Спортсмены и гипертоническая болезнь

Цель обзора Данная статья представляет собой обзор наиболее актуальной медицинской литературы, посвященной описанию эпидемиологии, клинических проявлений, исходов и управления гипертонией у спортсменов.

Основные выводы и аспекты:

Распространенность гипертонии:

Примерно 2 млрд. населения мира страдает от гипертонии, и эта распространенность также наблюдается среди спортсменов и людей, занимающихся спортом в свободное время.
Хотя физическая активность обычно обратно пропорциональна артериальному давлению, и упражнения рекомендуются для профилактики и лечения гипертонии, ее распространенность может варьироваться в зависимости от вида спорта и в некоторых случаях даже быть выше у спортсменов в определенных дисциплинах, чем в общей популяции.
Гипертония является наиболее распространенным медицинским состоянием у спортсменов.
Исследования показали, что у спортсменов, занимающихся силовыми видами спорта (например, тяжелой атлетикой, греблей, американским футболом), уровень артериального давления (АД) выше, и они чаще страдают от предгипертензией или гипертонии по сравнению с атлетами на выносливость. Распространенность гипертонии в этих группах варьируется от 8,8% до 25,6%.
Факторы риска для повышенного АД у спортсменов силовых видов спорта включают более высокий индекс массы тела (ИМТ), хроническое злоупотребление запрещенными препаратами, добавками или НПВС (нестероидными противовоспалительными средствами).
Гипертония чаще встречается у спортсменов мужского пола. Уровень АД имеет прямую корреляцию с ИМТ, ростом и объемом тренировок в неделю.
Дополнительные факторы риска включают сахарный диабет, курение, дислипидемию (изменения холестерина и липопротеинов), абдоминальное ожирение и семейный анамнез раннего начала сердечно-сосудистых заболеваний.
У женщин-спортсменок использование оральных контрацептивов является гендерно-специфическим фактором риска.

Определения и термины гипертонии у спортсменов:

Устойчивая системная гипертония: Систолическое артериальное давление (САД) > 139 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) > 89 мм рт. ст., измеренное многократно.
Гипертония "белого халата" (ГБХ): Повышенное АД в кабинете врача, но нормальное АД при амбулаторном мониторинге. Подчеркивается важность использования амбулаторного мониторинга АД (СМАД) для правильной диагностики. ГБХ ассоциируется с повышенным риском метаболических нарушений и бессимптомного поражения органов-мишеней.
Маскированная гипертония (МГ): Нормальное АД в кабинете врача, но повышенное АД при СМАД (> 135/85 мм рт. ст. вне офиса и < 140/90 мм рт. ст. в офисе). Ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых (СС) событий, аналогичным устойчивой гипертонии, и чаще встречается у молодых пациентов.
Гипертонический ответ на нагрузку (ГОН): Разница между пиковым и исходным САД не менее 60 мм рт. ст. у мужчин и 50 мм рт. ст. у женщин во время нагрузочного тестирования, или САД, превышающее 210 мм рт. ст. у мужчин и 190 мм рт. ст. у женщин. ГОН связан с повышенным риском развития гипертонии в будущем и большей степенью сердечного ремоделирования. При тяжелой атлетике АД может временно повышаться до 480/350 мм рт. ст..
Изолированная систолическая гипертония (ИСГ): Распространена у молодых людей, ранее считалась доброкачественной, но исследования показывают, что она связана с повышенным СС риском.

Долгосрочные исходы у профессиональных спортсменов:

В целом, спортсмены имеют более низкую смертность и большую продолжительность жизни (особенно атлеты на выносливость).
Однако спортсмены силовых видов спорта могут не получать таких же преимуществ; их общая смертность и смертность от болезней сердца не отличаются значительно от таковых в общей популяции, а в некоторых случаях даже ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Предполагается, что повышенная смертность у спортсменов силовых видов спорта может быть связана с повышенным уровнем АД.

Предварительная оценка (ППО) перед участием в соревнованиях:

Цель ППО — выявить спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и потенциально повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС).
Рекомендуемые элементы включают анамнез, физическое обследование, измерение АД, ЭКГ, нагрузочное тестирование и эхокардиографию.
Крайне важно правильно подобрать размер манжеты для измерения АД, особенно для силовых атлетов с большим обхватом плеча.
Если офисное АД > 140/90 мм рт. ст. или наблюдается ГОН, рекомендуется СМАД для диагностики гипертонии белого халата
Дополнительное обследование (включая лабораторные тесты) может потребоваться для исключения вторичных причин гипертонии (5-10% случаев).
Эхокардиография должна дополнять ППО для выявления признаков гипертонической болезни сердца, хотя это может быть затруднено из-за адаптаций сердца к интенсивным тренировкам.
Максимальный нагрузочный тест должен проводиться всем спортсменам с артериальной гипертонией для исключения ишемической болезни сердца или нарушений ритма сердца, вызванных физической нагрузкой.
Ежегодные контрольные осмотры необходимы для оценки возможного обратного развития или прогрессирующего поражения органов-мишеней (ПОМ).

Допуск к спортивным соревнованиям для спортсменов с гипертонией:

Преимущества физических упражнений значительно перевешивают потенциальные риски, поэтому они должны быть частью повседневной рутины каждого пациента.
Европейское общество превентивной кардиологии (ESC) рекомендует не ограничивать участие спортсменов с высоким и умеренным сердечно-сосудистым риском, если уровень АД ниже соответствующего гипертонического порога.
Если уровень АД превышает 139/89 мм рт. ст., следует ввести изменения образа жизни или немедленную медикаментозную терапию (в случае гипертонии 3-й степени).
При отсутствии поражения органов-мишеней (ПОМ) или сопутствующих клинических состояний (СКС), спортсмены с диагностированной гипертонией могут соревноваться во всех видах спорта, при условии нормального АД.
При наличии ПОМ или СКС, следует контролировать и, по возможности, корректировать все факторы риска. В этом случае, силовые виды спорта следует избегать, даже если АД хорошо контролируется.
Американская кардиологическая ассоциация (AHA) утверждает, что гипертония 1-й степени при отсутствии поражения органов-мишеней не должна ограничивать участие в любых соревновательных видах спорта. Однако спортсмены, страдающие гипертонией 2-й степени, должны быть ограничены от занятий высокостатическими видами спорта (такими как тяжелая атлетика, бокс, борьба), пока гипертония не будет контролироваться.

Лечение гипертонии у спортсменов:

Лечение спортсменов с гипертонией должно соответствовать общим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC).
Первым шагом всегда должны быть немедикаментозные стратегии: ограничение соли, достаточная физическая активность, снижение веса (при ожирении), ограничение алкоголя, полный отказ от никотина, здоровое питание, а также прекращение приема добавок, противовоспалительных или стимулирующих препаратов.
Если изменения образа жизни не приводят к достаточному снижению АД в течение 3 месяцев, следует рассмотреть антигипертензивные препараты. Однако в некоторых случаях (например, впервые диагностированная гипертония 3-й степени) медикаментозную терапию следует начинать немедленно.
Диуретики запрещены Всемирным антидопинговым агентством (WADA) как допинговые агенты, так как они могут маскировать запрещенные вещества. Их использование возможно только при наличии разрешения на терапевтическое использование (TUE).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) считаются терапией первой линии. Они не оказывают значимого влияния на энергетический метаболизм и не ухудшают максимальное потребление кислорода, а ИАПФ могут даже улучшать мышечную эффективность.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) также могут быть терапией первой линии, предпочтительнее дигидропиридиновые БКК (например, амлодипин, лерканидипин, нифедипин).
Альфа-блокаторы могут быть назначены в качестве замены или дополнительной терапии, но могут снижать VO2 max и выносливость, поэтому используются как вторая линия.
Бета-блокаторы запрещены WADA для некоторых видов спорта (например, стрельба из лука). Они могут снижать сердечный выброс и аэробную производительность и рассматриваются как третья линия для не технических видов спорта.
Часто требуется комбинированная терапия, оптимальной считается комбинация ИАПФ/БРА с БКК. Если необходим третий агент, можно рассмотреть альфа-блокаторы.
Для женщин-спортсменок, планирующих беременность, важно учитывать тератогенные эффекты ИАПФ. Альтернативы включают дигидропиридиновые БКК (особенно нифедипин) или альфа-метилдопу.

Роль добавок и веществ на уровень артериального давления:

НПВС: Связаны с повышением АД на 1,4–14 мм рт. ст., особенно у пациентов, уже получающих терапию от гипертонии.
Анаболические стероиды: Повышают АД до 8 мм рт. ст. и в три раза увеличивают распространенность гипертонии, а также повышают жесткость аорты.
Эритропоэтин (ЭПО): Может повышать САД в покое или только во время физической нагрузки.
Соматотропин (гормон роста человека, СТГ): В некоторых исследованиях показал снижение АД, но эти исследования проводились не на спортсменах.
Креатин моногидрат: Не повышает распространенность гипертонии.
Метилфенидат: Может повышать АД до 5 мм рт. ст..
Отмечается недостаток исследований о влиянии этих веществ на АД именно у активного населения.

В заключение, спортсмены, несмотря на активный образ жизни, не защищены от гипертонии, и ее распространенность может значительно варьироваться в зависимости от вида спорта. Тщательный диагностический подход помогает выявить лиц в группе риска и определить оптимальное лечение и рекомендации по спортивной активности. Основная стратегия лечения — это немедикаментозные изменения образа жизни, а затем, при необходимости, фармакологическая терапия. Управление гипертонией у спортсменов остается сложной задачей, и необходимы дальнейшие исследования безопасности и гемодинамических эффектов комбинированной терапии в этой когорте.