Ожирение 2025: современный взгляд кардиолога. Этиология, патогенез, гипотезы и лечение (State of the Art) Автор: врач-кардиолог Прохор Павлов

Введение: почему ожирение — не «просто лишний вес»

Сегодня ожирение рассматривается как хроническое, прогрессирующее и рецидивирующее заболевание, а не как косметический дефект или «отсутствие силы воли».

Оно связано с повышенным риском:

сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — ИБС, инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность;
сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа);
неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), сейчас чаще — метаболически-ассоциированное стеатотическое заболевание печени (МАСЛД, MASLD);
ряда злокачественных опухолей;
обструктивного апноэ сна, остеоартроза, депрессии, нарушений фертильности.

Крупные мета-анализы показали: риск преждевременной смерти начинает расти уже при избыточной массе тела - ИМТ (ИМТ > 25 кг/м²), а при ожирении (ИМТ ≥ 30 кг/м²) повышается заметно и устойчиво.

1. Современное определение и диагностика

1.1. От ИМТ к клиническому ожирению

Классически:

ИМТ (BMI) = масса (кг) / рост² (м²);
ожирение — ИМТ ≥ 30 кг/м².

Однако ИМТ — лишь грубый скрининговый инструмент. Пациенты с одинаковым ИМТ могут иметь разный кардиометаболический риск в зависимости от:

распределения жира (висцеральный vs подкожный);
наличия метаболических нарушений (инсулинорезистентность, дислипидемия, артериальная гипертензия);
сопутствующих болезней (ССЗ, МАСЛД, апноэ сна и др.).

Современные подходы (EASO и др.) предлагают опираться на понятие «клинического ожирения»: хронического заболевания, при котором избыток жировой ткани приводит к повреждению органов и/или повышает клинически значимый риск.

Оцениваем:

ИМТ;
окружность талии, тип ожирения (абдоминальное, гиноидное, висцеральное);
отношение талии к росту (Waist-to-Height Ratio, WtHR);
наличие осложнений: СД 2 типа, АГ, ДЛП, МАСЛД, апноэ сна, остеоартроз, депрессия и др.

Именно сочетание избыточной жировой массы + осложнений формирует диагноз клинически значимого ожирения.

2. Эпидемиология и риск

2.1. Масштаб

Глобальные данные показывают:

устойчивый рост распространённости избыточной массы и ожирения во всех регионах мира;
ожирение — один из ведущих модифицируемых факторов риска ССЗ и СД 2 типа;
значимый вклад в заболеваемость и смертность от ряда злокачественных опухолей.

Каждые +5 кг/м² ИМТ ассоциированы с заметным ростом риска смерти от ССЗ и общей смертности при длительном наблюдении.

2.2. ИМТ и смертность

Крупные индивидуальные мета-анализы:

минимальный риск общей смертности при ИМТ ~20–25 кг/м²;
при ИМТ ≥ 30 кг/м² риск смерти от любых причин, особенно от ССЗ и респираторных заболеваний, стабильно выше;
у никогда не куривших связь J-образная: и выраженный дефицит, и ожирение увеличивают риск.

2.3. Ожирение и рак

IARC (Международное агентство по изучению рака) выделяет ≥13 локализаций опухолей, ассоциированных с ожирением:

колоректальный рак;
рак эндометрия;
постменопаузальный рак молочной железы;
рак почки, печени, пищевода и др.

Причём риск растёт уже в зоне избыточной массы тела, а не только при выраженном ожирении.

2.4. Ожирение и СД 2 типа

При ожирении риск развития СД 2 типа возрастает в несколько раз (до ~7× при явном ожирении). Даже «метаболически здоровое ожирение» при длительном наблюдении оказывается не столь здоровым: повышается риск СД 2 типа, ССЗ и общей смертности.

3. Этиология

3.1. Генетика и эпигенетика

Полигенное ожирение:

десятки и сотни вариантов генов (FTO, MC4R и др.), влияющих на аппетит, насыщение, склонность к малоподвижности, систему вознаграждения;
сочетание таких вариантов формирует разную предрасположенность к набору веса.

Моногенные формы:

мутации LEP, LEPR, MC4R → тяжёлое раннее ожирение;
демонстрируют критическую роль пути «гипоталамус — лептин — меланокортиновые рецепторы».

Эпигенетика и программирование:

материнское ожирение, гестационный диабет, задержка роста плода, быстрый набор массы в раннем детстве → повышают риск ожирения и СД 2 типа во взрослой жизни;
реализуются через эпигенетические изменения, влияющие на метаболизм и регуляцию аппетита.

3.2. Обесогенная (obesity– ожирение) среда и поведение

Обесогенная среда:

лёгкий доступ к калорийной, ультра-переработанной пище;
большие порции;
маркетинг перекусов и сладких напитков;
снижение бытовой активности (NEAT) — работа за компьютером, транспорт «от двери до двери».

Подслащённые напитки (SSB):

дают «пустые» калории;
вызывают быстрый подъём глюкозы и инсулина;
ассоциированы с риском ожирения, СД 2 типа и ССЗ.

Сидячий образ жизни:

длительное сидение и малый объём повседневной активности увеличивают риск ожирения и СД 2 типа даже при формальной «физкультуре» несколько раз в неделю.

Сон и стресс:

хронический недосып повышает грелин и снижает лептин;
стресс и гиперкортицизм способствуют висцеральному ожирению;
усиливается тяга к калорийной, сладкой пище.

3.3. Вторичные причины

Небольшая доля случаев:

синдром Иценко–Кушинга, тяжёлый гипотиреоз, гипогонадизм;
инсулинома;
генетические синдромы (Prader–Willi, Bardet–Biedl и др.);
фармакогенное ожирение (антипсихотики, некоторые антидепрессанты, глюкокортикоиды и др.).

4. Патогенез

4.1. Центральная регуляция: гипоталамус и «set-point» (условно заданный мозгом уровень массы тела)

В гипоталамусе и стволе мозга интегрируются:

гормоны: лептин, инсулин, грелин, GLP-1, PYY, холецистокинин и др.;
питательные сигналы: глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты;
нейрональные сигналы (вагус, дофаминергическая система вознаграждения).

Ключевые популяции дугообразного ядра:

NPY/AgRP-нейроны — стимуляция аппетита, снижение энергозатрат;
POMC/CART-нейроны — подавление аппетита, повышение энергозатрат.

При ожирении:

развивается лептинорезистентность — высокий лептин, но слабый ответ ЦНС, мозг «ведёт себя» как при дефиците энергии;
смещается баланс в пользу NPY/AgRP;
изменяется система вознаграждения — калорийная, сладкая и жирная пища становится более «ценной».

Это объясняет феномен защиты веса: после снижения массы тела усиливается голод и снижается расход энергии.

4.2. Жировая ткань как эндокринный и иммунный орган

Белая жировая ткань:

секретирует адипокины (лептин, адипонектин, резистин и др.);
продуцирует провоспалительные цитокины (IL-6, TNF-α, MCP-1);
вовлечена в РААС и коагуляцию.

При висцеральном ожирении:

усиливается инфильтрация макрофагами;
формируется хроническое низкоуровневое воспаление;
развивается инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия, протромбоз.

Концепция adiposopathy («больная жировая ткань»): жировая ткань становится и органом-мишенью, и источником патогенных сигналов.

4.3. Эктопический жир и органное поражение

Печень: МАСЛД → стеатогепатит → фиброз → цирроз → ГЦК.
Сердце: мио- и перикардиальный жир → диастолическая дисфункция, СНсФВ, аритмии.
Поджелудочная железа: липотоксичность β-клеток → истощение → СД 2 типа.
Мышцы: внутримышечный жир → инсулинорезистентность, снижение толерантности к нагрузке.

4.4. Кишечная микробиота

Изменения микробиоты на фоне высококалорийной диеты и малоподвижности:

влияют на продукцию SCFA, желчных кислот, метаболитов триптофана;
через ось «кишечник–мозг» модифицируют аппетит, гликемию, воспаление.

Поле активно исследуется, но пока ограниченно транслируется в рутинную практику.

4.5. Постпрандиальные (после еды) гликемические «провалы» и аппетит (данные CGM)

Глюкостатическая гипотеза (Mayer) утверждала, что падение глюкозы после еды способствует возникновению голода.

Современное исследование с непрерывным мониторированием глюкозы (CGM) у >1000 здоровых лиц без СД 2 типа (программа PREDICT-1) показало:

участники носили CGM, оценивали голод в приложении, съели >8600 стандартизированных завтраков и >70 000 «свободных» приёмов пищи;
ключевой показатель — Glucose Dip 2–3h: насколько глюкоза через 2–3 часа после еды опускается ниже индивидуального базового уровня;
чем глубже «провал», тем:

выше голод в этом окне;
раньше следующий приём пищи (в среднем на ~24 минуты);
больше калорий за 24 часа (до ~300 ккал разницы между квартилями).

Причём именно глубина «дипа» лучше предсказывала голод и потребление калорий, чем высота постпрандиального пика (подъем глюкозы после еды) или стандартный iAUC 0–2h (инкрементальная площадь под кривой постпрандиальной гликемии над исходным уровнем за первые 2 часа после приёма пищи, отражающая суммарную гликемическую нагрузку в этом интервале).

Практический вывод:

Быстрый подъём глюкозы → глубокий последующий «провал» → усиленный голод → более ранний и более калорийный следующий приём пищи.

Это связывает высокогликемические продукты с хроническим перееданием при предрасположенности.

5. Основныегипотезыимодели

5.1. Set-point, settling-point, dual intervention point

Set-point: у каждого есть «заданная» мозгом масса тела, поддерживаемая гипоталамусом.
Settling-point: фактический вес — результат баланса наследственности и среды; «равновесный» вес сдвигается при изменении среды.
Dual intervention point: существует «коридор» веса; активная защита включается при попытке выйти за нижнюю/верхнюю границу.

В совокупности эти модели объясняют, почему при изменении среды (обилие пищи, стресс, гиподинамия) «комфортный» вес растёт, а попытки похудеть встречают физиологическое сопротивление.

5.2. Thrifty gene hypothesis

Гипотеза «экономных генов»:

в прошлом преимущество имели люди, экономно расходующие энергию и активно её запасавшие;
в условиях избытка пищи это превращается в фактор риска ожирения и СД 2 типа.

Она хорошо объясняет рост ожирения на фоне практически неизменной генетики популяции и резко изменившейся среды.

5.3. Carbohydrate–insulin hypothesis

Модель, где главный драйвер ожирения — высокоуглеводная, высокогликемическая диета и хронически повышенный инсулин:

высокий инсулин «запирает» жир в адипоцитах, препятствуя липолизу;
снижение углеводов и инсулина рассматривается как ключ к снижению веса.

Современные RCT показывают, что при одинаковом дефиците калорий низко- и высокоуглеводные диеты дают схожую среднюю потерю массы; различия определяются скорее сытостью, приверженностью и поведением, чем «магией макронутриентов».

Тем не менее:

низкоуглеводные и низкогликемические режимы полезны у части пациентов (улучшение гликемии, уменьшение гликемических «качелей» и постпрандиальных «дипов»);
данные CGM-исследований (PREDICT-1) дополняют эту картину, показывая, как быстрые углеводы могут усиливать голод через постпрандиальные провалы.

5.4. «Инсулиновая теория» и книга Джейсона Фанга

Популярная книга Джейсона Фанга «Код ожирения» сделала «инсулиновую» модель известной широкой аудитории.

Плюсы:

смещение фокуса с «слабой воли» на гормональную и нейрональную регуляцию массы;
акцент на роли частых приёмов пищи с высокой гликемической нагрузкой и SSB (сладкие напитки с сахаром);
популяризация интервального голодания как возможного инструмента.

Проблемы:

фактическое отождествление ожирения с гиперинсулинемией как единственной причиной, при игнорировании роли энергобаланса, лептина, инкретинов, системы вознаграждения, генетики;
выборочное цитирование; крупные RCT и мета-анализы, где при равном дефиците калорий диеты с разным % углеводов дают схожие результаты, практически не обсуждаются;
создаётся впечатление, что достаточно «снизить инсулин» (низкоуглеводная диета + посты), и проблема решена, тогда как между пациентами высокая вариабельность.

Опасность — восприятие книги как руководства к самолечению: длительные голодания у пациентов с СД 1/2 типа на инсулине, с РПП или тяжёлыми ССЗ без медицинского контроля могут быть опасны.

Практический компромисс:

использовать книгу как повод обсудить с пациентом роль инсулина, гликемической нагрузки и возможный формат интервального голодания;
чётко обозначить, что это один из инструментов, а не универсальный ключ, и что любые радикальные изменения режима питания на фоне СД и другой терапии должны проходить под медицинским наблюдением.

6. Осложнения и прогноз

Ожирение повышает риск:

ССЗ: АГ, ИБС, инфаркт, инсульт, СНсФВ, фибрилляция предсердий;
СД 2 типа и его микрососудистых осложнений;
МАСЛД/НАЖБП, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы;
≥13 видов рака;
апноэ сна, остеоартроза, депрессии, нарушений фертильности.

Чем раньше в жизни развивается ожирение и чем дольше оно сохраняется, тем выше риск тяжёлых СС-исходов и преждевременной смерти.

7. Лечение: современный алгоритм

7.1. Цели терапии

Реалистичные, клинически значимые цели:

−5–10 % массы тела — уже улучшение АД, липидов, гликемии, симптомов;
при СД 2 типа, МАСЛД, тяжёлых ССЗ — ≥10–15 % для максимального эффекта на прогноз.

Фокус — не на «идеальном ИМТ», а на снижении риска инфаркта, инсульта, СД 2 типа, СН и рака.

7.2. Модификация образа жизни

7.2.1. Питание

Основные принципы:

дефицит энергии ≈500–800 ккал/сут от привычного уровня;
достаточное содержание белка (сохранение мышц) и клетчатки (сытость);
ограничение SSB и ультра-переработанных продуктов;
выбор конкретного паттерна под пациента: средиземноморский, умеренно низкоуглеводный, высокобелковый, DASH и др.

С учётом данных CGM и PREDICT-1:

задача — не только уменьшить калораж, но и сгладить избыточные постпрандиальные гликемические колебания, избегать быстрых «пик–дип» профилей.

7.2.2. Физическая активность

Рекомендации:

≥150–300 мин/нед умеренной аэробной нагрузки;
≥2 силовые тренировки в неделю;
увеличение NEAT (шаги, лестницы, бытовая активность).

Роль:

удержание потери массы;
улучшение инсулинорезистентности;
снижение АД;
благоприятное влияние на настроение и сон.

7.2.3. Поведенческая поддержка

когнитивно-поведенческая терапия;
мотивационное интервьюирование;
работа с эмоциональным перееданием;
группы поддержки, цифровые программы.

7.3. Фармакотерапия ожирения: инкретины и новые мишени

7.3.1. Когда рассматривать лекарственную терапию

Показания (современные рекомендации):

ИМТ ≥ 30 кг/м²,
или ИМТ ≥ 27 кг/м² + ожирение-ассоциированные заболевания (СД 2 типа, АГ, ДЛП, МАСЛД, апноэ сна и др.);
недостаточный эффект только модификации образа жизни.

7.3.2. «Старые» препараты

орлистат;
фентермин/топирамат;
налтрексон/бупропион;
лираглутид 3,0 мг (GLP-1-РА, 1 р/день).

Дают в среднем −5–10 % массы, улучшают АД, липиды, гликемию, но уступают современным инкретиновым схемам по выраженности и устойчивости эффекта.

7.3.3. GLP-1 и GIP/GLP-1-агонисты: текущий стандарт

Обзор Kushner RF и соавт. (JAMA, 2025) подчёркивает, что семаглутид (чистый GLP-1-агонист) и тирзепатид (двойной GIP/GLP-1-агонист) стали новой генерацией препаратов, таргетно влияющих на нейроэндокринный патогенез ожирения.

Физиология:

GLP-1 (L-клетки дистального кишечника + нейроны ствола мозга):

усиливает глюкозозависимую секрецию инсулина;
подавляет глюкагон;
замедляет опорожнение желудка;
снижает аппетит через ЦНС и вагальные афференты.

GIP (K-клетки проксимального кишечника):

усиливает инсулиновый ответ;
участвует в регуляции костного обмена;
влияет на аппетит и энергетический баланс.

Нативные гормоны быстро разрушаются (T½ — минуты), поэтому фармакологические аналоги — модифицированные пептиды с устойчивостью к деградации и связью с альбумином/жирной кислотой, позволяющей 1-разовое еженедельное введение.

Клиническая эффективность (RCT и мета-анализы):

семаглутид 2,4 мг/нед: средняя потеря массы ≈15 %;
тирзепатид 10–15 мг/нед: до ≈21 % массы.

Дополнительно:

улучшение гликемического контроля (в т. ч. у пациентов без СД 2 типа — профилактика прогрессирования предиабета);
снижение уровней ТГ, non-HDL-ХС;
уменьшение степени печёночного стеатоза;
снижение частоты СС и почечных исходов у пациентов высокого риска (данные SELECT и др.).

GIP-агонизм на фоне GLP-1-агонизма (тирзепатид):

усиливает эффект по массе;
потенциально смягчает часть ЖКТ-побочных эффектов за счёт специфики действия GIP.

7.3.4. Новое поколение: амлин, глюкагон, тройные агонисты

Амлин (amylin):

ко-секретируется с инсулином β-клетками;
тормозит глюкагон, замедляет опорожнение желудка, усиливает насыщение.

Прамлинтид (аналог амлина) уже одобрен для лечения СД 1/2 типа; даёт 6–8 % снижения массы за год. Комбинация длительно действующего амлин-аналога cagrilintide с семаглутидом в фазе 2 продемонстрировала ≈20 % потери массы к 68 неделе.

Глюкагон-направленные комбинации:

двойные и тройные агонисты GLP-1/глюкагон и GLP-1/GIP/глюкагон (сурводутид, ретатрутид и др.);
сочетание центрального снижения аппетита (GLP-1) с повышением энергозатрат (глюкагон) даёт потери массы до ≈24 % к 48–72 неделе на фазе 2.

7.3.5. Оральные инкретины

Важное направление — пероральные препараты:

пероральный семаглутид 14 мг одобрен для СД 2 типа; более высокие дозы (25–50 мг) демонстрируют эффекты по массе, сопоставимые с инъекционными схемами;
orforglipron — первый непептидный пероральный GLP-1-агонист (маленькая молекула), в исследованиях снижает массу до ≈14–15 % за 36 недель.

Это расширит выбор для пациентов, не готовых к инъекциям.

7.3.6. Myostatin/activin-путь: воздействие на состав тела

Миостатин и активин тормозят рост мышечной ткани. Блокада их сигнального пути:

увеличивает мышечную массу;
улучшает чувствительность к инсулину;
способствует снижению жировой массы.

Bimagrumab (антитело к рецептору activin type IIB) в комбинации с семаглутидом:

даёт потери массы до ≈22 % к 72 неделе;
при этом до 93 % потерянной массы — жир, безжировая масса сохраняется или увеличивается.

Перспектива — переход к стратегиям, ориентированным не только на вес, но и на качественный состав тела (жир/мышцы) у кардиометаболически тяжёлых пациентов.

7.3.7. Практические выводы

Семаглутид и тирзепатид — текущие «якорные» препараты для хронической фармакотерапии ожирения с потерей массы 15–21 % и улучшением прогноза.
В горизонте 3–5 лет ожидается внедрение комбинаций (GLP-1/GIP/глюкагон, амлин-комбинации, myostatin/activin-модуляторы) с потерей массы 20–25 %+ и оптимизацией состава тела.
Развитие оральных форм (пероральный семаглутид высоких доз, orforglipron и др.) увеличит доступность терапии.
Остаются ключевые вопросы: длительность лечения, безопасность долгосрочного приёма, стоимость и доступность.

7.4. Бариатрическая (метаболическая) хирургия

Показания (классические):

ИМТ ≥ 40 кг/м²;
ИМТ ≥ 35 кг/м² + тяжёлые коморбидности (СД 2 типа, ССЗ, МАСЛД, апноэ сна и др.).

Результаты крупных исследований (SOS и др.):

долговременное снижение массы;
↓ общей смертности на ~30 %;
↓ риска инфаркта, инсульта;
высокая вероятность ремиссии СД 2 типа;
снижение риска ряда опухолей;
улучшение качества жизни.

Развиваются эндоскопические методы (баллоны, эндоскопическая рукавная гастропластика) и комбинированные стратегии «хирургия + инкретины».

8. Персонализация

EASO и другие общества предлагают:

Определить фенотип ожирения:

преимущественно абдоминально-кардиометаболический;
гиперфагический/эмоциональное переедание;
гиподинамический;
эндокринный/печёночный (МАСЛД, ПКЯ и др.).

Оценить ведущие осложнения (ССЗ, СД 2 типа, МАСЛД, апноэ сна, онкориск).
Выбрать стратегию:

при ССЗ — GLP-1-агонисты с доказанным снижением MACE (семаглутид);
при СД 2 типа и выраженной инсулинорезистентности — GLP-1 или GIP/GLP-1;
при тяжёлой МАСЛД и HFpEF (сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса ЛЖ)— цель на ≥10–15 % потери массы, при необходимости комбинированная терапия;
при морбидном ожирении и апноэ сна — рассмотрение бариатрии ± фармакотерапия.

Сразу обсуждать хронический характер лечения:
ожирение — хроническое заболевание; фармако- и хирургические вмешательства — части долгосрочного плана по контролю риска.

Заключение

Ожирение — это сложное нейроэндокринное, метаболическое и поведенческое заболевание.
Уже −5–10 % массы дают клинически значимый выигрыш по давлению, липидам, гликемии, симптомам; ≥10–15 % — максимальный эффект на прогноз.
Появление инкретин-ориентированных и комбинированных препаратов (GLP-1, GIP/GLP-1, тройные агонисты, myostatin/activin-модуляторы) впервые приближает фармакотерапию к эффективности бариатрической хирургии.
Лечение должно быть персонализированным, мультидисциплинарным и долгосрочным, с акцентом на снижение суммарного сердечно-сосудистого и метаболического риска, вес на весах играет роль, но не он один!