СДВГ у девочек и женщин: призыв к действию – размышления о работах Хиншоу и др.
На протяжении десятилетий опыт девочек и женщин с СДВГ в значительной степени игнорировался. Вопросы разницы в проявлении СДВГ, его симптомов, специфики развития синдрома и наиболее эффективных техник диагностики и терапии оставались без ответа, не говоря уже о бесчисленных девочках и женщинах, так и не получивших диагноза и лечения. Соответственно, теории и клинический подход к СДВГ в значительной степени основывались на исследованиях, где испытуемыми выступали мальчики младшего школьного возраста (например, Lahey et al., 1994). Благодаря направленным на включение женщин и представителей меньшинств в исследования усилиям международного сообщества (в том числе и Национального Института Психического Здоровья США, см.), узкий круг ученых начал изучать СДВГ у девочек и женщин.
Профессор Хиншоу – один из первопроходцев в этой области. В рамках проспективного лонгитюдного исследования с отличными показателями удержания испытуемых он подробно изучил большую выборку девочек с СДВГ и соответствующих им девочек из контрольной группы. В начале исследования возраст девочек составлял 6-12 лет; их показатели отслеживали до 26 лет (Hinshaw, 2002). Из Женского Лонгитюдного Исследования Беркли (Berkeley Girls Longitudinal Study (BGALS)) можно многое почерпнуть. Во-первых, теперь мы понимаем, что у девочек с СДВГ чаще проявляются симптомы невнимательности – учителя легко упускают их, а окружающие неверно понимают и стигматизируют из-за несоответствия реального поведения женщин общественным ожиданиям. Поведенческие проблемы, появляющиеся у многих мальчиков с СДВГ в раннем возрасте, у девочек возникают реже или позже, в то время как интернализированные проблемы (тревога и депрессия) у девочек и женщин крайне заметны и нередко маскируют наличие СДВГ. Несмотря на часто встречающиеся коморбидные расстройства, симптомы СДВГ у девочек уникальным образом связаны практически со всеми сферами жизненных трудностей – с вовлеченностью в учебу, дружбой со сверстниками, натянутыми отношениями в семье, самооценкой, профессиональными успехами и, в конечном счете, с суицидальными мыслями и поведением (Hinshaw, Nguyen, O’Grady, & Rosenthal, 2022).
Интересно, что соотношение мальчиков и девочек с СДВГ, превышающее 2:1, во взрослом возрасте сокращается до примерно 1:1 (Kessler et al., 2006). Это может быть связано с тем, что женщины начинают глубже понимать свои симптомы, чем мужчины (что подтверждено документально). На это соотношение также может влиять смена социальных ролей в течение жизни, что ставит дополнительные требования к внимательности и работе исполнительных функций (например, требования, предъявляемые к девушкам как к профессионалам и родителям). И все же, к зрелому возрасту у человека часто возникает каскад коморбидных заболеваний, ещё больше затрудняющих точную диагностику СДВГ. К примеру, то, что на первый взгляд кажется депрессией, может оказаться результатом долгих лет деморализации, вторичной по отношению к вызванным СДВГ социальным и академическим сложностям наряду с негативной оценкой от родителей, учителей и сверстников. Травма, которая, по данным Хиншоу и коллег, значительно чаще встречается у девочек с СДВГ, может впервые возникнуть на ранних стадиях развития личности и продолжать влиять на человека, так что её сложно отделить от ранних симптомов СДВГ. Тревога может возникать из-за прокрастинации/избегания и беспокойства о неспособности что-то сделать или несоответствии общественным ожиданиям. Однако, как и синдром дефицита внимания и гиперактивности, тревога может проявляться очень рано – её сложно отделить от симптомов СДВГ.
Возрастные и социальные кризисы часто сопровождаются невнимательностью и всплеском нарушений в целом, что означает повышенную нагрузку на исполнительные функции (Mitchell et al., 2019). В связи с этим СДВГ у девочек/женщин может быть распознан позже, лишь спустя годы трудностей и деморализации. Одним из важных кризисов для некоторых женщин является материнство – эта роль начинает оказывать биологическое и средовое влияние на ребенка, начиная с этапа беременности. Действительно, поведение беременной женщины (например, непоследовательный дородовой уход, употребление психоактивных веществ) может повлиять на развитие мозга плода. Сложности, с которыми сталкиваются молодые родители (включая недостаток сна, стресс, гормональные изменения), могут ещё сильнее повлиять способность матери с теплом относиться к младенцу, регулировать его эмоции и придерживаться гибкого подхода к воспитанию, особенно если у ребёнка непростой темперамент (Joseph et al., in press). Матери с СДВГ испытывают сложности как с функциональными навыками (планирование, гибкость, организованность), так и с эмоциональными аспектами воспитания (например, чрезмерно жесткая дисциплина, эмоциональные или физические наказания). Это особенно характерно в случае, если у ребёнка также проявляются симптомы СДВГ – матерям с СДВГ сложно обеспечить таким детям требуемый уровень структурности и внешней поддержки (Johnston, Mash, Miller, & Ninowski, 2012). В результате такого трансакционного влияния диады мать-ребёнок с СДВГ испытывают дополнительные трудности, которые могут негативно сказаться на функционировании и траектории развития как матери, так и ребёнка (Johnston & Chronis-Tuscano, 2015).
В своей основополагающей работе Хиншоу также выявил ключевые модераторы [переменные, влияющие на направление и силу взаимосвязей других факторов – прим. пер.] и медиаторы [переменные, опосредующие влияние стимула на поведение – прим. пер.] различных неблагоприятных исходов у девочек и женщин с СДВГ (среди которых упоминается, например, академическая вовлеченность), которые могут указывать на наиболее актуальные для девочек и женщин цели терапии СДВГ. Вероятно, одной из наиболее тревожащих тенденций является связь СДВГ с несуицидальными самоповреждениями и суицидальным поведением (Hinshaw et al., 2012). Известно, что связь с несуицидальным самоповреждающим поведением опосредуют виктимизация со стороны сверстников, низкий уровень исполнительных функций и экстернализующее (направленное на окружающих) дезадаптивное поведение у подростков. Документально подтверждено, что связь СДВГ с суицидальными попытками медиируют отвержение сверстников и интернализующее поведение (Meza, Owens, & Hinshaw, 2021). Опять же, можно предположить, что поведение девочек и женщин с СДВГ настолько выходит за рамки гендерных норм, что способствует общественному отвержению и социальной изоляции. Ряд факторов, на которые можно повлиять – например, виктимизация со стороны сверстников – могут предшествовать попытке человека причинить себе вред, а значит, их можно отследить во время скрининга и вмешаться. К наиболее значимым опосредующим влияниям можно отнести последствия травмы – они способствуют развитию депрессии и увеличивают риск попытки суицида на 33% (Guendelman, Owens, Galan, Gard, & Hinshaw, 2016). Учитывая серьёзность возможных последствий, работа с этими опосредующими механизмами становится критически важной целью ранних вмешательств. Несмотря на ее важность, при диагностике СДВГ у взрослых травма часто не принимается во внимание; исследование Хиншоу показывает, что травму, как ключевой прогностический фактор, учитывать необходимо.
Заключение
Учитывая сложную симптоматику (повышенную вербальную активность по сравнению с поведенческой гиперактивностью, интернализированные проблемы), сильную стигматизацию и низкую доступность услуг, на основе анализа вышеприведенных работ мы делаем следующие выводы.
- Специалисты в области психического здоровья, терапевты, учителя и родители должны быть осведомлены о различных клинических проявлениях СДВГ у девочек и женщин, что необходимо для более ранней диагностики данного синдрома. Это поможет предотвратить развитие коморбидностей и осложнений, включая низкую самооценку, несуицидальное самоповреждающее поведение и суицид (но не только их). Учитывая серьёзность возможных последствий, цена невыявления и/или неправильной диагностики СДВГ у девочек и женщин крайне высока.
- Дифференциальная диагностика крайне важна, поскольку постановка диагноза обычно приводит к выбору определенного метода лечения. Рейтинговые шкалы, заполняемые родителями, учителями и подростками, служат хорошей отправной точкой, но для дифференциации симптомов СДВГ, депрессии, тревожности, последствий травмы, нарушений исполнительных функций и проблем с обучением их может быть недостаточно. Необходимо создать новые диагностические инструменты, а также расширить список возможных коморбидных расстройств и стрессоров, включив данные Хиншоу и коллег, отражающие опыт девочек и девушек в исследовании BGALS (например, несуицидальное самоповреждающее поведение, незапланированную беременность, насилие со стороны сексуального партнёра). Важна более тщательная, основанная на фактах диагностика, в идеале проводимая на базе школ и поликлиник – как правило, они более доступны и менее стигматизированы, чем психиатрические учреждения.
- Качественные методы исследования помогут лучше понять жизненный опыт девочек и женщин с СДВГ, включая не только трудности с концентрацией внимания, учёбой и социальными отношениями, но и сложности, вызванные непониманием или невыявлением диагноза. Неспособность объяснить свой опыт сквозь призму СДВГ может приводить к самостигматизации и низкой самооценке, которые в дальнейшем могут способствовать развитию депрессии и, в некоторых случаях, суицидальных мыслей и поведения.
- Как и всегда, доказательный подход к лечению должен быть индивидуализирован и направлен на работу с основными симптомами и сферами нарушений. Несмотря на то, что Хиншоу приводит рекомендации по гендерному подходу к лечению, сложно поспорить с тем, что доказательная терапия всегда должна быть сфокусирована на сильных и слабых сторонах индивида, и стремиться предотвратить потенциальные проблемы в будущем (например, родители могут активнее вовлекаться в жизнь подростка и выстраивать открытую коммуникацию, чтобы решить проблемы незащищенного секса и незапланированной беременности).
- Доказано, что СДВГ во многом обусловлено генетически. Показано также, что матери с СДВГ могут быть совершать опасные для здоровья поступки (употребление психоактивных веществ, несоблюдение дородовых рекомендаций и т.д.), которые увеличивают риски для ребёнка и могут привести к осложненным родам, появлению на свет недоношенного плода и последующим трудностям в воспитании. Таким образом, невыявление СДВГ влечёт за собой негативные последствия не только для самой женщины, но и для её детей, подверженных риску развития СДВГ. Регулярный скрининг и оперативное перенаправление пациентки к нужному специалисту врачами первичной помощи и другими медицинскими работниками (например, акушерами-гинекологами) может способствовать более раннему выявлению и началу терапии СДВГ. Однако, возможно, что для реализации данной идеи понадобится лучше интегрировать описанные услуги в области первичной медицинской помощи и охраны материнства.
- Большинство исследований психопатологии и лечения СДВГ проводились на выборке, не охватывающей всю демографию США и других стран, в частности – девочек, живущих в бедности или тех, в чьей культуре высоко ценится академический/профессиональный успех. Культурные ожидания, предъявляемые к женскому поведению, могут подпитывать стигму, окружающую диагностику и терапию СДВГ. Для развития науки и клинической помощи девочкам и женщинам с СДВГ необходимо проводить исследования на разнообразных выборках.
ОРИГИНАЛ СТАТЬИ: ADHD IN GIRLS AND WOMEN: A CALL TO ACTION – REFLECTIONS ON HINSHAW ET AL. (2021)