Менопауза, мозг и спорт на выносливость: защищают ли марафоны от болезни Альцгеймера и нужна ли спортсменкам гормональная терапия?

В 2025 году журнал The Lancet Healthy Longevity опубликовал систематический обзор и метаанализ, посвящённый одному из самых спорных вопросов современной медицины: может ли менопаузальная гормональная терапия защитить женщину от когнитивного снижения и деменции.

Это особенно важно для спортивных женщин. Многие входят в перименопаузу, продолжая бегать марафоны, участвовать в триатлонах и ультрагонках. Они привыкли управлять нагрузкой, пульсом, питанием и восстановлением — и закономерно хотят понимать, способны ли спорт, гормональная терапия или сауна сохранить не только мышцы и кости, но и мозг.

Начнём с самого строгого анализа данных.

Что показал обзор The Lancet?

Систематический обзор Menopause hormone therapy and risk of mild cognitive impairment or dementia был подготовлен по заказу Всемирной организации здравоохранения. Авторы проанализировали рандомизированные и проспективные наблюдательные исследования менопаузальной гормональной терапии и риска когнитивных нарушений или деменции.

Менопаузальная гормональная терапия — это более точный современный термин, чем привычное «заместительная гормональная терапия», или ЗГТ. Далее я буду использовать сокращение МГТ.

В окончательный анализ вошли десять исследований, включая одно рандомизированное контролируемое исследование и девять наблюдательных, охвативших в общей сложности более миллиона женщин. Качество доказательств по разным исходам варьировало от умеренного до очень низкого. Полный текст систематического обзора.

Главный результат:

не обнаружено убедительных доказательств, что МГТ в целом снижает риск умеренных когнитивных нарушений, болезни Альцгеймера или других деменций.

Не было получено надёжных подтверждений того, что результат принципиально меняется в зависимости от:

• возраста начала терапии;
• времени, прошедшего после менопаузы;
• продолжительности лечения;
• использования только эстрогена или комбинации эстрогена с прогестогеном.

При этом отсутствие доказанной защиты не означает, что МГТ обязательно вредит мозгу. Правильная формулировка звучит иначе: сегодня МГТ нельзя назначать специально для профилактики деменции, потому что такой эффект не доказан.

Почему раньше говорили о повышении риска деменции?

Основным источником опасений было исследование Women’s Health Initiative Memory Study — проект по изучению памяти в рамках Инициативы по охране здоровья женщин. В него включали преимущественно женщин от 65 лет, то есть многие начинали гормональную терапию спустя десять и более лет после менопаузы.

В этой возрастной группе комбинированная терапия конъюгированными эстрогенами и медроксипрогестерона ацетатом была связана с относительным увеличением риска деменции. Абсолютная разница, однако, составляла приблизительно семь дополнительных случаев на 1000 участниц за период наблюдения.

Эти результаты нельзя автоматически переносить на женщину 48–55 лет, которая начинает современную терапию во время перименопаузы из-за приливов и нарушений сна. Но и считать, что раннее начало МГТ уже доказанно предотвращает болезнь Альцгеймера, тоже нельзя: достаточно крупных и продолжительных рандомизированных исследований такого исхода не существует.

В обзоре также не было достаточных данных о применении тестостерона и о женщинах с преждевременной недостаточностью яичников.

Итог авторов The Lancet Healthy Longevity предельно практичен: решение о МГТ должно основываться на её доказанных показаниях, ожидаемой пользе и индивидуальных рисках, а не на обещании предотвратить деменцию.

Тогда почему менопаузу связывают с мозгом?

Приложенная к этому разбору статья Лизы Москони опубликована не в The Lancet, а в Journal of Clinical Investigation. Это содержательный, но повествовательный обзор, который рассматривает перименопаузу как потенциально важное «окно» профилактики болезни Альцгеймера. Обзор Лизы Москони.

Его сильная сторона — подробное объяснение биологии. Эстрогены участвуют в регуляции:

• энергетического обмена в нейронах;
• использования глюкозы мозгом;
• функции митохондрий;
• мозгового кровотока;
• синаптической пластичности;
• сна и терморегуляции;
• сосудистых и воспалительных процессов.

Во время менопаузального перехода уровни эстрадиола нестабильны, а затем снижаются. Одновременно у некоторых женщин появляются приливы, ночная потливость, фрагментированный сон, перепады настроения и субъективный «туман в голове».

Исследования с нейровизуализацией действительно обнаруживают в этот период изменения мозгового метаболизма, связности нейронных сетей и некоторых биомаркеров. Более ранняя менопауза, хирургическое удаление обоих яичников в молодом возрасте и выраженные вазомоторные симптомы в наблюдательных работах ассоциируются с менее благоприятными когнитивными исходами.

Но ассоциация ещё не доказывает причинность. На результат одновременно влияют образование, генетика, сердечно-сосудистое здоровье, курение, сон, депрессия, социальная активность, исходная физическая форма и доступ к медицинской помощи.

Поэтому механистический обзор Москони объясняет, почему гипотеза о менопаузе и мозге заслуживает дальнейшего изучения, но не отменяет более осторожного вывода систематического обзора The Lancet.

Что говорят профессиональные общества о гормональной терапии?

Позиции ведущих гинекологических, эндокринологических и менопаузальных обществ в главном совпадают.

The Menopause Society

Согласно позиции Североамериканского общества по менопаузе, МГТ остаётся наиболее эффективным методом лечения приливов, ночной потливости и других вазомоторных симптомов. Она также предотвращает потерю костной ткани и переломы.

Для большинства здоровых женщин с симптомами младше 60 лет или находящихся в пределах десяти лет после наступления менопаузы соотношение пользы и риска обычно благоприятное при отсутствии противопоказаний.

Но общество подчёркивает: МГТ не рекомендуется ни в каком возрасте с целью лечения или профилактики когнитивного снижения и деменции. Позиция The Menopause Society.

Европейское общество эндокринологов

Клиническое руководство Европейского общества эндокринологов 2025 года также рекомендует не применять МГТ для профилактики или лечения деменции.

Терапия должна подбираться индивидуально. Женщине с сохранённой маткой к эстрогену необходимо добавлять прогестоген для защиты эндометрия. После удаления матки обычно может использоваться только эстроген.

Трансдермальная терапия — пластырь или гель — может быть предпочтительна при повышенном риске венозных тромбозов и некоторых метаболических факторах риска, поскольку она меньше воздействует на печёночный синтез факторов свёртывания, чем пероральный эстроген. Европейское клиническое руководство.

Международное общество по менопаузе

Международное общество по менопаузе рассматривает МГТ как эффективное лечение климактерических симптомов, требующее персонального выбора препарата, дозы, пути введения и продолжительности.

Общество предостерегает как от неоправданного страха перед всеми гормонами, так и от представления МГТ в качестве универсального средства «омоложения». Белая книга Международного общества по менопаузе 2024 года на русском языке.

Американская коллегия акушеров и гинекологов

Американская коллегия акушеров и гинекологов поддерживает использование системной гормональной терапии по показаниям, особенно при ранней менопаузе. Решение о продолжении лечения принимается индивидуально, а не на основании одного только возраста. Позиция о гормональной терапии при ранней менопаузе.

Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании

Британское руководство сформулировано совсем прямо: не следует предлагать эстроген-прогестогенную или только эстрогенную терапию специально для профилактики деменции. Рекомендации NICE.

Российские клинические рекомендации

Российские клинические рекомендации 2025 года «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» относят к показаниям для МГТ климактерические симптомы и профилактику постменопаузального остеопороза у подходящих пациенток. Необходимы индивидуальный подбор терапии и регулярная переоценка соотношения пользы и риска. Клинические рекомендации Минздрава России.

Таким образом, международный научный консенсус выглядит следующим образом:

МГТ может быть очень полезна конкретной женщине, но её следует назначать для лечения симптомов, защиты костей и компенсации преждевременного дефицита половых гормонов — не в качестве лекарства от болезни Альцгеймера.

Важное исключение: преждевременная недостаточность яичников

Преждевременная недостаточность яичников означает утрату их функции до 40 лет. Ранняя менопауза наступает в возрасте от 40 до 44 лет.

Это принципиально отличается от назначения МГТ в обычном возрасте менопаузы. В данном случае речь идёт о слишком раннем прекращении воздействия половых гормонов на кости, сердечно-сосудистую систему и другие органы.

Совместное руководство Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, Американского общества репродуктивной медицины и Международного общества по менопаузе рекомендует таким женщинам гормональную терапию, как правило, до среднего возраста естественной менопаузы — примерно до 50–51 года, если нет противопоказаний. Лечение рекомендуется даже при отсутствии выраженных приливов.

В руководстве отмечено, что преждевременная недостаточность яичников ассоциирована с повышенным риском когнитивных нарушений и деменции, а физиологическая гормональная терапия может уменьшать возможные отдалённые последствия преждевременного дефицита эстрогенов. Однако это не равнозначно доказательству, что МГТ предотвращает болезнь Альцгеймера при естественной менопаузе. Международное руководство по преждевременной недостаточности яичников.

Как часто болезнь Альцгеймера встречается у марафонок и триатлеток?

Честный ответ: мы этого пока не знаем.

Сегодня нет крупного многолетнего исследования, которое сравнивало бы частоту клинически подтверждённой болезни Альцгеймера у:

• женщин-марафонок;
• участниц триатлонов;
• ультрамарафонок;
• женщин сопоставимого возраста, не занимающихся спортом на выносливость.

Нет и надёжной оценки пожизненного риска деменции для каждой из этих спортивных групп.

Существующие исследования либо оценивают общую физическую форму, либо включают преимущественно мужчин, либо исследуют когнитивные тесты и магнитно-резонансную томографию, но не заболеваемость деменцией.

Шведское наблюдение за 191 женщиной в течение 44 лет

Результат одного максимального велоэргометрического теста в среднем возрасте. В группе высокой физической формы деменция развилась у 2 из 40 женщин, в группе средней — у 23 из 92, низкой — у 19 из 59. Это не исследование марафонок или триатлеток и не доказательство причинного эффекта тренировок

Наблюдение за пожилыми марафонцами и велосипедистами

Когнитивные тесты у спортсменов старше 60 лет и неактивной контрольной группы. Спортсмены лучше оценивали своё здоровье, но устойчивого преимущества по когнитивным тестам не получили. Исследование не оценивало частоту болезни Альцгеймера и не было женским.

Исследование «мастерс»-бегунов

12 спортсменов, из которых только 3 женщины. Найдены некоторые различия объёма серого и белого вещества и лучшие результаты отдельных тестов. Выборка слишком мала; это не исследование деменции. Магнитно-резонансная томография после марафона. 10 бегунов, из них 2 женщины. После забега временно изменялись показатели миелина, которые восстановились через два месяца. Это не нейродегенерация и не свидетельство развития болезни Альцгеймера

Опрос 187 спортсменок 40–60 лет. Бегуньи, велосипедистки, пловчихи и триатлетки. Часто встречались нарушения сна, истощение и симптомы менопаузы, мешающие тренировкам. Когнитивные нарушения и деменция не изучались

Шведское 44-летнее исследование, наблюдение за пожилыми спортсменами, исследование мозга возрастных бегунов, магнитно-резонансная томография после марафона, исследование симптомов менопаузы у спортсменок.

Откуда взялось утверждение о «снижении риска на 88%»?

В шведском исследовании у женщин с высокой кардиореспираторной подготовленностью отношение рисков деменции по сравнению со средней группой составило 0,12. В популярных публикациях это превратилось в утверждение о «снижении риска на 88%».

Но в высокотренированной группе было всего 40 женщин и только два случая деменции. Уровень подготовки определили по одному велоэргометрическому тесту в 1968 году. Исследователи не изучали марафонский бег, триатлон или ультрагонки и не контролировали тренировки участниц в течение следующих 44 лет.

Поэтому корректный вывод таков: высокая физическая работоспособность в среднем возрасте была связана с меньшей частотой деменции в этой небольшой когорте. Это важный сигнал, но не доказательство того, что марафоны уменьшают риск болезни Альцгеймера на 88%.

Что можно сказать о спорте с большей уверенностью?

Более высокая кардиореспираторная подготовленность ассоциирована с меньшим риском гипертонии, сахарного диабета второго типа, ожирения и сосудистых заболеваний. Все эти состояния, в свою очередь, связаны с риском деменции.

В исследовании почти 19 500 мужчин и женщин наиболее физически подготовленные участники имели приблизительно на 36% меньший риск последующего диагноза деменции по сравнению с наименее подготовленными. Однако это также наблюдательная работа, а не эксперимент, доказывающий, что именно тренировки создали разницу. Исследование кардиореспираторной подготовленности и деменции.

Метаанализы проспективных исследований также связывают физическую активность с меньшим риском болезни Альцгеймера. Но величина эффекта уменьшается после поправки на возможную публикационную предвзятость, а качественных рандомизированных исследований с деменцией в качестве конечной точки крайне мало. Систематический обзор в JAMA Network Open.

Следовательно:

• физическая активность полезна для здоровья мозга;
• высокая физическая форма, вероятно, является благоприятным признаком;
• нет доказательств, что ультрамарафон защищает лучше обычного бега;
• нет установленной «дозы километров», предотвращающей болезнь Альцгеймера;
• больше тренировочного объёма не обязательно означает больше нейропротекции.

Физическая активность — часть профилактики, но не иммунитет от деменции.

Почему спортсменка всё равно может оказаться в группе риска?

У женщины может быть высокий показатель максимального потребления кислорода — то есть способности организма использовать кислород при нагрузке, — но одновременно присутствовать другие факторы риска:

• хронический дефицит сна;
• нелеченные приливы и ночная потливость;
• артериальная гипертензия;
• повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности;
• сахарный диабет;
• депрессия;
• курение или избыточное употребление алкоголя;
• социальная изоляция;
• снижение слуха или зрения;
• черепно-мозговые травмы;
• генетический вариант аполипопротеина Е ε4;
• хронический дефицит энергии.

Комиссия The Lancet по профилактике деменции оценивает, что до 45% популяционного бремени деменции теоретически связано с 14 модифицируемыми факторами. Это показатель для населения, а не обещание отдельному человеку предотвратить 45% личного риска. Комиссия The Lancet по деменции.

Относительный дефицит энергии в спорте

Относительный дефицит энергии в спорте, по-английски Relative Energy Deficiency in Sport, — состояние, при котором после вычета энергозатрат на тренировки организму не хватает энергии для нормального поддержания физиологических функций.

У спортсменок на выносливость это может проявляться:

• постоянной усталостью;
• снижением результатов;
• частыми заболеваниями;
• нарушениями сна и настроения;
• повторными травмами;
• стрессовыми переломами;
• снижением либидо;
• ощущением холода;
• дефицитом железа;
• нарушениями менструального цикла до менопаузы.

После менопаузы исчезновение цикла больше не может служить предупреждающим сигналом, поэтому хроническая недостаточность питания может дольше оставаться незамеченной.

Нет данных, доказывающих, что относительный дефицит энергии непосредственно вызывает болезнь Альцгеймера. Однако он ухудшает костное, эндокринное, иммунное и психологическое здоровье, сон и восстановление. Поэтому рассматривать хроническое недоедание как «цену спортивной формы» нельзя. Консенсус Международного олимпийского комитета.

Улучшает ли МГТ спортивные результаты?

МГТ не считается препаратом для повышения выносливости или набора мышц.

Метаанализы не обнаружили устойчивого клинически значимого увеличения мышечной силы или мышечной массы у всех женщин, получающих терапию. Отдельные небольшие исследования показывают, что эстроген может влиять на адаптацию мышц к силовой нагрузке, но этих данных недостаточно для назначения гормонов ради спортивного результата. Метаанализ влияния терапии на мышечную силу, метаанализ влияния на мышечную массу.

Тем не менее косвенный эффект может быть весьма заметным. Если терапия уменьшает ночные приливы, улучшает сон, настроение и переносимость нагрузок, женщина лучше восстанавливается и может тренироваться стабильнее. Это лечение симптомов, а не гормональный допинг.

Как решается вопрос о МГТ у спортсменки?

Следует учитывать:

1. Возраст и время после последней менструации.
2. Выраженность приливов, ночной потливости, нарушений сна и урогенитальных симптомов.
3. Наличие матки.
4. Личный и семейный анамнез рака молочной железы и эндометрия.
5. Венозные тромбозы, инсульт, инфаркт и заболевания печени.
6. Артериальное давление, липидный профиль и метаболическое здоровье.
7. Риск остеопороза и стрессовых переломов.
8. Характер тренировок и вероятность дефицита энергии.
9. Предпочтения самой женщины.

Наличие матки требует защиты эндометрия прогестогеном. Трансдермальный эстрадиол нередко выбирают при повышенном тромботическом или метаболическом риске, но конкретная схема определяется врачом.

Местный вагинальный эстроген используется преимущественно при сухости, боли, урогенитальных симптомах и рецидивирующих инфекциях мочевых путей. Он не предназначен для лечения приливов или профилактики деменции.

«Биоидентичные» гормоны, приготовленные индивидуально в аптеке или клинике без стандартного контроля состава, не имеют доказанных преимуществ перед зарегистрированными препаратами.

А тестостерон?

Международные рекомендации признают доказанным показанием к тестостерону у некоторых женщин в постменопаузе стойкое гипоактивное расстройство сексуального желания после полноценной клинической оценки.

Тестостерон не рекомендуется назначать только ради энергии, улучшения когнитивных функций, набора мышц или профилактики деменции.

Для соревнующихся спортсменок особенно важно, что тестостерон и дегидроэпиандростерон входят в запрещённый список Всемирного антидопингового агентства. При медицинской необходимости может потребоваться терапевтическое исключение. Эстрадиол и прогестерон сами по себе к запрещённым веществам не относятся. Запрещённый список Всемирного антидопингового агентства.

Защищает ли сауна от деменции?

Наиболее известные данные получены в Финляндии. В одном мужском исследовании более частое посещение сауны ассоциировалось с меньшим риском деменции. В другой когорте, включавшей 13 994 мужчин и женщин, посещение сауны 9–12 раз в месяц по сравнению с 0–4 посещениями было связано приблизительно с 19-процентным снижением относительного риска деменции.

Но это наблюдательные данные. Люди, регулярно посещающие сауну, могут отличаться достатком, образом жизни, социальными контактами, физической активностью и состоянием сердечно-сосудистой системы. Ни одно крупное рандомизированное исследование не доказало, что сауна предотвращает болезнь Альцгеймера. Финское исследование мужчин и женщин.

Поэтому сауна может быть приятной частью восстановления, но не терапией деменции. Спортсменке важно избегать её при выраженном обезвоживании, сразу после тяжёлой гонки, при употреблении алкоголя, лихорадке или нестабильных сердечно-сосудистых заболеваниях.

Практическая стратегия для спортивной женщины 40+

1. Не отказываться от спорта на выносливость

Нет оснований прекращать бег, велоспорт, плавание или триатлон из-за страха деменции. Регулярная аэробная нагрузка поддерживает сосудистое и метаболическое здоровье.

Но нет необходимости наращивать километраж исключительно «для защиты мозга». Подходящая нагрузка — та, после которой организм способен восстанавливаться.

2. Сохранять силовые тренировки

Минимум две силовые тренировки в неделю помогают поддерживать мышечную массу, костную ткань, чувствительность к инсулину и функциональную независимость. Для спортсменки на выносливость силовая работа не менее важна, чем ещё одна длительная тренировка.

3. Не тренироваться в хроническом энергетическом дефиците

Необходимо покрывать энергозатраты, не бояться углеводов вокруг длительных и интенсивных нагрузок и получать достаточно белка. При усталости, падении результатов, стрессовых переломах или повторных травмах стоит оценивать питание, ферритин, общий анализ крови и другие показатели по клиническим показаниям.

4. Защищать сон

Если приливы и ночная потливость регулярно будят женщину, это не мелкий дискомфорт. Хронический нарушенный сон влияет на настроение, давление, аппетит, восстановление и когнитивные функции.

Именно выраженные симптомы могут стать разумным поводом обсудить МГТ или негормональное лечение.

5. Контролировать сосудистые факторы

Даже очень тренированной женщине следует знать своё артериальное давление, липидный профиль и уровень глюкозы. Спортивная форма не исключает наследственную гиперхолестеринемию, гипертонию или нарушения ритма сердца.

6. Не игнорировать слух, зрение и психическое здоровье

Коррекция снижения слуха и зрения, лечение депрессии, социальная и интеллектуальная активность относятся к реальной профилактической стратегии не меньше, чем километры пробега.

7. Использовать МГТ по показаниям

МГТ можно рассматривать при мешающих жизни вазомоторных и урогенитальных симптомах, для профилактики потери костной ткани у подходящих пациенток и как физиологическое замещение при преждевременной недостаточности яичников.

Но назначать её здоровой бессимптомной женщине исключительно «от Альцгеймера» современные рекомендации не советуют.

8. Не рассчитывать на добавки как на страховку

Витамины группы B, омега-3, антиоксиданты и другие добавки не следует принимать исключительно для профилактики деменции при отсутствии подтверждённого дефицита или другого медицинского показания.

Главный вывод

Спорт на выносливость, высокая кардиореспираторная подготовленность и хорошее сосудистое здоровье, вероятно, создают благоприятный фон для сохранения когнитивных функций. Но мы пока не знаем частоту болезни Альцгеймера именно среди женщин, занимающихся марафонами, триатлонами и ультрагонками.

Нельзя утверждать, что ультрагонки предотвращают деменцию. Но нет и оснований считать, что обычные марафонские тренировки сами по себе вызывают нейродегенерацию (скорее нейропротекцию - личное мнение автора).

Менопаузальная гормональная терапия остаётся эффективным лечением симптомов менопаузы и важной терапией при преждевременной недостаточности яичников. Однако ни систематический обзор The Lancet, ни рекомендации ведущих профессиональных обществ не позволяют назначать её специально для профилактики болезни Альцгеймера.

Самая научно обоснованная стратегия сегодня — одновременно поддерживать физическую форму, мышцы, достаточное питание, сон, артериальное давление, липидный обмен, слух, зрение, психическое здоровье и социальную активность.

Мозг спортсменки защищает не спорт на выносливость, а совокупность того, насколько здоровым остаётся весь организм на протяжении десятилетий.

Материал носит образовательный характер. Решение о гормональной терапии принимается индивидуально вместе с врачом после оценки показаний, противопоказаний и личных факторов риска.