Об инсулине

(Опубликовано в твиттере 19 сентября 2020)

С моей молодости, когда я изучал эндокринологию произошло немало изменений и теперь иначе сокращают название болезни, поэтому теперь я буду пользоваться сокращениями T1DM и T2DM что соответственно первый и второй тип.

К сожалению, твиттер не позволяет редактировать старые твиты. Поговорим об инсулине. Инсулин – лекарство для больных с T1DM. Он позволяет им жить, почти как все люди. Не буду составлять длинный список, но назову два имени – актёр Питер О'Тул и Премьер-Министр Великобритании Тереза Мэй, будучи диабетиками с детства кое-чего добились в жизни. Других можете поискать сами. В России нет традиции такой откровенности, что можно понять. Публичность выходит боком, может кто-то и говорил о диабете, но я не могу вспомнить никого.

За почти век лечения инсулином очень многое поменялось. И в инсулине и в способах введения. Какой бывает инсулин, какой лучше? Куда и как его вводить. Что такое инсулиновая единица, сколько единиц и когда вводить, как предотвратить гипогликемию, как не допустить высокого сахара. Слишком много вопросов. Но, при T2DM многие пациенты вообще не нуждаются в инсулине. Кто же нуждается?

Если постановка диагноза связана с диабетической комой, кетозом (в организме накапливается ацетон, он выделяется с мочой) – безусловно да, но чаще больные диагностируются при осмотре по поводу повышенного веса, гипертонии, нарушений зрения, плановых анализах. Тогда инсулин не нужен. Начинают с диеты, физической активности и, при необходимости, таблеток (в большинстве случаев показан Метформин).

Далее добавляют препараты других групп. При очень тяжёлом осложненном T2DM начинают инсулин. Но если больной на таблетках поступает на интенсивную терапию после травмы или операции продолжить таблетки может быть опасно из-за метаболического ацидоза, опасного состояния, которое тот же Метформин ухудшит, и на какой-то период больному нужен инсулин.

Знакомый вам Джеймс Коллип установил 1 единицу как количество инсулина, необходимое, чтобы вызвать гипогликемию у кролика. Это было не очень точно, так как кролики могут быть разного веса и с разным аппетитом. Университет Торонто, где проводилось всё это безобразие с кроликами, образовал комиссию для установления единицы.

Но как только химическая структура и масса инсулина были изучены – определили массу 1IU. Эта единица на относится ни к какой системе мер – её определяет и гарантирует комитет экспертов ВОЗ по биологической стандартизации. Одна единица инсулина 1 IU – биологический эквивалент 34,7 мкг чистого кристаллического Инсулина. Единица инсулина - это мера биологической активности инсулина.

IU или U - это сокращение от "International Unit" в медицине. Это можно использовать для описания, например, активности фермента или концентрации лекарственного средства, такого как антибиотики или инсулин. IU основан не на количестве вещества в препарате, а на его фармакологическом действии. В диабетологии иногда переводят как «единица инсулина». Некоторые авторы используют только «U» (единица).

В основном инсулин вводится подкожно. При срочном состоянии в вену. Проблема с Инсулином в том, что невозможно определить на глазок, сколько единиц нужно больному – лекарство нужно титровать. Это возможно делать амбулаторно. Приходится назначать низкую дозу, а затем потихоньку добавлять по 1-2-4 единицы. До получения удовлетворительного уровня глюкозы в крови. То есть нужно делать тест глюкозы в крови из пальца несколько раз в день.

Понятно, что пациент должен понимать, что он делает, что он ест. Нельзя перекусывать между приёмами пищи. В целом – не очень приятно. У здорового железа выбрасывает в кровь столько инсулина, сколько надо соответственно съеденной еде. С введенным инсулином мы не можем угадать точно, сколько нужно. Поэтому специальной обработкой получают препараты с разным временем начала действия продолжительностью действия.

В начале пути инсулин получали из поджелудочных желез коров и свиней. Может кто-то помнит – в начале пандемии все генетики хвастались, что они секвенировали вирус. Так вот инсулин был первый белок, который секвенировали учёные, он состоит из 51 аминокислоты. Бычий отличается на 3, а свиной (от ближайшего к человеку животного) только на одну.

Поначалу было довольно много аллергических реакций, но впоследствии стало ясно, что это в большинстве случаев не аллергия на инсулин, а на примеси в препарате. Сейчас чистота препарата очищенного при помощи жидкостной хроматографии достигла более 99%, но ученые пошли дальше и стали синтезировать «человеческий» инсулин.

При помощи кишечной палочки или дрожжей, измененных при помощи генной инженерии. Микроорганизмы воспроизводят точные копии человеческого инсулина. Во многих странах перешли только на синтетический "человеческий" инсулин. Ни названия, ни дозы я не стану приводить. Каждого пациента лечат индивидуально.

Врачи этому учатся, а пациенту важно иметь врача, которому он верит. Всё зависит от опыта эндокринолога и самодисциплины пациента. При T2DM часто сочетают инсулин с таблетками. Результаты очень хорошие, много лет без осложнений, люди ведут вполне полноценную жизнь. Тип инсулина нельзя менять без консультации с лечащим врачом.

Доступные растворы инсулина содержат 40 МЕ (инсулин U40) или 100 МЕ (инсулин U100) в одном миллилитре. При одновременном использовании обеих концентраций существует опасность путаницы. Поэтому в большинстве стран разрешены только инсулины U100 и соответствующие одноразовые шприцы.

Поскольку, если инсулин U100, который в основном используется для авторучек и помп, набирается в одноразовых шприцах для инсулина U40, может возникнуть тяжелая гипогликемия. Сейчас во многих странах используются заранее наполненные инъекторы в виде авторучки, в них удобно выбрать дозу и ввести лекарство.

У детей и молодых пациентов с T1DM часто используется помпа. А последнее достижение – «искусственная поджелудочная железа» - когда сенсор определяет всё время уровень сахара, и даёт приказ помпе ввести дополнительное количество инсулина, действуя, как натуральная поджелудочная железа.

О попытках пересадки железы (естественно при T1DM) когда-нибудь в другой раз. Тогда же и об инсулине в ингаляциях. А в следующий раз начну долгий рассказ о таблетках при диабете T2DM.