МАЖБП. Факторы риска
Автор: Валерий Луньков, к.м.н., гастроэнтеролог, гепатолог
Недавно вышли новые клинические рекомендации EASL по метаболически-ассоциированной жировой болезни печени.
Мы подготовили укороченный пересказ написанного и публикуем первую часть про факторы риска.
Напомним, что определение, название и классификация неалкогольной жировой болезни печени была пересмотрена год назад, о чем мы писали тут. Поэтому на этой части мы останавливаться подробно не будем.
Является ли обнаружение стеатоза печени самым важным фактором риска прогноза пациента?
На этот вопрос Рекомендации отвечают, что нет, сам стеатоз – не самый важный фактор риска печеночного прогноза. Но, если уж его нашли, то надо разобраться в его причинах: как минимум пройтись по кардиометаболическим факторам риска (см ниже) и узнать характер употребления алкоголя.
Расчет стандартных доз алкоголя
Наличие МетАБП – плохой прогностических фактор. О других причинах стеатоза следует подумать при отсутствии классических факторов риска.
Вторая важная задача – скрининг на фиброз с помощью неинвазивных методов.
· общая распространенность МАЖБП в мире – выше 30%
· 10-30% пациентов со стеатозом перейдут в стеатогепатит или и продвинутое заболевание печени (если добавить к этому СД 2 типа – 42-65%);
· Частота смерти от цирроза и ГЦР у пациентов со стеатозом печени – 1,2 и 0,7/1000 человеко-лет, с МАСГ – 3 и 1,3/1000 ЧЛ, с фиброзом печени – 5,5 и 2,5/1000 ЧЛ, с циррозом 22,3 и 5,5/1000 ЧЛ;
Как видно из статистики, сам по себе стеатоз печени не является самым значимым фактором риска неблагоприятных исходов, связанных с заболеванием печени (госпитализации, смерть, рак), а вот наличие стеатогепатита и/или повышенных трансаминаз на протяжении длительного времени, а также фиброз печени – безусловно.
Какие факторы риска вносят больший вклад в прогноз пациентов с МАЖБП?
Короткий ответ – СД2 и ожирение.
Но, кроме этого, факторами риска развития фиброза и цирроза являются:
· Смертность от всех причин при МАЖБП – 17,05/1000 ЧЛ;
· Смертность от заболевания печение при МАСГ – 25,6/1000 ЧЛ;
Фиброз печени – самый главный предиктор смертности от заболевания печени и развития ГЦР
Ожирение и избыточная масса тела
· Набор более 5 кг веса, более высокая инсулинорезистентность и более выраженный стеатоз печени приводят к большему прогрессированию фиброза.
· Наличие избыточной массы тела или ожирения у пациентов с компенсированным циррозом увеличивает риски декомпенсации, независимо от функции печени, давления в воротной вене и этиологии цирроза.
· У пациентов с алкогольным циррозом и криптогенным циррозом ожирение увеличивает риски развития и смерти от ГЦР.
Сахарный диабет 2 типа
· Наличие и продолжительность СД2 главный фактор риска прогрессирования фиброза и развития ГЦР у людей с МАЖБП;
· СД2 есть у каждого третьего пациента с МАЖБП на стадии F3-F4;
· Частота прогрессирования фиброза печени у пациентов с МАЖБП + СД2 выше, чем с МАЖБП без СД2 через 4 (24% vs. 20%), 8 (60% vs. 50%) и 12 (93% vs. 76%) лет;
· У пациентов с МАСГ и компенсированным циррозом, СД2 повышает вероятность летального исхода в 4 раза и риск неблагоприятных исходов, связанных с заболеванием печени (включая ГЦР), в 2 раза в течение 5 лет;
· Риски ГЦР у пациентов с МАСГ-циррозом через 47 месяцев выше в 4 раза. В одном большом Европейском популяционном исследовании пациентов с МАЖБП (с небольшой долей выраженного фиброза) риски ГЦР у пациентов с СД2 выше в 8 раз.
· Разные подтипы СД2 имеют разные риски прогрессирования МАЖБП: чем более выраженная инсулинорезистентность, тем выше риски. Удобный инструмент для определения подтипов СД 2.
Артериальная гипертензия и дислипидемия
· Риски прогрессирования МАЖБП до цирроза и ГЦР у пациентов с АГ и дислипидемией выше в 1,8 раза.
Вклад кардиометаболиеских факторов
· Наличие одного из кардиометаболических факторов сопряжено с низким риском прогрессирования МАЖБП до цирроза или ГЦР, но добавление каждого последующего ФР прогрессивно ухудшает прогноз.
Синдром обструктивного апноэ и синдром поликистозных яичников
· Оба синдрома ассоциированы с МАЖБП. Есть несколько исследований связывающих СОАС и более выраженным фиброзом печени и только 1 исследование, описывающее такую связь у пациенток с СПКЯ. Имеющиеся на настоящий момент данные не позволяют зарегистрировать сильный вклад этих синдромов в риск прогрессирования МАЖБП и развитие ГЦР.
Менопауза
· В менопаузе в 2,4 раза выше шансы развития МАЖБП;
· У женщин после 50 выше шансы развития выраженного фиброза, несмотря на нормальный вес.
Курение
· Повышает риски ГЦР независимо от этиологии, в том числе и при МАЖБП. Риски у активных курильщиков – 1,55, у бывших курильщиков – 1,39.
Алкоголь
· Употребление алкоголя само по себе и в сочетании с другими метаболическими факторами риска повышает риски возникновения и прогрессирования заболевания печени
· Имеющееся представление о том, что умеренное потребление алкоголя может иметь протективный эффект – как минимум противоречивое утверждение и не поддерживается исследованиями с большой продолжительностью. Более того, употребление алкоголя даже в пределах условно разрешенных лимитов, ухудшает прогноз МАЖБП, особенно у лиц с неколькими кардиометаболическими факторами.
· У пациентов с МАЖБП-циррозом даже небольшое употребление алкоголя увеличивает риски декомпенсации и снижают выживаемость. Поэтому для лиц с выраженным фиброзом и циррозом - только тотальная абстиненция!