Диссоциация и пограничное расстройство личности

Диссоциация — это комплексный феномен, который включает в себя широкий спектр симптомов и сопутствует различным психиатрическим диагнозам. Диссоциация, в общем, означает, что произошел разрыв в обычно цельных функциях, таких как сознание, восприятие, внимание, память и идентичность. К симптомам диссоциации относятся деперсонализация (субъективное чувство отчуждения от себя) и дереализация (субъективное чувство отчуждения от окружения, которое может восприниматься как нереальное, размытое, похожее на фильм или несущественное). Нарушения памяти могут варьироваться от снижения способности получать доступ к информации до диссоциативной амнезии. Соматоформные симптомы включают измененное восприятие боли (анальгезию) и потерю произвольного двигательного контроля.

Диссоциативный опыт различается по своей интенсивности и встречается также у условно здоровых людей. Диссоциация может быть основным симптомом различных расстройств, включая диссоциативные расстройства (в т.ч., диссоциативное расстройство идентичности, ДРИ), посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (кПТСР), пограничное расстройство личности (ПРЛ). Диссоциативные симптомы могут также встречаться при шизофрении, большом депрессивном расстройстве, биполярном расстройстве и обсессивно-компульсивном расстройстве.

Различить диссоциативные и психотические симптомы может быть непросто. Многие пациенты с патологической диссоциацией неоднократно получают неверные диагнозы и госпитализации перед тем, как найти адекватное лечение.

Модели этиологии диссоциации

Причины диссоциации являются предметом активных дебатов в научной среде. Большинство моделей предполагают сложное взаимодействие множества факторов, включая генетическую нейробиологическую уязвимость, темпераментные предрасположенности и факторы окружающей среды. В настоящее время существуют два основных подхода: модели травмы и социо-когнитивные модели.

Диссоциация является сложным феноменом, который может включать в себя разрыв в цельных функциях, таких как сознание, восприятие, внимание, память и идентичность. К ним могут относиться деперсонализация (субъективное чувство отчуждения от себя) и дереализация (субъективное чувство отчуждения от окружения, которое может восприниматься как нереальное, размытое, похожее на фильм или несущественное), а также измененное восприятие боли и потерю произвольного двигательного контроля. Диссоциация может быть признаком различных психиатрических расстройств, таких как диссоциативные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, пограничное расстройство личности, а также возможна у условно здоровых людей. Есть две модели этиологии диссоциации: модели травмы и социо-когнитивные модели. Модели травмы рассматривают психологическую травму как важнейший фактор риска в развитии диссоциации. Как правило, диссоциация служит защитным механизмом для переживания невыносимых событий, но в случае неадаптивной реакции может препятствовать интеграции эмоций, мыслей и ощущений, а также мешать эмоциональному научению и получению новой информации в стрессовых контекстах. Существует связь между диссоциацией и психотравмой, включая жестокое обращение в детстве.

Другие исследователи указывают, что травма не является ни необходимым, ни достаточным условием развития диссоциации, и подвергают сомнению причинно-следственную связь между ними.

Социо-когнитивные модели подчеркивают роль когнитивных предрасположенностей (например, склонность к фантазиям, внушаемость, повышенная легкость образования побочных ассоциаций), социальных факторов и нарушений сна. Эти переменные могут способствовать тому, как люди, склонные к диссоциации, воспринимают стрессовые события, выражают эмоциональные переживания и проявляют противоречия в идентичности.

До сих пор этиология диссоциации остается неясной, и сосуществуют различные точки зрения на нее.

Потенциальные нейробиологические механизмы диссоциации

Уменьшение объема в гиппокампе, базальных ганглиях и таламусе наиболее последовательно коррелировало с диссоциативными симптомами. Однако результаты исследований структуры мозга несколько противоречивы, и необходимы дальнейшие исследования.

Что касается психофизиологических исследований, то результаты неоднозначны. Некоторые исследования предполагают, что диссоциация может сопровождаться изменениями частоты сердечных сокращений, реакцией кожной проводимости (SCR) и реакциями испуга, вызванными страхом (fear-potentiated startle, FPS). У лиц с острой диссоциацией наблюдалась сниженная реакция испуга, снижение SCR и снижение частоты сердечных сокращений. Но были и противоречащие этим результаты.

Диссоциация при пограничном расстройстве личности (ПРЛ)

Влияние диссоциации на психосоциальное функционирование может зависеть от более широкого психопатологического контекста, например, эмоциональной дисрегуляции и проблем с идентичностью. При ПРЛ диссоциация, связанная со стрессом, является основным симптомом, тесно связанным с другими характеристиками расстройства. До 80% пациентов с ПРЛ сообщают о преходящих диссоциативных симптомах, таких как дереализация, деперсонализация, эмоциональное притупление и анальгезия. Тяжесть диссоциации коррелирует с тяжестью травматических переживаний. Хотя травма является важным фактором риска для развития ПРЛ у лиц с генетической уязвимостью, она не является единственным фактором. Диссоциация при ПРЛ тесно связана с эмоциональной дисрегуляцией, нарушением идентичности и проблемами в отношениях.

Эмоциональная дисрегуляция включает в себя тенденцию испытывать сильные, ошеломляющие эмоции. Было обнаружено, что сила, частота и интенсивность эмоционального дистресса увеличиваются и уменьшаются вместе с диссоциативными симптомами. Диссоциация может усугублять трудности с идентификацией эмоций. Во время эмоционального дистресса пациенты с ПРЛ проявляют импульсивность при принятии решений и часто используют неадаптивные стратегии для регулирования своих эмоций, например, несуицидальное самоповреждение (НССП). Прекращение состояний диссоциации может быть сильным мотивом для НССП. Недавнее исследование предполагает, что диссоциация связана с пониженной чувствительностью к боли у пациентов с острым ПРЛ, но не связана у пациентов с ПРЛ в ремиссии.

Новое направление исследований предполагает, что диссоциация связана с уменьшением чувства принадлежности своего тела. В недавнем исследовании пациентки с ПРЛ сообщили о значительно более низком уровне осознания своего тела и значительно более высоком уровне диссоциации тела по сравнению со здоровыми женщинами. Были обнаружены значительные положительные корреляции между диссоциацией тела, травматическими детскими переживаниями и регуляцией эмоций.

Нарушения идентичности являются еще одной основной сферой характеристик ПРЛ. Люди с этим расстройством испытывают быстрые изменения в образе Я и воспринимают свою идентичность как несвязную, противоречивую, размытую или фрагментированную. Они также сообщают о хроническом чувстве пустоты. Их самоощущение сильно зависит от текущей самооценки, которая крайне нестабильна в повседневной жизни. Нарушения идентичности при ПРЛ в значительной степени перекликаются с диссоциативными симптомами и могут быть трудно различимы.

Межличностные нарушения при ПРЛ включают глубокое недоверие, гиперчувствительность к отвержению и сильную амбивалентность между потребностью в близости и потребностью в автономии. В близких отношениях диссоциация может снизить настойчивость и уверенность себе, и привести к субъективной отстраненности от насилия. Существуют предварительные доказательства того, что диссоциация способствует сексуальной ревиктимизации после детского сексуального насилия (с учетом симптомов ПРЛ и эмоциональной регуляции). Однако необходимо гораздо больше исследований, чтобы понять, как именно диссоциация мешает межличностному функционированию при ПРЛ. Например, в будущих исследованиях может быть изучено, как диссоциация мешает близости, доверию и обработке как положительного, так и отрицательного опыта в близких отношениях.

Лечение

Как показывают исследования, диссоциация связана с худшим прогнозом при лечении. Кроме того, сами симптомы диссоциации трудно поддаются лечению — хуже, чем, например, симптомы аффективной нестабильности или симптомы ПРЛ в целом.

В то же время, имеются есть свидетельства того, что диссоциативные симптомы могут быть успешно поддаваться лечению. Например, адаптированная версия DBT для пациентов с ПРЛ и ПТСР, которая включает постоянный мониторинг и управление диссоциацией, привела к лучшим результатам лечения по сравнению со стандартной DBT, когнитивно-процессуальной терапией и и контрольным лечением. Доказательные методы терапии для ПРЛ, такие как DBT, терапия, основанная на ментализации (MBT), схема-терапия (SFT), и терапия, фокусированная на переносе (TFP), нацелены на устранение нарушений регуляции эмоций и проблем идентичности. Таким образом, они могут прямо или косвенно устранять диссоциацию. В проспективном когортном исследовании, проводившемся в течение 20 лет, уменьшение симптомов деперсонализации и дереализации было тесно связано с общим выздоровлением от ПРЛ.

Заключение

В целом, понимание диссоциации и ее связи с травмой и ПРЛ неуклонно растет. Поскольку диссоциация включает в себя различные симптомы и возникает в различных психопатологических контекстах, тщательная оценка симптомов может помочь еще больше углубить эти знания. При ПРЛ диссоциация тесно связана с другими симптомами, такими как нарушение регуляции эмоций, нарушение идентичности и межличностные нарушения. Это может нарушать аффективно-когнитивное функционирование (например, подавление побочных стимулов) и восприятие тела, а также мешать лечению. Нейробиологические данные по-прежнему противоречивы, но указывают на повышенную активность в лобных областях (например, нижней лобной извилине) и височных областях во время диссоциативных состояний.

Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9020027/