вовсе не реализуются на практике.

Как пример: я помню, что в 2010 году на лекции в медвузе нам рассказывали, что вот «недавно» было принято решение давать омега-3 пациентам с кардиологическими заболеваниями. Хотя в народе омега-3 принималась уже 15–20 лет для поддержки сердца, а на Западе на тот момент было куча научных статей по этому поводу.

Потом выходит «пасквиль» от Коллаборации “Кохрейна”, где пишется, что омега-3 не защищает сердце и не снижает риски. И у нас опять берут это «под козырек» и начинают убирать данную добавку из рациона пациентов, хотя в «пасквиле» исследовали растительную омегу, которую зачем-то добавляли в маргарин. Но протоколы “Кохрейна” — это святое, доказательное, и воз, как говорится, и ныне там.

Если брать превентивную медицину, то там, прежде чем что-то назначать по питанию, будет собран подробный анамнез о пищевых предпочтениях человека, его состоянии здоровья, реакциях на те или иные продукты.
Далее будет сделан полноценный чек-ап организма:

• состояние желчного пузыря,
• поджелудочной железы,
• желудочно-кишечного тракта в целом,
• микробиомный статус,
• точечное генетическое тестирование на переносимость углеводов,
• иммунодиетологический тест на пищевую аллергию (IgG).

И только после этого будет назначен протокол питания, учитывающий и состояние пациента, и его пищевые предпочтения.

Такой формат качественно отличается от общих профилактических рекомендаций по питанию. Врач превентивной медицины сможет ВСЕ эти данные назначить, изучить и правильно интерпретировать. А сможет ли то же самое сделать врач с медико-профилактического факультета — большой вопрос, ведь учебного времени на изучение диетологии, мягко говоря, недостаточно.

Например, на лекции по гигиене питания в медвузе выделяется всего 24 часа. У меня в одном модуле по питанию в школе «Здоровые люди» примерно столько же часов, но я там записывал концентрированный материал для тех, у кого нет медицинского образования и это лишь обзорные основные моменты. Например, моя программа «Функциональная нутрициология» длится порядка 100 часов — и это далеко не предел.

Далее, двигательная активность! По классике, врач, скорее всего, назначит 10 000 шагов или ЛФК, что само по себе неплохо. Действительно, человек почувствует себя лучше, если начнёт это делать. Но если просто назначить ЛФК, дать листочек с упражнениями или даже методичку, скорее всего, на выходе получим ту же самую гиподинамию. Люди инертны, ленивы, им нужна мотивация, правильная информация, а иногда и «человек с плёткой», чтобы начать что-то делать.

Дай бог, чтобы специалист знал, чем отличается аэробная от анаэробной физической нагрузки и не назначал для похудения силовые упражнения. Дай бог, чтобы специалист знал про особенности подбора упражнений исходя из пульса пациента и мог связать физнагрузку с текущим состоянием человека, а также умел рассказать о важности сочетания аэробной нагрузки с дыхательными упражнениями (не задерживать дыхание во время тренировок). Но на формирование чёткой программы тренировок, подробное объяснение, как то или иное упражнение влияет на липолиз, мышечный рост, выстраивание цельной программы — академических часов не хватит. Тем более что выделяется всего 8 часов лекций на первом курсе (на тот момент специалист эту информацию даже не поймёт, ибо нет данных по анатомии и нормальной физиологии). Да, есть практические занятия, есть самостоятельное обучение, но, по факту, системных знаний там будет недостаточно для решения поставленных задач.

Врач превентивной медицины может подобрать индивидуальную физическую нагрузку, предварительно собрав анамнез, опять же проведя ряд инструментальных и лабораторных исследований, посмотрев спортивную генетику, узнав, что человеку по природе нравится, дать человеку чёткий план тренировок, которые будут восприняты организмом с максимальной пользой. Этому надо учиться долго, прицельно, а не «всем сёстрам по серьгам», когда на «Историю России» и «Основы российской государственности» в лекционном плане выделяется больше часов, чем на питание и физическую активность вместе взятые. Модификация образа жизни человека влияет на здоровье на 60%, а вот как эти дисциплины помогут профилактировать болезни — большой вопрос.

Напоследок — пара слов про «психоэмоциональную коррекцию и реализацию духовных потребностей» (4 и 6 пункты) в классическом профилактическом подходе. На психологию и педагогику выделяется 6 лекционных часов, а на психиатрию — 4 часа. Как будут реализованы вышепоставленные задачи с такой подготовкой, я не знаю. У превентивных врачей очень много времени в обучении уделяется психологии личности, методам коррекции психоэмоционального состояния и выстраивание индивидуальной доверительной связи между врачом и пациентом.

Предположу, что именно по вышеобозначенным причинам медико-профилактический факультет не пользуется большой популярностью у абитуриентов. Например, когда я учился, на лекции ходили и лечфак, и педфак, и в том числе медпроф. Так вот их поток был то ли 3, то ли 4 человека. Всегда было забавно смотреть, когда просили встать «поток» медпрофа. В организации медико-санитарных задач, возможно, эта дисциплина гораздо более эффективна, но в теме профилактики, превенции и предикции — нет. Поэтому, уважаемые коллеги-врачи, чтобы быть востребованными профессионалами своего дела и заниматься действительно интересной и творческой медициной, вам нужна нормальная программа подготовки по превентивной медицине (если что, у меня она есть). Благодарю за внимание.