Желудочковые аритмии и фиброз миокарда у спортсменов с длительным периодом занятий на выносливость (велоспорт, триатлон) результаты исследования VENTOUX

Желудочковые аритмии и фиброз миокарда у спортсменов с длительным периодом занятий на выносливость, результаты исследования VENTOUX

Это проспективное обсервационное когортное исследование, направленное на изучение связи между фиброзом миокарда, обнаруженным с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца, и возникновением желудочковых аритмий у бессимптомных спортсменов-ветеранов мужского пола.

1. Актуальность исследования:

Внезапная сердечная смерть (ВСС) из-за первичной аритмии является основной причиной смертности у спортсменов, особенно у пожилых мужчин.
Фиброз миокарда тесно связан с аритмогенезом – процессом при не ишемической кардиомиопатии – когда в сердце появляются зоны откуда формируются аритмии (Желудочковые экстрасистолы, Желудочковые тахикардии) , но его клиническое значение у бессимптомных спортсменов на выносливость остаётся неизвестным.
Исследования внезапно умерших спортсменов указывают на фиброз левого желудочка (ЛЖ) как на один из сильнейших предикторов. Эти спортсмены часто имеют физиологическое ремоделирование сердца (увеличение толщины стенок и изменение размеров камер сердца) без явных патологических признаков, что затрудняет их выявление с помощью обычных методов скрининга.

2. Цель исследования:

Определить, связан ли очаговый фиброз миокарда у бессимптомных спортсменов-ветеранов на выносливость проспективно с частотой возникновения желудочковой аритмии (экстрасистолы, тахикардии, фибрилляции), выявляемой с помощью долгосрочного имплантируемого петлевого регистратора (ИПР) – специальный прибор, который на время (недели, месяцы) имплантируют под кожу над сердцем. Этот прибор в режиме 24/7 позволяет производить запись электрокардиограммы по 1 отведению, и фиксировать все нарушения ритма, и передавать их на специальную станцию.

3. Методы исследования:

Дизайн: Проспективное обсервационное когортное исследование с участием 106 бессимптомных активно тренирующихся велосипедистов/триатлонистов мужского пола (в возрасте ≥50 лет), которые занимались спортом ≥10 часов в неделю в течение ≥15 лет.
Критерии исключения: Любые существующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).
Обследования: Участники прошли клиническую оценку, МРТ (магнитно-резонансная томография0 сердца (включая стресс-перфузию и отсроченное контрастное усиление гадолинием – контраст - специальное вещество (ОКУГ) для выявления фиброза), нагрузочное тестирование ЭКГ и имплантацию ИПР для обнаружения желудочковой аритмии.
Наблюдение: Спортсмены наблюдались в течение медианы 720 дней для регистрации первичной конечной точки – инцидентной желудочковой аритмии. Желудочковая аритмия определялась как устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия, (ЖТ) и (НЖТ).

4. Ключевые результаты:

Распространённость фиброза:

50 из 106 (47,2%) спортсменов имели очаговый фиброз миокарда при МРТ сердца с контрастом.
Весь фиброз (100%) был неишемического характера (не было поражений коронарных артерий, инфарктов и признаков ишемии) и преимущественно поражал базальный нижнебоковой сегмент левого желудочка у 44 из 50 (88,0%) спортсменов, без признаков инфаркта миокарда.
Спортсмены имели значительно более высокую распространённость фиброза миокарда по сравнению с контрольной группой неспортсменов (47,2% против 11,1%, P<0,001).
Спортсмены с фиброзом были немного старше (61,8 ± 5,8 года против 57,0 ± 4,5 года, P<0,001).

Частота желудочковых аритмий:

В течение периода наблюдения 23 из 106 (21,7%) спортсменов перенесли как минимум один эпизод желудочковой аритмии.
Из них 3 из 106 (2,8%) имели устойчивую желудочковую тахикардию (ЖТ), а 20 из 106 (18,9%) – неустойчивую желудочковую тахикардию (НЖТ).

Связь с желудочковой аритмией:

Фиброз миокарда был независимо связан с повышенным риском эпизодов желудочковой аритмии (отношение рисков [ОР], 4,7 [95% ДИ, 1,8–12,8]; P=0,002). Эта связь сохранялась даже после поправки на дилатацию левого желудочка.
18 из 23 (78,3%) спортсменов, у которых возникла желудочковая аритмия, имели фиброз миокарда. Все три участника со стойкой ЖТ имели фиброз миокарда.
Больший индексированный конечно-диастолический объем левого желудочка (ИКОЛЖ) также был связан с повышенным риском инцидентной желудочковой аритмии (ОР, 1,4 [95% ДИ, 1,1–1,9]; P=0,02). У спортсменов с желудочковой аритмией ИКОЛЖ был значительно больше. (большой левый желудочек сердца)
Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) во время нагрузочного теста были связаны с более высоким риском желудочковой аритмии (ОР, 3,9 [95% ДИ, 1,32–11,4]; P=0,01). У спортсменов с фиброзом наблюдалась более высокая распространённость ЖЭС во время нагрузочного теста.
Накопление гадолиния (контрастного вещества) при МРТ исследовании сердца в месте прикрепления правого желудочка (МППЖ) не было связана с желудочковой аритмией (ОР, 1,7 [95% ДИ 0,6–5,1]; P=0,32). Это подтверждает мнение, что это является доброкачественным признаком у спортсменов.
Количество сегментов миокарда (чем больше, тем хуже), поражённых фиброзом, и масса фиброза также были связаны с желудочковой аритмией.

5. Выводы и клиническое значение:

У мужчин-спортсменов-ветеранов на выносливость фиброз миокарда был независимо связан с возникновением желудочковой аритмии.
Хотя механизмы до конца не ясны, данные исследования предполагают, что наличие фиброза миокарда на МРТ сердца является частым явлением у пожилых мужчин-спортсменов на выносливость и указывает на повышенный риск желудочковой аритмии, что требует дальнейшей стратификации риска.
Предлагается, что спортсменам с выявленным фиброзом миокарда на МРТ сердца следует проводить нагрузочное тестирование для дальнейшей стратификации риска.
Необходимы дальнейшие исследования для установления того, является ли сам фиброз миокарда аритмогенным (провоцирует аритмию) или маркером основного кардиомиопатического процесса.

6. Ограничения исследования:

Ограниченный размер выборки и высокоселективный характер участников (пожилые мужчины, белые европейцы, велосипедисты и триатлонисты).
Самоотчет об истории тренировок и потенциальная предвзятость при наборе участников, несмотря на отсутствие симптомов на момент обследования.
Отсутствие генетического тестирования для выявления скрытой кардиомиопатии.
Одноканальный характер ИПР (регистратор позволял записывать одно отведение электрокардиограммы) не позволял точно локализовать источник желудочковой аритмии.
Конечная точка (желудочковая аритмия) лишь косвенно коррелирует с ВСС, поэтому клинические последствия этих данных требуют дальнейшего изучения.