Заветы предков
В психиатрии можно лечить одним лекарством. Можно лечить двумя и даже пятью сразу. Как правило, в реальном мире редко ведут пациента на одном препарате. При наличии клинических рекомендаций, которые говорят именно о монотерапии на начальных этапах. Детской психиатрии "повезло" меньше - у нас мало клинических рекомендаций национальных, но я апеллирую к международным.
Почему начинают не с монотерапии? К сожалению, я считаю - потому что удобно. От двух-трех лекарств быстрее видно, что пациент "другой". Обычно за счет седативного эффекта. Я прекрасно понимаю, что когда речь идет о стационарном лечении - есть задача быстрее оказать помощь и выписать пациента. Впрочем, я часто вижу и амбулаторное лечение 2-3 психотропными лекарствами.
Здесь не могу не посмеяться над одним мифом из моего детства - что якобы психиатры вечно держат в больнице, чтоб "койка работала". Бред. Наоборот, как в нашей, так и в других специальностях, есть показатель "оборот койки" - и длительно лежащий пациент становится проблемой, его надо выписать поскорее.
При полипрагмазии у нас есть оправдания:
- "антипсихотик нужен, чтобы убрать суицидальные мысли",
- "антипсихотик повлияет на расстройства влечений",
- "нормотимик уберет импульсивность, антидепрессант улучшит настроение, антипсихотик сделает менее раздражительным".
В общем, все звучит пристойно. Я в большинстве случаев посчитаю назначения избыточными. Но никак с этим справиться не получится. В чужой голове.
Я дежурно напомню, что любой новый препарат в листе назначений:
Это на длинной дистанции может нам навредить. Но здесь играет роль накатанный алгоритм. Он в голове у врача может сложиться с ординатуры, а откуда он к нему пришел? Обычно из опыта старших коллег.
Это не вредно, когда ты только начал работать. Но ты одновременно должен начать учиться - как лечить лучше. Потому что "полипрагмазия на старте" осталась в далеком прошлом. Я даже амбулаторно лечу пациентов преимущественно монотерапией. Присоединить что-то всегда успею.
Беда заветов предков еще в том, что они могут отдавать предпочтение препаратам менее безопасным. Например, те самые трициклические антидепрессанты, которые с 2004 г не являются первой/второй линией терапии депрессии - могут быть даны с первого посещения врача. А к ним можно приходить, когда перепробовали хотя бы три-четыре курса антидепрессантами других групп и не добились эффекта.