Эхинококкоз часть 2. 

Автор: Дарья Паниева, врач-инфекционист, гепатолог, г. Ростов-на-Дону.

Эпидемиология и жизненный цикл описаны в этом посте

Диагностика

Ультразвуковое исследование является “золотым стандартом” диагностики печеночного эхинококкоза [12].

УЗИ позволяет не только обнаружить кисту, но и определить стадию её естественного развития.

Оценка производится на основании классификаций Gharbi и ВОЗ (WHO-IWGE) и необходима для определения дальнейшей тактики [14].

https://radiopaedia.org/articles/who-iwgeclassification-of-cystic-echinococcosis

Дифференциальный диагноз

После гибели паразита и гомогенизации содержимого, кистозный эхинококк также следует дифференцировать с аденомой печени, фокальной нодулярной гиперплазией, туберкуломой, гепатоцеллюлярной карциномой, холангиокарциномой и печеночными метастазами [10].

В практике наиболее часто приходится сталкиваться с дифференциальной диагностикой простых кист печени и эхинококковых кист стадии CE1.

• Патогномоничным симптомом паразитарной кисты является наличие признака двойной стенки, отражающего границу между ларвоцистой и фиброзной капсулой хозяина.
• Также в просвете могут визуализироваться формирующиеся дочерние кисты - симптом “гидатидного песка” или “снежинок”.

Наиболее “узнаваемые” гидатидные цисты печени на стадиях СЕ2 (мультисептальные кисты, формирующие “розетку” или ”соты”), CE3a (киста с отслоившимися мембранами - симптом “водяной лилии”) и CE3b (киста с дочерними кистами в плотном матриксе) всегда требуют активной тактики.

Стадия СЕ4 характеризуется гибелью паразита; содержимое кисты гетерогенное, дочерние кисты не определяются. Такие кисты требуют обязательного мониторинга, т.к. могут как кальцинироваться (СЕ5), так и претерпевать обратные изменения с повторным формированием дочерних кист в случае рецидива.

КТ и МРТ не имеют преимуществ перед ультразвуковым исследованием для диагностики печеночного эхинококкоза, но могут быть полезны для дифференциальной диагностики кист CE4 и солидных опухолей печени.

Серологические и иммунологические тесты могут быть полезны в ситуациях, когда диагноз, основанный на методах визуализации, неочевиден.

Чувствительность обнаружения сывороточных антител с помощью РНГА, ИФА или латекс-агглютинации для эхинококковых кист печени составляет от 85 до 98%.

Специфичность всех лабораторных тестов ограничена возможными перекрестными реакциями с другими гельминтами и ложноположительными результатами, особенно при наличии злокачественных новообразований, цирроза печени.

В качестве подтверждающего теста или теста первой линии может использоваться иммуноблоттинг [12].

Обнаружение антител к эхинококку без выявленных очаговых изменений в органах не является подтверждающим диагноз.

Поэтому в регионах с невысокой заболеваемостью важно соблюдать единственно оправданную последовательность обследования - сначала визуализация, а затем, по необходимости, - серологическое исследование. Это один из способов снизить частоту ненужных медицинских манипуляций по причине ложноположительных результатов тестирования.

При возникновении трудностей в верификации кистозного образования печени и невозможности исключить печеночный эхинококкоз возможно проведение диагностической пункции методом PAIR (чрескожная аспирация с последующей введением сколицидного агента и повторной аспирацией) [10].

Дополнительное обследование с целью поиска кист другой локализации при подтвержденном кистозном эхинококкозе печени рутинно не рекомендовано, но оправдано при наличии симптомов. Вероятно это связано с тем, что до 80% случаев эхинококкоза характеризуются поражением одного органа [12,16]. Однако пациентов с кистами легких следует обследовать на предмет сопутствующего поражения печени, т.к около 20-40% пациентов с легочным эхинококкозом имеют кисты в печени [17].

Лечение

Стратегии терапии печеночного эхинококкоза зависят в первую очередь от наличия клинических проявлений заболевания.

• При симптомном эхинококкозе рекомендуется проводить комбинированное лечение - оперативное вмешательство в сочетании с противогельминтными препаратами. Объем хирургической интервенции определяется стадией, локализацией и размерами кисты. Малоинвазивные техники включают  чрескожную стерилизацию (PAIR) и чрескожную эвакуацию (MoCat, PEVAC). Лапароскопически или открытым способом могут проводится полное/частичное удаление кисты, а также резекция органа [18].
• При бессимптомном течении тактика зависит от размеров, локализации и стадии развития кисты.

Разработан алгоритм (рис. 4) согласно которому в зависимости от ситуации может быть принята тактика наблюдения, назначена консервативная этиотропная терапия или проведено комбинированное лечение (хирургия + противогельминтные препараты).

Основной группой противогельминтных препаратов, применяемых в терапии кистозного эхинококкоза являются бензимидазолы.

Предпочтение отдается альбендазолу ввиду его более высокой биодоступности. Стандартный режим дозирования для альбендазола - 10-15 мг/кг/сутки, разделенные на 2 приема, для мебендазола - 40-50 мг/кг/сутки, разделенные на 3 приема.

Консенсуса в отношении продолжительности противопаразитарной терапии нет. Если проводится только медикаментозное лечение, то курс составляет не менее 3, до 6 месяцев.

Переход к стадиям CE4-CE5 может занимать до 12 месяцев от старта терапии. После достижения этого результата рекомендовано наблюдение в течение 5-10 лет.

В случае развития рецидива могут проводится повторные курсы лечения, продолжительность которых определяется индивидуально. Такая стратегия после рецидива обычно применяется, как паллиативная, когда пациенту не может быть проведено хирургическое лечение [10].

Пациентам, которым проводится комбинированное лечение, противогельминтные препараты назначаются, как минимум, за день до хирургического вмешательства, но обычно - дольше (от 7-10 дней до месяца) [6]. После проведенного оперативного лечения противопаразитарная терапия продолжается с целью профилактики рецидива. Продолжительность непрерывного приема составляет от 1 до 3 месяцев [6,10]. В России традиционно рекомендуется прием в виде 3 курсов, продолжительностью 21 день с месячными перерывами между курсами [15].

Длительная терапия альбендазолом в виду рисков гепатотоксичности и миелосупрессии требует динамического контроля сывороточных трансаминаз и общего анализа крови. Некоторые авторы предлагают комбинированные схемы альбендазола с мебендазолом или празиквантелом, однако убедительных доказательств преимущества такой тактики по сравнению с монотерапией на сегодняшний день нет [19].

Профилактика

Выделяют горизонтальный и вертикальный подходы в профилактике кистозного эхинококкоза.

• Горизонтальный подход предусматривает санитарное просвещение, общее улучшение условий животноводства, модернизацию скотобоен и инспекцию мяса, регулярную дегельминтизацию собак их владельцами. Такая стратегия работает на снижение заболеваемости среди скота и собак в перспективе более 25 лет.
• Вертикальный или ускоренный подход нацелен на паразита. Он включает массовую дегельминтизацию собак, сокращение численности бродячих собак и вакцинацию овец и других промежуточных хозяев. Эта стратегия на сегодняшний день является наиболее перспективной в элиминации эхинококкоза у людей в странах с высоким бременем заболевания [6,10].

1. Ending the Neglect to Attain the Sustainable Development Goals: A Road Map for Neglected Tropical Diseases 2021–2030.
2. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/echinococcosis
3. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году» https://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=27779
4. Hogea, M.-O.; Ciomaga, B.-F.; Muntean, M.-M.; Muntean, A.-A.; Popa, M.I.; Popa, G.L. Cystic Echinococcosis in the Early 2020s: A Review. Trop. Med. Infect. Dis. 2024, 9, 36. https://doi.org/10.3390/tropicalmed9020036
5. Tamarozzi, F.; Deplazes, P.; Casulli, A. Reinventing the Wheel of Echinococcus Granulosus Sensu Lato Transmission to Humans. Trends Parasitol. 2020, 36, 427–434.
6. Larrieu E Coord. (2017). Prevention and Control of Hydatidosis at Local Level: South American Initiative for the Control and Surveillance of Cystic Echinococcosis/Hydatidosis.,18. https://iris.paho.org/handle/10665.2/49043
7. https://www.cdc.gov/dpdx/echinococcosis/index.html
8. Thompson, R. C. A. (2017). Biology and Systematics of Echinococcus. Advances in Parasitology, 65–109.
9. Kilic M, Yoldas O, Koc M, et al. Can biliary-cyst communication be predicted before surgery for hepatic hydatid disease: does size matter? Am J Surg. 2008;196(5):732–735.
10. Manson's Tropical Diseases 24th Edition - July 14, 2023
11. Almulhim AM, John S. Echinococcus Granulosus. [Updated 2023 Aug 7]. In:
12. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-
13. Brunetti, Enrico & Kern, Peter & Vuitton, Dominique. (2009). Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta tropica. 114. 1-16. 10.1016/j.actatropica.2009.11.001.
14. Frider B, Moguilensky J, Salvitti JC, Odriozola M, Cantoni G, Larrieu E. Epidemiological surveillance of human hydatidosis by means of ultrasonography: its contributions to the evaluation of control programs. Acta Trop. 2001; 79(3):219-23.
15. WHO Informal Working Group. International classification of ultrasound images in cystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings. Acta Trop. 2003 Feb;85(2):253-61.
16. Ю.Л.Шевченко, Ф.Г.Назыров Хирургия эхинококкоза / Ю.Л.Шевченко, Ф.Г.Назыров – М.: Издательство «Династия», 2016. – 288 с.: ил.
17. WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern (ed. Eckert, J., Gemmell, M. A., Meslin, F.-X. & Pawloski, Z. S.) pp. 265. World Organization for Animal Health, Paris, France, 2001. ISBN 92-9044-522-X. &8364;40
18. Morar, R., & Feldman, C. (2003). Pulmonary echinococcosis. European Respiratory Journal, 21(6), 1069–1077.
19. Botezatu, C., Mastalier, B. Patrascu, T. (2018). Hepatic hydatid cyst – diagnosis and treatment algorithm. Journal of Medicine and Life, 11(3), 203–209.
20. Bygott JM, Chiodini PL. Praziquantel: neglected drug? Ineffective treatment? Or therapeutic choice in cystic hydatid disease? Acta Trop. 2009;111(2):95–101.