Боль во время секса (Female Sexual Pain)

Боль во время полового акта у женщин (FSP) оказывает значительное негативное влияние на здоровье, самооценку, отношения, качество жизни и трудоспособность. У пациентки может быть более одной причины боли, которые могут варьироваться от анатомических проблем до сложных биопсихосоциальных факторов. Иногда выявление причины боли представляет сложность.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

FSP — это боль в области вульвы, влагалища или таза, которая провоцируется или усиливается во время сексуального контакта. Она может быть от слабой до выраженной, генерализованной или локализованной, врождённой или приобретённой, идиопатической или вторичной. Продолжительность боли варьируется.

FSP включает в себя различные состояния, вызывающие боль в области гениталий, такие как эндометриоз, генитоуринарный синдром менопаузы, дерматозы, а также более общие расстройства, включая:

• Боль во время полового акта
• Диспареунию (боль при проникновении)
• Вульводинию (персистирующая боль в области вульвы без установленной причины)
• Вагинизм (непроизвольное сокращение мышц тазового дна, препятствующее проникновению, несмотря на желание женщины).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Было предложено несколько систем классификации FSP. Одна из сложностей заключается в том, что сексуальная дисфункция традиционно рассматривалась либо как психиатрическая, либо как медицинская проблема, в то время как в реальности обе категории играют роль. Эта двойственность отражается в одновременном использовании двух официальных систем, имеющих международное влияние: Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5) и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

В 2015 году во время четвертой международной конференции по сексуальной медицине (the Fourth International Consultation on Sexual Medicine, ICSM) предложили стандартизировать определения и классифицировали FSP как дисфункцию генитально-тазовой боли у женщин (female genital-pelvic pain dysfunction) [2].

Критерии диагноза включают стойкие или повторяющиеся затруднения хотя бы с одним из следующих пунктов:

• Боль при вагинальном проникновении;
• Выраженная вульвовагинальная или тазовая боль при генитальном контакте;
• Выраженный страх или тревога в предвкушении, во время или после генитального контакта;
• Выраженный гипертонус или гиперактивность мышц тазового дна (вагинизм).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Оценки распространённости женской сексуальной дисфункции и боли варьируются в зависимости от культуры, возраста пациенток, определений, используемых в исследованиях, и методов измерения. Распространённость сексуальной дисфункции, включая FSP, оценивается в пределах 6–40%.

Систематический обзор 54 исследований показал, что частота возникновения болезненного полового акта, одного из типов FSP, варьируется от 8 до 22 %, в то время как распространенность болезненного полового акта, согласно данным, составляет от 1 до 27 %.

Биопсихосоциальная модель предполагает, что факторы риска FSP включают биологические, психологические и социокультурные аспекты. Факторы риска отличаются в зависимости от типа FSP. Например:

• Диспареуния: гипертонус мышц тазового дна, воспалительные заболевания органов малого таза, депрессия, тревожные расстройства, история сексуального насилия, перименопауза и постменопауза, возраст младше 50 лет.
• Вульводиния: связь с тревогой, депрессией, травматическим опытом в детстве (физическое, эмоциональное или сексуальное насилие) - это показывают многие исследования, но механизмы до сих пор неизвестны. Однако есть исследования с противоположными данными о том, что отсутствует значимая разница в частоте сексуального и физического насилия у женщин с вульводинией по сравнению с контрольными группами.
• Другие факторы: перенесённые преждевременные роды, низкая масса тела при рождении (было довольно крупное исследование в Швеции с участием 1,359,315 женщин - оценивали частоту вестибуло- и вульводинии в зависимости от особенностей состоянии женщин при рождении), изменения микробиома влагалища (исследование не особо большое, поэтому смотрим скептически: 22 пациентки с вульводинией и 22 пациентки в группе контроля. Вывод такой: the most predominant phyla of bacteria were significantly different between cases and controls. 3 phyla (Firmicutes, Actinobacteria, and Tenericutes) and 11 genera including Gardnerella, Ureaplasma, Achromobacter, Mycoplasma, and Bifidobacteria were significantly more prevalent in cases than in controls (P < .05). Linear discriminant analysis effect size analysis suggest the Bifidobacterium, Mycoplasma, and Fenollaria species can be potential markers for vulvodynia).

ЭТИОЛОГИЯ

FSP имеет множество причин. Как и при вульварной боли, пациентки могут иметь выявленную причину боли или страдать от идиопатической формы. У женщин с FSP, связанными с конкретной причиной, патогенез боли связан с этим диагнозом. У женщин с FSP без выявленной причины, по-видимому, наблюдается тип хронического болевого синдрома. У женщин могут быть как идентифицированные, так и идиопатические формы FSP.

Очень похоже на схему с дисменореей (болезненные менструации). Есть первичная и вторичная. Вторичная - это когда болезненность связана с другими органическими причинами, первичная - когда уже обследовали на всё, но ничего не нашли. В первом случае - лечим основное заболевание, во втором - идем симптоматически. Вот и с FSP примерно также.

• Провоцируемый синдром вульварной боли
• Миофасциальный болевой синдром таза
• Дерматологические заболевания вульвы
• Эндометриоз
• Интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря
• Генитоуринарный синдром (основная причина FSP в период постменопаузы) * было бы еще логично предположить, что и у пациенток с ПНЯ и ФГА, так как у них тоже идет дефицит эстрогенов

• Анатомические: аномалии Мюллеровых структур (из Мюллеровых протоков у девушек образуются матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища), пролапс тазовых органов, гипертонус мышц тазового дна.
  Вестибулярная область вульвы имеет невисцеральную иннервацию, аналогичную иннервации кожной ткани. Наиболее чувствительной частью влагалища является область, прилегающая к преддверию, включая клитор, поскольку дистальная часть влагалища (ближе к вульве) содержит больше болевых волокон, чем проксимальная (ближе к матке).
• Инфекционные: кандидоз, ИППП (гонорея, хламидиоз, герпес), воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции мочевых путей, бартолинит и абсцесс бартолиновой железы (правда не знаю, кто с абсцессом БЖ будет заниматься сексом, ну да ладно).
• Гормональные: снижение уровня эстрогенов и андрогенов (при использовании гормональных контрацептивов, в постменопаузе и на фоне других гипоэстрогенных состояни), эндометриоз. Связано с тем, что весь нижний гениальный тракт имеет рецепторы к эстрогенам и андрогенам. Но наибольшая их концентрация во влагалище и в области преддверия влагалища.
  У женщин с нормальным уровнем эстрогенов использование комбинированных эстроген-прогестиновых или только прогестиновых контрацептивов может привести к снижению уровня циркулирующего эстрадиола и андрогенов, что способствует плохой лубрикации (снижается выработка естественной смазки), сухости и воспалению входа во влагалище. Кроме того, эндометриоз и связанные с ним воспаление, фиброз и образование спаек могут вызывать хроническую боль, а также глубокую тазовую боль при половом акте.
  У женщин с гипоэстрогенией наиболее частой причиной сексуальной боли является урогенитальный синдром . Эстрогены отвечают за толщину и эластичность слизистой оболочки влагалища, а также способствуют образованию нормального количества выделений, которые обеспечивают расширение и удлинение влагалища во время сексуального возбуждения (да, именно поэтому обычные слизистые или белесоватые выделения без запаха - это норма, в каком бы количестве они не были. А то очень многие девушки, почему-то, активно пытаются это лечить). Кроме того, эстрогены играют ключевую роль в поддержании общей целостности тканей влагалища. По оценкам, не менее 50 % женщин в постменопаузе страдают вагинальной атрофией из-за снижения уровня эстрогенов.
• Травматические: акушерские повреждения промежности, акушерские операции, гинекологические операции и травматические повреждения промежности, могут приводить к FSP. Предполагаемый механизм заключается в повреждении тканей и развитии хронического болевого пути (chronic pain pathway). * К этому разделу относится и женское отрезание - для нашей страны, слава Богу, проблема не актуальная, но в мире, к огромному сожалению, до сих пор очень многих женщин так колечат (да и есть информация о том, что в Москве в подпольных частных клиниках такое проводят).
• Воспалительные: склероатрофичекий лихен вульвы, воспалительные заболевания кишечника, синдром Шегрена
• Онкологические: Хотя FSP,естественно, не является основной проблемой при тазовых злокачественных новообразованиях, любое тазовое злокачественное образование (например, гинекологическое, гастроэнтерологическое или урологическое) или лечение злокачественного заболевания (например, хирургическое вмешательство, лучевая терапия или гормональная блокада) может вызывать боль во время секса, предположительно из-за повреждения тканей и развития хронического болевого синдрома + некоторый тип препаратов снижает выработку эстрогенов, а возжействие на яичники в ходе терапии ускоряет наступление менопаузы - все это приводит к урогенитальному синдрому и,как следствие, к FSP.
• Неврологические: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, периферическая невропатия, фибромиалгия. Хотя эти расстройства связаны с болью, неврологические заболевания могут быть не единственной причиной боли, и этих женщин обследуют на предмет наличия дополнительных причин их симптомов.
• Психосоциальные: женщины без насилия в анамнезе, те, кто регулярно испытывал боль во время полового акта, могут сообщать о выраженном страхе или тревоге, связанной с FSP. Эта естественная реакция на боль может приводить к избеганию сексуальной активности. Другие женщины могут испытывать страх или тревогу, даже не имея истории боли как таковой. Такой страх также может вызывать произвольное или непроизвольное напряжение мышц влагалища, что приводит к боли при вагинальном проникновении (например, вагинизм). Кроме того, психические расстройства, такие как депрессия и тревога, независимо связаны с хронической болью, включая сексуальную боль.
• Отношенческие факторы: межличностные конфликты, различие в сексуальном влечении, насилие в отношениях. Кроме того, сама по себе FSP может вызывать разлад в отношениях и тем самым усугублять проблему.

Женщины с FSP без выявленной причины, либо у которых боль сохраняется после лечения основной патологии, вероятно, страдают от хронического болевого синдрома. Усиление боли может быть связано с взаимодействием между локальными сенсорными сигналами и биохимией системных физических или эмоциональных стимулов.

Специфические особенности тазовой области, которые могут способствовать развитию хронического болевого синдрома, включают:

• Вестибулярная область вульвы, уретра и мочевой пузырь имеют общее эмбриологическое происхождение, что может объяснять возникновение боли в нескольких местах одновременно.
• Ткани нижнего отдела половых путей имеют общие неврологические пути. Например, вульва и преддверие влагалища иннервируются половым нервом.
• Афферентные нервы от репродуктивной, мочевой и желудочно-кишечной систем сходятся в одних и тех же сегментах спинного мозга, которые также "обслуживают" нервы кожи и мышц спины, живота и таза. Такая анатомия может объяснять некоторые клинические паттерны боли, а также ощущение кожной боли в ответ на висцеральные стимулы.
• Миелинизированные А-дельта ноцицептивные волокна (проводящие немедленное ощущение острой боли) преобладают в вестибулярной области. Немиелинизированные С-волокна (передающие отсроченную и более продолжительную боль, обычно характеризующуюся как тупую) присутствуют в вестибулярной области, влагалище и шейке матки.

Сопутствующие заболевания — Выявленные сопутствующие факторы, связанные с болью в области вульвы, включают наличие в личном анамнезе вульвовагинального кандидоза, инфекций мочевыводящих путей, синдрома раздраженного кишечника, запоров, менструальных головных болей, аллергии, дисменореи, депрессии и семейного анамнеза сахарного диабета (the VuNet -Vulvodynia Network project, 1183 пациентки).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Основной симптом — боль при генитальном сексуальном контакте. Типичные зоны боли:

• Вульва
• Вестибулярная область
• Влагалище
• Таз
• Мышцы тазового дна

Дополнительные характеристики боли:

• Локализация: изолированная или множественная;
• Начало: врождённая (появилась с началом половой жизни) или приобретённая (был период сексуальной активности без боли);
• Частота: постоянная (при каждом сексуальном контакте) или ситуационная.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Всем пациенткам с болями при половом акте необходимо провести детальный сбор анамнеза и физикальное обследование.
Цель сбор анамнеза — оценить возможные физические, сексуальные и психосоциальные причины боли, поскольку она часто бывает многофакторной.

Во время физикального обследования проводится картирование боли и осмотр анатомических структур для выявления возможных причин симптомов.

На основании данных анамнеза и осмотра подбираются лабораторные и инструментальные методы исследования. В некоторых случаях пациентке могут быть назначены дополнительные диагностические процедуры.

Обязанность врача — инициировать разговор о сексуальных проблемах, так как женщина может стесняться обсуждать эти вопросы из-за страха осуждения, непонимания или игнорирования проблемы. Важно использовать коммуникативные навыки, которые способствуют открытому диалогу, создают атмосферу доверия и уверенности.

С этой целью можно использовать модель общения PEARLS при начале разговора о сексуальном здоровье.

Также важны конфиденциальность и достаточное время для обсуждения проблемы и ответов на вопросы. Врач не должен делать предположений о гендерной идентичности пациентки, а также о поле её партнёров или сексуальных практиках.

Необходимо применять подход, учитывающий травматический опыт пациентки, поскольку существует высокая корреляция между перенесёнными травмами и болями при половом акте. Оценка травматического опыта включает не только физическое и психологическое насилие/сексуальное насилие, но и травму, связанную с физическими заболеваниями и/или медицинскими и хирургическими вмешательствами.

Анамнез

Сбор анамнеза включает:

• общий обзор состояния здоровья,
• детальный гинекологический анамнез,
• анамнез возникновения боли при половом акте,
• выявление возможных специфических причин FSP [50,51].

Международное общество по изучению тазовой боли разработало стандартную форму сбора анамнеза и физикального обследования для оценки женщин с хронической тазовой болью. Дополнительно могут использоваться валидированные опросники:

• Индекс женской сексуальной функции (Female Sexual Function Index): онлайн версия и версия для распечатывания ,валидация индекса для пациенток с ХТБ вот здесь
• Глобальная шкала сексуального удовлетворения (Global Measure of Sexual Satisfaction Scale),
• Шкала сексуального дистресса у женщин (Female Sexual Distress Scale) - про валидацию.

Оценка боли

Следующие вопросы позволяют получить понимание характеристики боли:

1. Когда возникает боль?

Уточняем время появления боли и её связь с другими активностями.

• Возникает ли боль во время прелюдии, но до прикосновения к гениталиям?
  → Это может быть связано с генерализованной вульводинией или тревогой перед половым контактом.
• Появляется ли боль в самом начале проникновения?
  → Возможные причины: провоцированная вестибулодиния или активная вагинальная инфекция (например, кандидозный вульвовагинита и бактериальный вагиноз).
• Возникает ли боль при глубоком проникновении?
  → Возможные причины: дисфункция мышц тазового дна (синдром миофасциальной тазовой боли), воспалительные заболевания органов малого таза, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря, эндометриоз, воспалительные заболевания кишечника.
• Появляется ли боль после секса?
  → Возможные причины: вестибулодиния, трещины вульвы, дерматозы вульвы.
• Проявляется ли боль в другое время, не связанное с сексом?
  → Возможные причины: генерализованная вульводиния, дисфункция тазового дна, пудендальная невралгия.

2. Где локализуется боль?

Можно использовать анатомические рисунки или попросить пациентку указать болезненные зоны во время осмотра.

• Вульва (малые и большие половые губы, клиторальная область, преддверие влагалища)?
  → Возможные причины: лишайные дерматозы, контактный дерматит, вульводиния.
• Перинеальная и перианальная область?
  → Возможные причины: невропатия, анальные трещины, гипертонус мышц тазового дна, дерматозы.
• Вход во влагалище или его внутренние отделы?
  → Возможные причины: вульводиния, трещины, гипертонус мышц, инфекции.
• Глубокая тазовая боль?
  → Возможные причины: эндометриоз, хронический воспалительный процесс, цистит.

3. Было ли возникновение боли ассоциировано с каким-то событием?

Уточняем:

• беременность, роды, эпизиотомия, разрывы, лактация,
• операции на тазовых органах,
• травмы спины и таза,
• медицинские вмешательства (например, установка синтетической сетки),
• операции по поводу недержания мочи или пролапса тазовых органов,
• радиотерапию, химиотерапию,
• нежелательные сексуальные контакты.

Эти процессы могли вызвать повреждение нерва или образование рубцов, что может привести к боли. Кроме того, негативный опыт также может способствовать запоминанию боли.

4. Характер и интенсивность боли

• Тип боли (жгучая, колющая, тянущая).
• Продолжительность эпизодов.
• Оценка боли с помощью визуально-аналоговой шкалы.

• Для оценки боли также можно использовать the Marinoff Dyspareunia Rating Scale. Для данной шкалы оценки боли включают:
  0 — отсутствие боли;
  1 — боль во время полового акта, которая не препятствует его завершению;
  2 — боль во время полового акта, требующая прерывания или прекращения;
  3 — боль во время полового акта, делающая его невозможным.
• Как меняется боль во время менструального цикла?
  → Циклическая боль может указывать на эндометриоз.

5. Усиливается ли боль при сидении или физических нагрузках?

→ Возможный признак дисфункции пудендального нерва или пудендальной невралгии.

6. Какие методы пациентка уже пробовала для облегчения боли?

Уточняем, какие обследования и методы лечения проводились, включая самостоятельные попытки(смазки, смена поз). Спрашиваем, что помогло, а что нет.

Сексуальный анамнез

1. Была ли в прошлом безболезненная и приятная половая жизнь, а затем возникла боль?

Просим пациентку подробно описать хронологию: от периода безболезненной сексуальной активности до появления боли. Постоянная боль с момента начала половой жизни может указывать на врождённые аномалии (девственной плевы, влагалища) или невыявленные/нелеченные заболевания вульвы и влагалища (например, красный плоский лишай, склероатрофический лихен), которые приводят к анатомическим изменениям и рубцеванию.

2. Как изменилось состояние после появления боли?

Выясняем:

• Присутствует ли боль при каждом половом контакте?
• Менялась ли интенсивность боли с разными партнёрами?
• Избегает ли женщина сексуальной активности из-за боли?

Избегание половой жизни косвенно отражает выраженность симптомов и может приводить к стрессу в отношениях, усугубляющему боль. Если пациентка продолжает половую жизнь, несмотря на боль, мы спрашиваем, как часто и в каких условиях она это делает. Некоторые женщины предпочитают анальный секс, чтобы избежать вагинального проникновения. Также важно выяснить, помогают ли ей местные анестетики, смазки, алкоголь или лекарства.

3. Расскажите о своём первом сексуальном опыте.

Объясняем пациентке, что обсуждение первого сексуального опыта (генитальный контакт или другие формы близости) важно, поскольку неудачный или травматичный опыт может приводить к запоминающейся боли и напряжению мышц тазового дна при последующих контактах. Мы уточняем:

• Знала ли пациентка партнёра достаточно долго, чтобы установить доверительные отношения?
• Было ли сексуальное желание? Была ли она возбуждена и увлажнена перед контактом?
• Испытывала ли она боль? Была ли боль сильнее, чем ожидалось?
• Было ли завершённое проникновение возможным?

Отношения

1. Как вы бы описали ваши отношения с партнёром(ами)? Хотите ли что-то обсудить?

Этот вопрос может быть чувствительным и неожиданным для пациентки, поэтому мы объясняем, что понимание её отношений важно для её сексуального здоровья. Женщины с выраженным стрессом в отношениях могут нуждаться в помощи психолога или сексолога.

Полезные вопросы:

• Есть ли сексуальные или эмоциональные проблемы в отношениях?
• Верит ли партнёр, что боль реальна?
• Достаточно ли знаний о сексуальной технике?
• Как партнёр реагирует на изменения в вашей сексуальной жизни?

2. Вы в безопасности в ваших отношениях? Подвергались ли насилию?

Насилие связано с развитием хронической тазовой боли и сексуальных болевых расстройств. По данным ВОЗ, 30% женщин по всему миру подвергались физическому или сексуальному насилию со стороны партнёра.

Важно учитывать, что травмы бывают разными. Например, строгий контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника в детстве может привести к дисфункции мочеиспускания, хроническому запору, спазму мышц тазового дна и диспареунии во взрослой жизни.

Дополнительные гинекологические и медицинские факторы

Помимо вышеуказанных вопросов, уточняем гинекологический и медицинский анамнез для выявления всех возможных факторов, способствующих боли.

1. Урологические проблемы

• Инфекционный цистит и интерстициальный цистит → вызывают глубокую срединную диспареунию.
• Заболевания уретры (дивертикул, уретрит, кисты) → могут вызывать боль при проникновении или фрикциях.

2. Желудочно-кишечные заболевания

• Воспалительные заболевания кишечника (дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит) → могут вызывать сексуальную боль.
• Болезнь Крона может проявляться лезвиеподобными трещинами вульвы, которые сами по себе вызывают дискомфорт.
• Синдром раздражённого кишечника и хронический запор → ухудшают функцию мышц тазового дна, приводя к боли.

3. Мышечно-скелетные факторы

Уточняем наличие боли в суставах и мышцах, травм, нарушений осанки, так как они могут способствовать гипертонусу тазового дна и диспареунии.

4. Кожные заболевания

• Мы спрашиваем о дерматологических заболеваниях, которые могут поражать вульву (экзема, аллергии, контактный дерматит).
• Использование средств интимной гигиены, мыла, влажных салфеток может приводить к раздражению и сухости.

5. Сосудистые факторы

• Сексуальная дисфункция, по-видимому, встречается чаще у женщин с гипертонией. Неясно, связано ли это с самой гипертонией или с приемом антигипертензивных препаратов.
• Тазовый венозный застой → может вызывать глубокую диспареунию.

6. Культурные и религиозные факторы

Задаём открытые вопросы, например:
"Расскажите немного о вашей семье, культуре и религии, чтобы я мог(ла) лучше понять ваши сексуальные проблемы."

Это помогает выявить факторы, влияющие на сексуальные ожидания и переживания пациентки.

7. Медикаменты и добавки

Некоторые препараты вызывают снижение либидо и сухость вульвы, что может приводить к диспареунии.

Механизмы:

• Гипоэстрогения
• Повышение риска развития рецидивирующего кандидоза
• Раздражение кожи

Мы уточняем все принимаемые препараты (включая БАДы и безрецептурные лекарства).

Физикальное обследование

Многие женщины с сексуальной болью испытывают значительное беспокойство по поводу гинекологического осмотра. Объяснение порядка и цели обследования может помочь снизить тревожность и недопонимание. Важно сообщить пациентке, что возможно прийдется воспроизвести боль в ходе осмотра, чтобы точно определить, диагностировать и выбрать тактику лечения.

Перед осмотром врач уточняет у пациентки опыт предыдущих гинекологических осмотров и получает ее устное согласие. Дополнительные меры для уменьшения тревожности и дискомфорта включают:

• Договоренность с пациенткой о том, что осмотр будет остановлен по ее просьбе. Продолжение осмотра при сопротивлении может усугубить последствия предыдущей травмы. Кроме того, предоставление пациентке возможности контролировать темп осмотра дает дополнительное чувство контроля, что может уменьшить тревожность.
• Возможность присутствия поддерживающего лица или использование электронного устройства (например, музыки или видео).
• Предложение пациентке зеркала для наблюдения за осмотром, что может помочь ей лучше понять анатомию своего тела.
• Возможность проведения осмотра в несколько этапов на разных приемах.
• Рассмотрение предварительного приема анксиолитика (например, бензодиазепина). В таком случае пациентке не следует водить машину до и после приема.
• Направление к психотерапевту или специалисту по когнитивно-поведенческой терапии при выраженной тревожности.

Осмотр включает тестирование болевых точек (pressure-point testing, тест "ватной палочки"), визуальный осмотр и пальпацию. Сначала проводится тестирование болевых точек, чтобы последующая пальпация не исказила результаты.

• Тестирование болевых точек ("тестирование вульвы с помощью ватной палочки" или "тестирование ватным тампоном") - врач касается внешних анатомических структур женщины смоченной ватной палочкой и оценивает наличие боли или других аномальных ощущений.

Оценка пролводится в следующем порядке:

• Внутренняя поверхность бедер, ягодицы и лобок (обычно безболезненны).
• Большие и малые половые губы, крайняя плоть (капюшон, prepuce) клитора и головку клитора.
• Преддверие влагалиша. Пациентку следует предупредить перед тестированием, так как эта область часто является источником боли. Вестибулум исследуется по часовой стрелке с помощью ватной палочки, начиная с уздечки клитора в переднем треугольнике, далее по окружности в пределах линии Харта, представляя циферблат часов.

Врач спрашивает разрешения перед переходом к каждой новой зоне, за исключением случаев, когда оценивается не только боль, но и снижение чувствительности.

Боль оценивается по 10-балльной шкале.
С помощью ватной палочки врач также оценивает клитор и бульбокавернозные рефлексы (сокращение анального сфинктера в ответ на раздражение клитора), чтобы определить функцию или дисфункцию крестцовых нервных корешков, и отмечает, является ли реакция усиленной, ослабленной или отсутствует.
Кроме того, врач визуально оценивает состояние всех тканей во время картирования боли. Признаки, указывающие на синдром локализованной вульварной боли, могут включать эритему и боль, несоразмерную прикосновению в области вульварного вестибулума, но важно отметить, что эритема не является обязательным условием для диагностики синдрома локализованной вульварной боли.

• Визуальный осмотр — проводится путем раздвигания больших половых губ для оценки состояния малых половых губ, клитора, преддверия влагалища, девственной плевы и входа во влагалище. Врач ищет признаки воспаления, эрозий, рубцов и врожденных аномалий (агенезия влагалища, неперфорированная девственная плева). Для получения более детальной информации можно провести вульвоскопию с помощью кольпоскопа (без уксусной кислоты).
• Пальпация — позволяет выявить скрытые повреждения, рубцы, невромы, спайки. Отведение крайней плоти клитора помогает оценить его состояние.

Осмотр в зеркалах может стать сильным стрессовым фактором для пациенток с FSP, и поэтому может потребоваться отдельный визит для его завершения. Чтобы минимизировать дискомфорт:

• Используют зеркала разных форм и размеров (узкое зеркало Педерсона или детское зеркало Грейвса).
• Зеркало предварительно согревают и смазывают (при чувствительности к смазкам можно использовать воду).
• Медицинский ассистент помогает ускорить процедуру.
• По возможности избегают касания преддверия влагалища при введении зеркала.
• При выраженной боли можно нанести местный анестетик (например, мазь с лидокаином, не превышая максимальную дозу 2 г за одно применение) на вход во влагалище примерно за 10 минут до осмотра с помощью зеркала, с последующим удалением анестетика с кожи сразу после процедуры. У некоторых пациенток местный анестетик может вызвать усиление жжения в области вульвы при нанесении; в таком случае анестетик следует немедленно удалить.

При осмотре врач оценивает:

• Врожденные аномалии (перегородки влагалища, удвоение шейки матки).
• Выделения, свидетельствующие об инфекции или воспалении.
• Вагинальную атрофию (например, при менопаузе или после лучевой терапии).
• Повреждения после родов, разрывов и операций.
• Опущение стенок влагалища.

На завершающем этапе осмотра врач оценивает:

• Брюшную стенку на наличие локальной боли.
• Пальцевое (одним пальцем) исследование влагалища, уретры, мочевого пузыря и тазового дна для выявления спазмов, триггерных точек и патологических новообразований (например, дивертикула уретры).
• Бимануальное исследование проводится с использованием двух пальцев для оценки поверхностных и глубоких мышц тазового дна (способность сокращаться и расслабляться), влагалищных сводов, шейки матки, матки, крестцово-маточных связок и придатков. Дополнительное ректовагинальное исследование может быть выполнено при подозрении на аномалии ректовагинальной перегородки или прямой кишки. Находки, которые могут способствовать возникновению FSP, включают триггерные точки и гипертонус мышц тазового дна, лейомиомы, объемные образования или кисты придатков, узловатость крестцово-маточных связок или ректовагинальной перегородки, указывающую на эндометриоз, а также фиксацию тазовых органов из-за спаек.
• Оценка состояния полового нерва (пудендального нерва) проводится по мере его прохождения через тазовое дно в канале Алкока для выявления признаков невралгии, компрессии или ущемления. Боль, связанная с поражением полового нерва, предполагается при наличии в анамнезе односторонней боли, усиливающейся при длительном сидении и уменьшающейся в положении лежа на спине, или при обнаружении болезненности при пальпации внутренней запирательной мышцы или канала Алкока (пространства между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками).

При обнаружении признаков, указывающих на системное заболевание, проводится обследование соответствующей анатомической области. Например, полный осмотр кожи выполняется у женщин с вульварными поражениями, которые могут быть проявлением системных заболеваний, таких как псориаз, склероатрофический лишай, красный плоский лишай или синдром Бехчета.

Лабораторные анализы:

• При аномальных выделениях — мазки на бактериальный вагиноз, кандидоз, гонорею, хламидиоз и трихомониаз.
• При язвах — тесты на герпес, сифилис, шанкроид, лимфогранулему, паховую гранулему, аутоиммунные дерматозы.
• При видимых поражениях — биопсия (лучше под контролем кольпоскопа).
• Болезненность в надлобковой области или области мочевого пузыря указывает на инфекцию или синдром болезненного мочевого пузыря - требует проведения анализа мочи и, при необходимости, посева мочи.
• При подозрении на гиперпролактинемию, скрытые вирусные инфекции или синдром Шёгрена — анализы крови для определения уровней гормонов, антител или аутоиммунных нарушений.

Инструментальные методы:

• Трансвагинальное УЗИ при болях в малом тазу, глубокой диспареунии или объемных образованиях - для выявления признаков эндометриоза.
• КТ при подозрении на патологию ЖКТ.
• МРТ пояснично-крестцового отдела при подозрении на неврогенную природу боли.

КОГДА НАПРАВЛЯТЬ К ВРАЧАМ-СПЕЦИАЛИСТАМ

После завершения первичного сбора анамнеза, физикального осмотра и необходимых анализов пациентку необходимо отправить на дополнительную консультацию к врачу-специалисту в следующих случаях:

• Интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря и/или пролапс тазовых органов – направить к специалисту по женской тазовой медицине и реконструктивной хирургии.
• Киста или абсцесс бартолиновой железы – направить к гинекологу.
• Эндометриоз – направить к гинекологу, занимающемуся данной проблемой.
• Патология ЖКТ – направить к гастроэнтерологу.
• Идиопатическая FSP – Направьте к гинекологу-специалисту для подтверждения того, что не удается выявить причину симптомов у женщины.
• Неврологические нарушения в анамнезе или выявленные при осмотре – направить к неврологу.
• Злокачественные новообразования – направить к гинекологу-онкологу.

РЕСУРСЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ВРАЧЕЙ

• National Vulvodynia Association – информация о вульварной и сексуальной боли.
• International Society for the Study of Vulvovaginal Disease – библиотека ресурсов для пациентов и врачей
• Pudendal Neuralgia Association информация о болях, связанных с поражением полового нерва.
• Interstitial Cystitis Association – информация о боли в мочевом пузыре и сексуальности.
• American Sexual Health Association – информация о сексуальном здоровье, инфекциях и коммуникации с партнером.
• When sex gives you more pain than pleasure – материал Национального центра женского здоровья.
• When sex is painful – информационный материал Американского колледжа акушеров и гинекологов.
• The Menopause Society - некоммерческая организация посвященная здоровью женщин в период менопаузы и после нее.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБЩЕСТВ

Международные

• International Society for the Study of Women's Sexual Health (ISSWSH): Clinical practice guideline for the use of systemic testosterone for hypoactive sexual desire disorder in women (2021)
• ISSWSH: Review of epidemiology and pathophysiology, and a consensus nomenclature and process of care for the management of persistent genital arousal disorder/genito-pelvic dysesthesia (PGAD/GPD) (2021)
• Global consensus position statement on the use of testosterone therapy for women (2019)
• ISSWSH: Clinical practice guidelines on the process of care for the identification of sexual concerns and problems in women (2019)
• World Health Organization (WHO): A clinical handbook for care of girls and women living with female genital mutilation (2018)
• Definitions of sexual dysfunctions in women and men – A consensus statement from the Fourth International Consultation on Sexual Medicine 2015(published 2016)
• WHO: Guidelines on the management of health complications from female genital mutilation (2016)

Канада

• North American Menopause Society (NAMS): The hormone therapy position statement (2022)
• NAMS: The genitourinary syndrome of menopause position statement (2020)
• Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC): Clinical practice guideline on menopause and sexuality (2021)
• SOGC: Female sexual health consensus clinical guidelines (2018)

США

• Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Refugee health domestic guidance – Sexual and reproductive health: Female genital mutilation/cutting
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP): Committee opinion on persistent vulvar pain (2016, reaffirmed 2024)
• American College of Radiology (ACR): ACR Appropriateness Criteria on acute pelvic pain in the reproductive age group (2023)
• ACOG: Practice bulletin on female sexual dysfunction (2019)
• ACR: ACR Appropriateness Criteria on postmenopausal subacute or chronic pelvic pain (2018)

Европа

• European guideline for the management of vulval conditions, 2021(published 2022)

Великобритания

• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)/British Society of Urogynaecology (BSUG): Green-top guideline for management of bladder pain syndrome (2016)
• RCOG: Green-top guideline for female genital mutilation and its management(2015)
• RCOG: Green-top guideline for the initial management of chronic pelvic pain (2012)

Австралия-Новая Зеландия

• Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG): Clinical guidance statement on female genital mutilation/cutting (FGM/C) (1994, updated 2023)