Кетогенная диета
(Опубликовано в твиттере @dweisa 4 января 2021)
Вот наконец я добрался до кетодиеты. Ну приходится вспомнить, что мы рассуждаем в своём тесном кругу о болезни века и это не коронавирус, а вовсе диабет второго типа. Недавно я писал, что в последних рекомендациях наиболее эффективным средством назвали снижение веса.
Как не крути, ни лекарства, ни бариатрическая хирургия не дают такого эффекта у столь многих пациентов как диета. Недавно я писал об интервальном голодании.
После этого многие постучались и спросили: "А что с кетодиетой?" Решил поискать и вот результат. Получился длинный тред, но недостаточно длинный, чтобы делить на части.
Надо учитывать, что про диеты пишут кому не лень.
Статьи начинаются как уважаемое исследование, а в конце тебе пытаются продать книжку, пищевую добавку или лечение в клинике за немалые деньги. Пришлось долго продираться сквозь весь этот мусор. Надеюсь, что-то получилось.
И, как всегда, хочу предупредить, что применение диеты без участия вашего врача и специалиста по диете я категорически не рекомендую.
Исследования в области питания много лет были сосредоточены на снижении количества пищевых жиров с небольшими положительными результатами в долгосрочной перспективе. Но кетогенная диета предлагает всё наоборот.
75% калорий должно быть из жира и только 5% из углеводов.
Многие исследования показали, что такой подход к питанию имеет прочную физиологическую и биохимическую основу и может способствовать эффективному снижению веса наряду со снижением сердечно-сосудистого риска.
Ожирение убивает больше людей, чем недостаточный вес.
На самом деле, заставить людей с ожирением соблюдать диету с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров часто является проблемой, поскольку большинство людей любит жирное, неважно сало или кремовый тортик.
Другая проблема заключается в том, что в целом люди с ожирением предпочитают варёное, жареное, печеное, сахара, а не овощи и фрукты.
таким образом, диета с низким содержанием жиров может фактически стимулировать потребление сахара и рафинированных углеводов, что может усугубить проблемы с весом, а также способствовать повышению уровня холестерина, особенно у лиц с инсулинорезистентностью.
Вследствие этих пристрастий и эффективности этих видов диеты, наблюдается повышенный интерес в последние годы к кетогенной диете очень низким содержанием углеводов или просто кетогенной диете (KDs).
Несмотря на то, что кетогенная диета может быть полезна как часть лечения различных заболеваний, особенно при эпилепсии у детей устойчивой к лекарствам, более распространенной ситуацией для врача общей практики является использование KD с целью похудения.
KD, несомненно, показали свою эффективность, по крайней мере в краткосрочной перспективе, в качестве инструмента борьбы с ожирением, высоким холестерином и некоторыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, но кетогенные диеты также вызывают некоторые опасения среди врачей. Многие опасения по поводу использования кетогенной диеты в качестве лечения могут быть связаны с отсутствием знаний о её физиологических механизмах.
Кетогенные диеты вызывают метаболическое состояние, названное Гансом Кребсом (Не уверен, что помните цикл Кребса из школы, но врачи помнят хотя бы имя) «физиологический кетоз», чтобы отличить его от патологического диабетического кетоза.
После нескольких дней голодания или диеты с резко сниженным содержанием углеводов (менее 20 г в день) запасы глюкозы в организме становятся недостаточными для снабжения глюкозой мозга.
Мозг не может использовать жирные кислоты в качестве источника энергии (потому что они не проникают через гематоэнцефалический барьер), поэтому глюкоза обычно является единственным топливом для человеческого мозга.
После 3–4 дней голодания или диеты с очень низким содержанием углеводов мозгу требуется альтернативный источник энергии, что приводит к выработке так называемого кетонового тела (KB). Этот процесс называется кетогенезом и происходит главным образом в печени.
Важно подчеркнуть, что печень производит кетоновые тела, но не может их использовать из-за отсутствия фермента. А мозг может. О кетоновых телах уже было в треде про интервальное голодание.
Присутствие кетоновых тел в крови и их выведение с мочой вызывает кетонемию и кетонурию.
Ацетон выводится в основном через дыхание в легких (отсюда характерный запах изо рта, классический «фруктовый запах»), присутствие может быть полезно с диагностической точки зрения.
Таким образом, «фруктовое дыхание» указывает на состояние кетоза, которое может быть физиологическим (голодание, низкоуглеводная диета, посттренировочный период), или, что хуже, при диабетической коме. Женщины знают запах ацетона, раньше им смывали лак с ногтей.
Обычно концентрация кетоновых тел очень низка по сравнению с глюкозой (примерно 4 ммоль/л), и, поскольку глюкоза и кетоновые тела похожи по транспортным возможностям то головной мозг начинает использовать кетоновые тела для энергии, когда концентрация их около 4 ммоль/л.
Работает ли кетогенная диета?
Безопасны ли KD для людей с ожирением?
Нет сомнений в том, что существуют убедительные подтверждающие доказательства того, что использование кетогенных диет в терапии для похудания является эффективным, однако механизмы, лежащие в основе влияния КД на потерю веса, все еще остаются предметом дискуссий.
Во время первой фазы КД телу необходимо 60–65 г глюкозы в день, а ему не дают. 16% получается из глицерина, в то время как большая часть получается из аминокислот из белков пищевого или тканей пациента.
Образование глюкозы из белка - глюконеогенез - требует энергии примерно на 400-600 ккал/день (за счет как своих белков, так и белков пищи). Однако прямых доказательств, подтверждающих эту интригующую гипотезу, нет.
Некоторые авторы вместо этого утверждают, что результаты, полученные с кетогенной диетой, можно отнести к снижению аппетита из-за более высокого эффекта насыщения белков или влияние на гормоны, контролирующие аппетит.
Можно утверждать, что кетогенная диета имеет другие положительные эффекты, помимо потери жира и веса. Недавно предположили, что кетоны могут защищать от нарушений функций мозга, вызванных увеличением веса и ожирением.
Более того, есть некоторые свидетельства того, что кетогенная диета может положительно влиять на настроение у людей с избыточным весом.
Даже если во время самой ранней фазы кетогенной диеты (первые 4 или 5 дней) люди могут иногда жаловаться на сонливость, этот эффект быстро проходит, и впоследствии они сообщают об улучшении настроения.
Хотя распространенность инсулинорезистентности при ожирении точно не известна, это довольно распространенное явление. Действительно, первая демонстрация устойчивости к инсулину была получена у людей с ожирением.
Положительные эффекты диеты с очень низким содержанием углеводов у лиц с ожирением не только потеря веса, но также улучшением гликемического контроля, гемоглобина A1С и уровня холестерина, а также во многих случаях сокращением использования лекарств.
Это происходит до того, как произойдет значительная потеря веса. Более того, в экспериментах у лиц с инсулинорезистентностью показатели метаболического синдрома улучшились больше, чем при диете с низким содержанием жира.
Другой предполагаемый положительный эффект связан с долголетием. Несмотря на то, что научные данные пока имеются только на мышах, как всегда люди надеются, что и они будут жить дольше.
Знаете ли вы про эффект Йо-Йо? Это игрушка, чем сильнее кидаешь, тем быстрее возвращается.
Вес людей может снижаться и подниматься как йо-йо, когда они следуют нескольким диетам одна за другой. Вес человека после диеты часто выше, чем был до диеты.
Хотя существует множество исследований, показывающих, что кетогенная диета, по крайней мере в краткосрочной перспективе, приводит к большей потере веса, чем диеты с низким содержанием жиров, долгосрочный успех подхода к питанию определяется количеством восстановления веса.
С этой точки зрения у нас меньше данных относительно так называемого цикла веса или эффекта йо-йо. Некоторые противники и сомневающиеся в КД предполагают, что любые положительные эффекты временны.
Не существует общепринятого определения «успешного поддержания веса» после диеты, но разумным было бы то, что было предложено в 2001 году, «людей, которые намеренно потеряли не менее 10% своего веса и держали его не менее года ».
Критерий 10% выбран из-за его хорошо задокументированного воздействия на улучшение факторов риска диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как критерий продолжительности в год был предложен в соответствии с соглашением с Институтом медицины США.
Совсем недавно учёные продемонстрировали, что два коротких периода кетогенной диеты, разделенные более длительными периодами поддержания средиземноморской диеты, привели к успешной долгосрочной потере веса и улучшению факторов риска для здоровья без эффекта восстановления веса.
Безопасна ли диета для полных людей?
Часто задают вопросы при обсуждении КД, и основная проблема связана с липидами крови.
По общему мнению, диета с низким содержанием углеводов, высоким содержанием белков и жиров потенциально вредна для здоровья, поскольку может вызвать повышение уровня холестерина ЛПНП (липопротеины низкой плотности) и триглицеридов.
Эта проблема имеет особое значение для людей с ожирением. Тем не менее, есть несколько доказательств, указывающих на благотворное влияние КД на эти факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Недавние исследования демонстрируют, что уменьшение количества углеводов может действительно привести к значительным преимуществам в снижении общего холестерина, повышении уровня ЛПВП (липопротеины высокой плотности) и снижении уровня триглицеридов в крови.
Кроме того, сообщалось, что KD увеличивают размер и объем частиц ЛПНП-C, который, как считается, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку более мелкие частицы ЛПНП легче вызывают атеросклероз.
Другая проблема связана с потенциальными негативными последствиями для почек. У людей с нормальной функцией почек увеличение количества белка в пище вызвало некоторые функциональные и морфологические изменения, но без отрицательных эффектов.
В то же время ожирение и снижение количества нефронов при повышенном давлении крови подвергает риску лиц с ожирением или пациентов с метаболическим синдромом.
Более того, некоторые недавние исследования продемонстрировали, что кето диета может даже вызывать уменьшение диабетической нефропатии у мышей. Что касается общего воздействия кетогенной диеты на здоровье, мнения в исследованиях расходятся.
Крупное европейское исследование продемонстрировало, что увеличение содержания белка и снижение гликемического индекса приводит к лучшему поддержанию потери веса без различий в отношении побочных эффектов.
Существующие противоречивые доказательства по этому поводу заключаются в сложной взаимосвязи между низкоуглеводными диетами и долгосрочными результатами.
Некоторые авторы утверждают, что кетогенная диета может отрицательно повлиять на метаболизм глюкозы, но в этом исследовании учёные давали нагрузку глюкозой сразу после прекращения KD.
Разумно предположить, что после периода диеты с очень низким содержанием углеводов будет повышена чувствительность к глюкозе, и по этой причине сначала рекомендуется перейти от кетогенной диеты к нормальной диете.
Другое недавно опубликованное исследование продемонстрировало, что длительная КД (22 недели) вызывает дислипидемию, провоспалительное состояние, признаки стеатоза печени, непереносимость глюкозы и снижение массы бета- и альфа-клеток без потери веса у мышей.
Необходимо учитывать два соображения: во-первых, индукция кетоза и реакция на кетоз у человека и мыши совершенно разные, и эти различия могут объяснить, почему чувствительность к инсулину улучшается у человека, а у мышей снижается.
Во-вторых, 22 недели - очень большой срок для мыши, который можно сравнить с несколькими годами у человека.
В любом случае на людях эффекты очень продолжительной кетогенной диеты еще недостаточно изучены, по этой причине KD можно безопасно использовать в течение ограниченного периода (от 3 недель до нескольких месяцев) для стимуляции потери жира, улучшения обмен веществ и как помощь чтобы перейти к правильному стилю средиземноморской диеты.
Еще один момент, на который необходимо обратить внимание, - это влияние KD на метаболизм костей.
Имеются данные, показывающие, что кратковременные KD ухудшают плотность костной массы и механические свойства кости у мышей, в то время как у людей длительный срок КД у детей с трудноизлечимой эпилепсией может привести к прогрессивному снижению содержания минералов в костях.
Предостережение в отношении KD и кости необходимо, но мы должны принять во внимание, что пожизненная кетогенная диета как при трудноизлечимой эпилепсии не применяется у здоровых.
А недавно опубликованные статьи показывают, что нет отрицательного воздействия на здоровье костей у тех, у кого не было проблем до диеты.
Период низкоуглеводной кетогенной диеты может помочь контролировать голод и может улучшить обмен жиров и, следовательно, снизить массу тела. Кроме того, новые виды кетогенной диеты с использованием блюд, имитирующих пищу, богатую углеводами, могут улучшить соблюдение диеты.
Врач должен обращать внимание на функцию почек пациента и фазу перехода от кетогенной диеты к нормальной диете, которая должна быть постепенной и хорошо контролируемой.
Продолжительность кетогенной диеты может быть от минимальной (чтобы вызвать физиологический кетоз) в 2–3 недели до максимальной (в соответствии с общими принципами предосторожности) в течение многих месяцев (6–12 месяцев).
Правильно понятая кетогенная диета может стать полезным инструментом лечения ожирения под наблюдением врача. Но ошибки могут быть чреваты серьёзными последствиями.
Приятного голодания!
