Сердце мастера - спортсмена любителя: как читать Эхо и МРТ у триатлетов, бегунов и велосипедистов после 35?

Начнём с честного признания: протокол заключения ЭхоКГ или МРТ сердца после 35 лет у триатлета, бегуна или велосипедиста почти никогда не бывает «идеально нормальным». Вопрос не в том, есть ли отклонения, а в том, что из этого — адаптация к нагрузке, а что — болезнь.

Ниже — разбор, как мастеру-спортсмену читать своё Эхо и МРТ: что можно считать вариантом нормы, а где уже повод садиться с кардиологом и обсуждать план. Кто же такие masters athletes ? Это люди 35+, которые участвуют в соревнованиях и тренируются в больших объемах и интенсивности регулярно, годами. Классические представления о сердце спортсмена получены на молодых спортсменах, у мастеров — другая картина риска: больше атеросклероза, гипертонии, фибрилляции предсердий, возрастных изменений клапанов. Поэтому копировать алгоритмы из молодёжного спорта на 35 + спортсменах — ошибка. Нужен отдельный подход к диагностике и интерпретации визуализации (эхо-КГ, КТ, МРТ и т. д.).

1. Перед тем как открывать протокол

Несколько принципов, которые важно держать в голове.

Вы — не «подвижный офисный сотрудник», а мастер-атлет (спортсмен-любитель). Для людей, которые годами бегают марафоны, ездят по 200–300 км в неделю или имеют 1-2 старта и больше в год длинных триатлонов, имеются свои особенности. Сердце адаптируется: увеличиваются камеры, немного утолщаются стенки, меняется ФВ (фракция выброса ЛЖ) и Strain (величина деформации(растяжения) миокарда в систолу и диастолу). Это описано в обзоре по мастерам (продвинутым спортсменам любителям) в JACC Cardiovascular Imaging 2025.
Большое сердце спортсмена само по себе не диагноз. Задача врача — отличить тренировочную перестройку от гипертонии, кардиомиопатии, последствий ишемии или миокардита.
Одна цифра вне контекста почти никогда не даёт ответа. Вид спорта, стаж, объёмы тренировок, давление, холестерин, симптомы и аритмии — всё это важно не меньше, чем «ФВ 50%» или «ЛП 42 мм» (например размер левого предсердия 42 мм).

В этом тексте я разберу:

ключевые блоки протокола Эхо
основные моменты МРТ сердца
«зелёные зоны» (норма/адаптация)
«красные флаги», с которыми лучше не разбираться в одиночку.

2. ЭхоКГ триатлета, бегуна, велосипедиста: на что смотреть в первую очередь

2.1. Левый желудочек: размер, стенки, ФВ и strain

Что чаще всего видим у выносливого мастера:

По данным обзора по мастерам-атлетам:

Умеренно увеличенный левый желудочек (ЛЖ) — камеры чуть больше, чем в «официальной норме».
Мягкое симметричное утолщение стенки ЛЖ — верхняя граница привычной нормы для спортсмена:

до 12–13 мм.

Фракция выброса (ФВ) ЛЖ — часто на нижней границе нормы, потому что камера большая, а не потому что сердце слабое.
GLS (глобальный продольный strain) — тоже может быть ближе к нижней границе, но при этом сердце работает адекватно.
Диастолическая функция сохранена или даже лучше, чем у малоподвижных ровесников.

Когда это похоже на здоровую адаптацию:

ЛЖ увеличен, но пропорционально другим камерам.
Стенка ЛЖ ≤12–13 мм.
ФВ ЛЖ ≥50% и нет снижения сократимости по сегментам.
GLS в «минусах» (например −18…−20%), даже если ближе к нижней границе референсов.
Диастолическая функция без выраженных нарушений (нет формулировок типа «диастолическая дисфункция II–III ст.»).

Когда надо насторожиться:

Обзор даёт довольно чёткие «красные флаги»:

Толщина стенки ЛЖ ≥15 мм.
Маленькая полость ЛЖ при толстой стенке — это не похоже на сердце выносливого спортсмена.
ФВ ЛЖ <45% — уже однозначно патологическое значение для мастера.
GLS хуже (менее отрицательный), чем −15%.
Выраженная диастолическая дисфункция.
Неравномерная (асимметричная) гипертрофия — например, утолщена только межжелудочковая перегородка.

В такой ситуации уже недостаточно говорить «ну я же много тренируюсь». Нужен очный разбор: ЭКГ, нагрузочный тест, иногда МРТ, иногда — поиск кардиомиопатии или ишемии.

Strain в кардиологии — это способ количественно измерить, как именно деформируется миокард во время сокращения и расслабления, а не только «насколько хорошо он выталкивает кровь».

Простым языком

Представьте себе мышечное волокно в стенке сердца как резинку:

в диастолу (когда сердце расслаблено) оно имеет исходную длину
в систолу (когда сердце сокращается) оно укорачивается

Strain = на сколько процентов длина этого сегмента изменилась.

Для ЛЖ в продольном направлении:

Какие бывают виды strain

Продольный (longitudinal)
Измеряет укорочение миокарда от базы к верхушке.

Для ЛЖ — это тот самый GLS (global longitudinal strain).
Условно «норма» для здорового сердца ≈ −18…−22% (чем «больше по модулю», тем лучше сократимость).

Циркулярный (circumferential)
Измеряет «обхватное» сокращение вокруг полости.
Радиальный (radial)
Показывает, насколько стенка утолщается изнутри наружу (это уже положительные числа).
Strain предсердий
Для левого предсердия оценивают:

резервуарную функцию (когда предсердие наполняется)
проводящую
насосную (когда предсердие сокращается и «додаёт» кровь в желудочек).

Зачем это нужно, если есть фракция выброса (ФВ)?

ФВ — довольно грубый параметр:

она может быть ещё нормальной, когда миокард уже начал «сдавать позиции».

Strain даёт:

раннее выявление дисфункции ЛЖ (например, при гипертонии, кардиомиопатиях, химиотерапии, у спортсменов с перегрузкой).
Возможность увидеть слабые сегменты при нормальной или почти нормальной ФВ.
Более тонкую оценку функции предсердий и диастолической функции.

У спортсменов-любителей на выносливость это особенно важно:

у них часто увеличены камеры, а ФВ из-за этого выглядит «на нижней границе»,
strain помогает понять, это здоровая адаптация или начинающаяся патология.

2.2. Правый желудочек: ахиллесова пята спортсменов циклических видов спорта

Для бегунов, триатлетов и велосипедистов именно правый желудочек (ПЖ) часто оказывается самым «нагруженным» во время длительной работы.

Что часто бывает нормой у спортсмена-циклика:

Небольшое симметричное увеличение ПЖ вместе с ЛЖ.
Лёгкое снижение отдельных параметров (RVFAC, TAPSE) на нижней границе нормы, особенно если всё остальное спокойно.

Что уже подозрительно:

1. ПЖ увеличен несоразмерно ЛЖ — «выпирает» на фоне остальных камер.

2. Признаки снижения функции ПЖ:

Фракция выброса ПЖ <35%
по МРТ фракция выброса ПЖ <40%
сниженный strain свободной стенки ПЖ (менее отрицательный, чем −20%).

Региональные нарушения движения стенки — зоны акинезии или дискинезии.
Одновременно отмечается непонятное снижение ФВ ЛЖ или наличие рубца.

В сочетании с желудочковыми аритмиями это уже зона подозрения на exercise-induced arrhythmogenic cardiomyopathy (EIAC) (кардиомиопатия, вызванная физической нагрузкой) — особую форму поражения сердца, которая описана как редкая, но принципиально важная для спортсменов циклических видов спорта.

2.3. Левое предсердие: увеличение размера с ростом обьемов нагрузок

У мастеров-цикликов левое предсердие (ЛП) почти всегда больше, чем в учебнике по кардиологии или руководстве по эхокардиографии. Это не всегда плохо.

В обзоре по мастерам атлетам подчёркивается:

ЛП у выносливых спортсменов часто увеличено — это часть тренировочной адаптации.
Если ЛП увеличен симметрично вместе с другими камерами и его функция сохранена (по strain, фракции опорожнения) — это, как правило, вариант нормы.

Но:

ЛП играет ключевую роль в риске фибрилляции предсердий (ФП). У мастеров-спортсменов на выносливость риск ФП выше, чем у малоподвижных сверстников (у мужчин — в 3–8 раз).
В исследованиях у спортсменов с ФП находят хуже показатели функции ЛП (strain, emptying), а не только размер.

Для вас практический вывод:

Сам по себе размер ЛП «чуть больше нормы» у триатлета/марафонца/велосипедиста — это вариант нормы спортивного сердца.
Если в заключении пишут про значительное увеличение ЛП + сниженная функция ЛП + эпизоды ФП — это повод обсуждать тактику: от образа жизни и контроля давления до абляции и антикоагулянтов.

2.4. Аорта: когда «чуть расширена» — нормально, а когда нет

Ещё одна частая находка у спортсменов-любителей — восходящая аорта 38–42 мм.

В большом наблюдательном исследовании мастеров-гребцов и бегунов 21% имели диаметр аорты ≥40 мм. Похожие данные есть по другим группам спортсменов.

Обзор по мастерам-спортсменам говорит:

Лёгкая–умеренная дилатация аорты у мастеров встречается часто и нередко связана с тренировочной адаптацией (повышение давления на нагрузке).
Но по одной только картинке отличить «спортсменскую» аорту от генетической аортопатии нельзя. Нужен комплексный разбор, иногда с генетикой.

Тревожные моменты, которые уже выходят за границы нормы:

Диаметр восходящей аорты ≈45 мм и больше — особенно:

у спортсмена до 60 лет без выраженной гипертонии;
при наличии семейного анамнеза аневризмы/расслоения аорты;
при подозрении на синдромные формы (признаки соединительнотканной дисплазии).
при двустворчатом аортальном клапане

В этом случае обычно рекомендованы:

полноценная КТ или МР-ангиография аорты по стандартному протоколу;
динамическое наблюдение в одной и той же методике, с реальным сравнением снимков, а не только цифр в заключениях.

3. МРТ сердца: что добавляет к эхокардиографии ?

МРТ сердца (CMR) — это уже следующая ступень: она точнее оценивает объёмы/ФВ и видит рубцы и фиброз миокарда (LGE - late gadolinium enhancement - позднее накопление контрастного препарата), чего Эхо не умеет.

3.1. Объёмы и ФВ: «низко-нормальная» не всегда плохо

Для выносливых мастеров считается типичным:

Сбалансированное увеличение ЛЖ и ПЖ.
ФВ ЛЖ и ПЖ на нижней границе нормы, но без клиники и патологических изменений.
У части элитных спортсменов ФВ (особенно ПЖ) может быть чуть ниже привычных референсов, но при этом без признаков болезни.

Однако даже для мастеров действует правило:

ФВ ЛЖ <45% — уже патологическое значение.
ФВ ПЖ <40% на МРТ — повод искать болезнь, а не списывать все на тренировочные обьемы.

3.2. LGE — рубцы и фиброз: какие бывают и что они значат

На языке протокола МРТ вы увидите слова LGE — late gadolinium enhancement, позднее накопление контраста.

У спортсменов на выносливость LGE встречается довольно часто — разные исследования дают цифры до 10–47%.

Авторы обзора предлагают разделять варианты:

Вариант, который часто считается «доброкачественным»

Точечный LGE в местах прикрепления правого желудочка (RV insertion points) к межжелудочковой перегородке — небольшие яркие участки в этих зонах.
Нет других структурных отклонений, нормальная ФВ, нет сложных аритмий.

Такой тип LGE часто встречается у мастеров и обычно не считается патологией !

LGE, который требует разборов

К «настораживающим» относятся:

Обширный неишемический фиброз.
Субэпикардиальный или midwall (среднеслоевой) LGE, особенно так называемый «stria-pattern» — полоска фиброза в толще миокарда.
Любой LGE, который сопровождается:

сниженной ФВ;
нарушениями движения стенки;
значительной гипертрофией или дилатацией;
тяжёлыми желудочковыми аритмиями.

Отдельно стоит ишемический тип LGE:

Субэндокардиальный или трансмуральный по ходу конкретной коронарной артерии.
Это уже следы перенесённой ишемии/инфаркта и требует оценки коронарного русла — КТ-ангиография или инвазивная коронарография.

3.3. ПЖ на МРТ: когда «спортивное сердце», а когда кардиомиопатия?

МРТ особенно полезна, если по Эхо есть вопросы к правому желудочку.

У спортсменов на выносливость встречается фенотип, который описывают как exercise-induced arrhythmogenic cardiomyopathy (EIAC) (кардиомиопатия в следствии тренировок): значимая дилатация ПЖ, снижение функции и сложные желудочковые аритмии, иногда с захватом ЛЖ.

Признаки неблагополучия ПЖ(правого желудочка) по МРТ:

ПЖ увеличен диспропорционально ЛЖ.
Фрпкция выброса <40%.
Strain свободной стенки ПЖ менее отрицательный, чем −20%.
Есть региональная акинезия/дискинезия.
Одновременно описывают рубец/фиброз ЛЖ.

Важно понимать, что LGE прямо в стенке ПЖ увидеть трудно — она тонкая, и отсутствие LGE не исключает болезнь.

При таких находках врач обычно добавляет:

суточный/длительный мониторинг ЭКГ
максимальный нагрузочный тест (желательно спорт-специфичный)
иногда — генетическое тестирование.

4. «Спортсмену на заметку»: что в протоколе Эхо/МРТ выглядит приемлемо, а что — красный флаг?

Сведём всё выше написанное в простой чек-лист.

4.1. То, что часто бывает вариантом нормы у спортсменов на выносливость:

При условии отсутствия симптомов и аритмий:

Умеренно увеличенные камеры сердца (ЛЖ, ПЖ, ЛП), симметрично.

Толщина стенки ЛЖ до 12–13 мм.

ФВ ЛЖ и ПЖ на нижней границе нормы, но ≥45–50% для ЛЖ и ≥40–45% для ПЖ.
GLS в районе −18…−20%.
Умеренное расширение ЛП, при этом нормальная функция предсердия по strain.
Диаметр восходящей аорты около 38–40 мм у высоких мужчин без семейного анамнеза и без прогрессии.
На МРТ — маленькие LGE в местах прикрепления ПЖ без других находок.

4.2. Красные флаги, при которых нужен очный разбор

Если вы видите в протоколе Эхо или МРТ следующие формулировки, не успокаивайтесь сами фразой «это всё тренировки» — лучше обсудить с кардиологом, который разбирается в спорте:

Толщина стенки ЛЖ ≥15 мм.

Маленькая полость ЛЖ при толстых стенках («маленькое, но гипертрофированное сердце»).

ФВ ЛЖ <45% или ПЖ <40%.

GLS хуже, чем −15%.

Выраженная диастолическая дисфункция, особенно II–III ст.
Выраженная дилатация только одной камеры (например, ПЖ или ЛП) без симметрии.
На МРТ:

обширный midwall или субэпикардиальный LGE;
ишемический тип LGE (субэндокардиальный/трансмуральный по ходу конкретной коронарной);
любой LGE + сниженная ФВ или аритмии.

Значимая дилатация ПЖ с признаками дисфункции.
Восходящая аорта около 45 мм и больше, особенно при семейном анамнезе аневризм/расслоения.

5. Как использовать своё Эхо и МРТ в реальной жизни

Не паниковать! Мы спортсмены и мы отличаеся от остальных людей и в том числе и сердцем! Фраза «всё пропало» после пары строчек в заключении обычно преждевременна.
Смотреть на динамику. Повторное Эхо/МРТ через 1–2 года, сделанное там же и тем же способом, часто важнее, чем спор о том, «норма ли ЛП 41 мм» в отрыве от контекста.
Обсуждать с врачом именно ваши спортивные цели. Тактика с ФВ 48%, небольшим LGE и редкими экстрасистолами будет разной у человека, который:

хочет просто комфортно бегать полумарафоны,
и у того, кто готовится сделать из 10 часов полный Ironman!

Не подгонять сердце под протокол. Нормы в заключениях чаще всего ориентированы на общую популяцию, а не на спортсменов 35–60 лет.