Сердечно-сосудистая помощь спортсменам-детям

Свежий передовой обзор под названием "Сердечно-сосудистая помощь спортсменам-детям". Она была опубликована в JACC (Journal of the American College of Cardiology "The Cardiovascular Care of the Pediatric Athlete") и подготовлена советом американского колледжа кардиологии по спортивной кардиологии.

Основная цель документа — служить первым основным справочным материалом для поставщиков медицинских услуг, которые занимаются педиатрическими спортсменами с сердечно-сосудистыми проблемами. Обзор подчеркивает ключевые различия в клиническом ведении педиатрических и взрослых спортсменов.

Основные аспекты, рассмотренные в обзоре:

Определение "педиатрического спортсмена": В статье педиатрический спортсмен определяется как человек в возрасте от 5 до 17 лет, который участвует в физической активности с акцентом на достижения, производительность или соревновательные цели. Это определение также учитывает стадии физического (пубертатного), сердечно-сосудистого, неврологического и когнитивного развития, дифференцируя спортсменов как до пубертатных, пери пубертатных и пост пубертатных. Хронологический возраст часто используется для группировки детей в командных видах спорта, хотя альтернативный подход Био-бэндинга (группировка по биологическому росту и созреванию) имеет преимущества, но ограничен в практической осуществимости.

Био-бендинг — это процесс группировки спортсменов по признакам, связанным с ростом и взрослением, а не по хронологическому возрасту.

Цель Био-бендинга — уменьшить различия среди молодых спортсменов, связанные с компонентами, с взрослением (например, размером тела, силой и способностями). Это позволяет обеспечить большее равенство в тренировках и соревнованиях, а также снизить риски получения травм, связанные с молодёжным спортом.

Био-бендинг применяется в разных видах спорта, включая футбол, бейсбол, хоккей и теннис.

Сложности и уникальные аспекты в педиатрической спортивной кардиологии:

В отличие от взрослых, многие классические принципы спортивной кардиологии не полностью применимы к педиатрии.
Существует недостаток доказательной базы по сравнению со взрослыми спортсменами.
Эпидемиология, проявления и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний значительно отличаются у педиатрических и взрослых спортсменов.
Трудно отличить нормальное, вызванное физической нагрузкой, сердечное ремоделирование от истинной сердечной патологии, поскольку отсутствуют нормативные стандарты для детей.
Решения о лечении основываются на ограниченных данных, но имеют существенные краткосрочные и долгосрочные последствия.

Этиология внезапной остановки сердца/смерти (ВС/С):

Заболеваемость ВС/С низка как в общей педиатрической популяции (1,9 на 100 000 пациенто-лет), так и среди спортсменов средней и старшей школы (1-1,6 на 100 000 пациенто-лет).
Причины ВС/С у педиатрических спортсменов (<18 лет) схожи с причинами у молодых взрослых (<35 лет), но их относительный вклад может различаться.
Часто ВС/С связана с генетическими кардиомиопатиями, аномалиями коронарных артерий, каналопатиями, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) и приобретенными состояниями, такими как острый миокардит или коммоцио кордис.
Также встречается внезапная необъяснимая смерть с отрицательной аутопсией.
Важно отметить, что некоторые состояния могут впервые проявиться как злокачественная аритмия или ВС/С на ранних стадиях фенотипического развития заболевания у подростков, до того как структурные изменения будут обнаружены при визуализации или посмертном исследовании.

Физиологические и сердечно-сосудистые изменения, вызванные физической нагрузкой у детей:

Сердечно-сосудистая система у педиатрических спортсменов демонстрирует динамические изменения в ответ на физические упражнения, которые зависят от возраста, пола и физического созревания.
"Сердце спортсмена" у детей может начать развиваться уже в 12 лет.
Гемодинамический ответ: у детей самые низкие систолическое артериальное давление в покое и при пиковой нагрузке, и оно увеличивается в подростковом возрасте. У детей более сильная вазодилатация и более низкое диастолическое давление при нагрузке. Пульс в покое и при пиковой нагрузке выше у детей из-за меньшего ударного объема, но восстановление частоты сердечных сокращений происходит быстрее.
ЭКГ-находки: Хотя критерии интерпретации 12-отведений ЭКГ схожи, существуют ключевые различия в амплитудах P-волны и комплекса QRS, критериях гипертрофии правого желудочка, морфологии сегмента ST-T и интервалах QT. У детей короче длительность QRS и интервал QT. Характерные для спортсменов электрические изменения включают более длинные интервалы PR, синусовую брадикардию, раннюю реполяризацию, блокаду первой степени, неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и критерии напряжения гипертрофии левого желудочка, которые считаются нормальными вариантами. Важно: инверсии Т-волны в передних отведениях (V1-V3) считаются нормой у молодых спортсменов (<16 лет), но глубокие инверсии (≥2 мм) или инверсии за пределами V3 являются аномальными и требуют дальнейшего обследования.
Сердечное ремоделирование: Левый желудочек увеличивается в размере, толщине стенки и массе, особенно заметно в период полового созревания. Гипертрофия левого желудочка редко превышает патологические пороги (лишь у 1,1% педиатрических спортсменов толщина стенки ЛЖ превышала 12 мм). Правый желудочек также увеличивается, особенно у спортсменов на выносливость, и его дифференциация от аритмогенной кардиомиопатии (АКМ) затруднена из-за отсутствия эталонных данных.

Пред-соревновательная педиатрическая кардиологическая оценка (ППК-оценка):

Является стандартом оказания помощи для всех спортсменов с целью выявления состояний, предрасполагающих к ВС/С.
Оптимальная обстановка: В идеале проводится у врача первичной медико-санитарной помощи, обеспечивая конфиденциальность и достаточное время. Включает формальный анамнез и физическое обследование, измерение артериального давления.
ЭКГ-скрининг: Хотя ЭКГ-скрининг может выявить состояния, не обнаруживаемые при анамнезе и физическом обследовании, его эффективность у педиатрических спортсменов менее очевидна из-за отсутствия строгих данных о снижении смертности. Существуют уникальные проблемы: меняющиеся ЭКГ-паттерны в подростковом возрасте, эволюция фенотипов генетических кардиомиопатий, отсутствие валидированных педиатрических нормативных измерений ЭКГ и нехватка педиатрических кардиологов (особенно спортивных прим. ПП).
Визуализация: Включение эхокардиографии в рутинный кардиологический скрининг педиатрических спортсменов не основано на доказательствах из-за необходимости технической экспертизы и отсутствия нормативных значений.
Последовательные оценки: Независимо от используемых методов скрининга, последовательные оценки важны на протяжении всего детства и подросткового возраста, так как многие состояния могут эволюционировать.
План экстренных действий (ПЭД): Все организованные виды спорта и школы должны иметь письменный и регулярно повторяемый ПЭД. Он должен включать обучение СЛР, немедленный доступ к автоматическим внешним дефибрилляторам (АВД) в течение 3 минут, обучение распознаванию внезапной остановки сердца и регулярные тренировки.

Клиническая оценка симптоматических педиатрических спортсменов:

Дети могут не всегда понимать медицинскую терминологию.
Боль в груди: Часто носит доброкачественный, некардиальный характер (<1% случаев). Однако боль в груди при физической нагрузке, в сочетании с обмороками или семейным анамнезом ранней ВС/С, требует тщательного рассмотрения.
Обморок: Внезапный обморок, особенно во время физической нагрузки, должен рассматриваться как связанный с сердцем, пока не будет доказано обратное. Дополнительные тревожные признаки включают отсутствие продромальных симптомов, травму, связь с внезапными учащенным сердцебиением, одышкой и/или болью в груди.
Учащенное сердцебиение (УС): УС при физической нагрузке требуют дальнейшего обследования. Дети могут испытывать трудности с описанием ощущения, иногда называя его болью в груди. Амбулаторный мониторинг ритма остается основным методом диагностики.
Семейный анамнез: Детальный семейный анамнез трех поколений является ключевым. Важно расспрашивать не только о сердечных заболеваниях и ВС/С, но и о необъяснимых утоплениях, необычных ДТП с одним автомобилем, СВДС (синдроме внезапной детской смерти), судорогах, глухоте и повторяющихся выкидышах.
Кардиологическое тестирование: Доступен тот же арсенал тестов, что и для взрослых. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) является золотым стандартом для оценки аномалий коронарных артерий. Сердечная магнитно-резонансная томография (СМРТ) полезна для оценки размера, толщины и функции желудочков, а также для выявления воспаления и/или рубцов миокарда.

Особые кардиологические заболевания у педиатрических спортсменов: В статье подробно рассматриваются особенности ведения и участия в спорте при таких состояниях, как врожденные пороки сердца (ВПС), врожденные аномалии коронарных артерий, генетические кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная, аритмогенная), WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT (СУИQT), катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ), наследственные заболевания грудной аорты и миокардит, болезнь Кавасаки.

Важный принцип для всех этих состояний — потребность в экспертной оценке и обязательном использовании совместного принятия решений (СПР).
Например, для ВПС рекомендуется поощрять умеренную физическую активность, а решения о соревновательном спорте должны основываться на СПР из-за отсутствия надежных данных.
Для гипертрофической кардиомиопатии (ГКМ), хотя прежние рекомендации ограничивали физическую активность, недавние данные предполагают, что риск внезапной смерти во время физической нагрузки ниже, чем считалось ранее. Текущие данные, клинические неопределенности и негативные последствия ограничений на физическую нагрузку поддерживают применение СПР.
При WPW-синдроме у детей повышен относительный риск ВС/С, и неинвазивная стратификация риска может быть ограничена; часто требуется электрофизиологическое исследование.

Совместное принятие решений (СПР) с педиатрическими спортсменами:

СПР должно быть стандартом оказания помощи для всех спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, независимо от возраста.
Уникальные отличительные факторы для педиатрических спортсменов включают:

Обязательное участие родителей или опекунов. Они должны быть частью процесса принятия решений.
Консультации с пациентом/семьей: Врачи должны адаптировать свою речь, чтобы педиатрические спортсмены понимали представленную информацию. Спортсмены должны присутствовать при обсуждении результатов и рисков для поддержания доверия. В ситуациях, когда родители не учитывают интересы ребенка, врач должен отстаивать интересы пациента.
Особенности принятия решений спортсменом: Педиатрические спортсмены чаще вовлекают членов семьи, друзей и социальные сети в свои решения и могут быть менее рациональными в периоды сильных эмоций.
Частые встречи для СПР: Необходимы из-за динамичного и прогрессирующего характера многих сердечно-сосудистых заболеваний в детстве, что требует частых повторных кардиологических обследований и встреч по СПР.

Будущие направления:

Необходимы усовершенствованные инструменты для дифференциации педиатрических и взрослых спортсменов, возможно, с использованием искусственного интеллекта и машинного обучения.
Существуют значительные пробелы в знаниях относительно специфических рекомендаций по заболеваниям, особенно для врожденных пороков сердца.
Важное значение имеет пропаганда и внимание к неравенству и сопутствующим проблемам здравоохранения, особенно в отношении исходов ВС/С.
Непрерывное сотрудничество с государственными и федеральными законодателями является приоритетом для обеспечения мандатов на доступ к АВД в школах, обучение СЛР для тренеров и внедрение ПЭД по всей территории США.

В заключение, статья подчеркивает необходимость появления педиатрической спортивной кардиологии из-за растущего числа детей, занимающихся спортом. Педиатры, специалисты по спортивной медицине, педиатрические кардиологи и кардиологи, работающие со взрослыми спортсменами, должны сотрудничать, чтобы понять уникальные клинические проблемы и неопределенности, специфичные для педиатрических спортсменов, и применять подход совместного принятия решений при консультировании детей и их семей.