Внутрисосудистая лимфома, осложненная паранеопластическим синдромом
Аннотация
Внутрисосудистый лимфоматоз (ВСЛ) - это редкий тип В-клеточной неходжкинской лимфомы (НХЛ), которая может мимикрировать под многие другие заболевания. Среди наиболее частых клинических признаков - лихорадка, неврологические симптомы и кожные проявления. Внутрисосудистый лимфоматоз может быть связан с генетическими факторами и инфицированием вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусом герпеса человека 8 (ВГЧ-8), Т-лимфотропным вирусом человека 1 (HTLV1), вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ) и вирусом гепатита В. 50-летнего мужчину госпитализировали с устойчивой гипонатриемией неустановленной причины. Также на его теле в течение последних 10 ней сформировались телангиэктатические, уплотненные, слегка эритематозные бляшки. Его история болезни ничем не примечательна, хотя он был носителем гепатита В. Были проведены многочисленные биопсии кожи для диагностики ВСЛ. Ограничение потребления воды и применение гипертонического раствора не оказало влияния на гипонатриемию, к ее лечению привела химиотерапия, направленная на B-клетки. Был поставлен окончательный диагноз - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СИАДГ) на фоне ВСЛ. Заболевание было диагностировано на относительно ранней стадии - при 10-дневном сроке поражений кожи. Внутрисосудистый лимфоматоз - это очень редкое и, как правило, трудно диагностируемое заболевание. Еще более редкое его проявление - ВСЛ, осложненный паранеопластическим синдромом. Случаи СИАДГ в условиях ВСЛ регистрировались и ранее. Тем не менее, этот случай подчеркивает важность диагностики пациентов с СИАДГ для выявления потенциального ВСЛ.
Ключевые слова: внутрисосудистый, лимфома; В-клеточная лимфома, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гепатит В, паранеопластический
Синопсис
50-летний мужчина с устойчивой гипонатриемией и отеком ноги наблюдался в течение 20 дней в отделении нефрологии. За это время у него развились диффузные эритематозные бляшки, сохранявшиеся в течение 10 дней, для чего потребовалась консультация дерматолога. История болезни пациента была примечательна тем, что он был носителем гепатита В.
Осмотр дерматолога выявил наличие множественных уплотненных, эритематозных, обширных телангиэктатических бляшек на теле (Рис. 1A) и ногах. Кроме того, на правой брюшной стенке и боковой стороне тела были атрофические бляшки, по текстуре напоминающие сигаретную бумагу (Рис. 1B). У пациента была общая слабость и легкая спутанность сознания. Лабораторные анализы выявили анемию, гипохлоремию и гипонатриемию. Анализы на гепатит В и core-антигены гепатита В были положительными. Общий анализ крови был в пределах нормы.
Были взяты две биопсии кожи с телангиэктатической и атрофической бляшки. Биопсии имели схожий характер поразительных скоплений атипичных мононуклеарных клеток от среднего до большого размера, перекрывающих сосудистые пространства по всей дерме (Рис. 2). Внутрисосудистые клетки были сильно окрашены CD20 и MUM-1 без значительной иммунореактивности для bcl-2, bcl-6, CD3, CD5, CD10, или CD21 (Рис. 3). Был поставлен диагноз внутрисосудистой крупной B-клеточной лимфомы.
Все радиологические анализы, мазок периферической крови и биопсия костного мозга были в пределах нормы. После трех курсов химиотерапии произошло значительное улучшение внешнего вида кожи пациента с устранением электролитных аномалий. Пациент прошел 8 курсов химиотерапии до полной ремиссии и не болел в течение последних трех лет.
Внутрисосудистый лимфоматоз (ВСЛ) - это редкий тип лимфомы, характеризующийся ростом неопластических лимфоцитов в сосудистых пространствах. В большинстве случаев внутрисосудистая лимфома имеет B-клеточную природу и представляет собой первичную внутрисосудистую крупноклеточную (B-клеточную) лимфому. Однако существуют редкие внутрисосудистые Т-клеточные разновидности, а также узловые и внеузловые Т- и В-клеточные лимфомы, которые могут иметь внутрисосудистый характер роста. При первичной внутрисосудистой В-клеточной лимфоме наиболее часто поражаются центральная нервная система и кожа, в то время как внесосудистое поражение лимфатических узлов и костного мозга не ожидается [1, 2].
Установлено, что внутрисосудистый лимфоматоз связан с ВИЧ, ВГЧ-8, Т-лимфотропным вирусом человека, ВЭБ, моноклональной гаммопатией и генетическими факторами [3-5]. В нашем случае такой связи не было. Тем не менее, для нашего случая существуют литературные данные, предполагающие связь между ВГБ и НХЛ [6-8].
Наиболее частые симптомы - лихорадка неизвестного происхождения, прогрессирующие неврологические признаки и симптомы, слабость, потеря аппетита и изменения состояния кожи [9]. В нашем случае у пациента была стойкая гипонатриемия без реакции на ограничение потребления воды и применение гипертонического раствора. Был диагностирован СИАДГ. По характеру - паранеопластический из-за сопутствующей ВСЛ и без воспалительных явлений после лечения лимфомы. Аналогичные случаи встречаются в литературе. Обзор других случаев ВСЛ и СИАДГ приведен в Таблице 1 [10]. Азиатский вариант ВСЛ (АВСЛ) описывается как ВСЛ с гемофагоцитатический синдром и гиперцитокинемия. Onishi и соавт. показали, что пациенты с АВСЛ подвержены более высокому риску развития СИАДГ по сравнению с другими пациентами с лимфомой [13]. Согласно данным Таблицы 1 во многих случаях АВСЛ большинство пациентов - мужчины.
Таблица 1. Сообщения о синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона у пациентов с внутрисосудистым лимфоматозом в литературе
Механизм СИАДГ при лимфоме неясен, но были предложены его различные механизмы, включая избыток секреции антидиуретического гормона из клеток лимфомы, участие центральной нервной системы и эндокринных желез, а также химиотерапия [10, 12, 13]. Некоторые авторы также отмечают повышенное содержание сыворотки IL6, которая вырабатывается активированными Т-клетками и макрофагами. Также доказано, что IL6 стимулирует секрецию антидиуретического гормона в гипоталамусе при введении внутривенным путем [13, 14].
Заключение
Благодаря накожным проявлениям, диагноз ВСЛ в клиническом течении болезни данного пациента был поставлен относительно рано. Такая ранняя диагностика позволила выполнить критические и жизненно важные терапевтические вмешательства. Для любого пациента с измененным психическим состоянием, трудно поддающейся лечению гипонатриемией и кожными проявлениями следует принимать во внимание синдромный комплекс СИАДГ на фоне ВСЛ.
Информированное согласие
От пациента получено информированное согласие на использование его фотографий и медицинских данных на научных совещаниях и в журналах.
Потенциальный конфликт интересов
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.