Когнитивные нарушения при тревожных расстройствах

Результаты крупномасштабных популяционных исследований свидетельствуют о том, что распространенность тревожных расстройств в общей популяции весьма велика. Так, различные формы патологической тревоги в течение жизни отмечаются более чем у трети населения в мире (в среднем у 33,7%), а вероятность развития того или иного отчетливого тревожного расстройства в течение 12 мес. жизни, по данным метаанализа 27 эпидемиологических исследований, составляет 11–13%. При этом наблюдается отчетливая тенденция к увеличению числа пациентов с тревожными нарушениями не только в психиатрическом звене, но и в общемедицинской сети, где на их долю приходится до 40–60%. Поэтому диагностика и лечение тревожных расстройств во многом становятся задачей врачей первичного звена.

Тревожным расстройствам подвержены люди любого пола и возраста, однако женщины в среднем заболевают в два раза чаще, чем мужчины, а пик заболеваемости отмечается преимущественно в среднем возрасте. По другим данным, возрастное распределение некоторых тревожных расстройств, в первую очередь генерализованного тревожного расстройства (ГТР), имеет «двугорбый» характер: первичные тревожные расстройства чаще дебютируют в юношеском возрасте, а тревожные расстройства, коморбидные другой психической патологии, – после 30 лет.

На примере ГТР было продемонстрировано, что тревога ухудшает течение многих хронических заболеваний, в первую очередь таких, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, сосудистая деменция, сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и т. д. Так, коморбидность с ГТР повышает риск развития инфаркта миокарда в 1,9 раза, язвенной болезни желудка в 2,2 раза, значительно утяжеляет течение сахарного диабета.

Значимость тревожных расстройств определяется не только их высокой распространенностью, но и выраженным негативным влиянием на социальное функционирование и качество жизни пациентов. По данным T. Barrera и P. Norton [10], ГТР, паническое расстройство и социофобия приводят к сопоставимому негативному воздействию на большинство доменов качества жизни, причем в первую очередь нарушается повседневное функционирование. В метаанализе 23 исследований была прослежена прямая связь между тяжестью тревожной симптоматики и степенью нарушения социального функционирования. Вместе с тем имеются данные, свидетельствующие о том, что даже после успешного купирования симптомов тревоги показатели качества жизни у больных остаются ниже, чем у здоровых, что является фактором риска рецидива тревожного расстройства и в то же время обусловливает необходимость поиска причин социального неблагополучия. Среди множества факторов, опосредующих снижение социального функционирования и качества жизни пациентов с тревожными расстройствами, все большее внимание уделяется когнитивным нарушениям (КН), а их коррекция рассматривается как новый и перспективный подход к повышению эффективности анксиолитической терапии.

Тревога и КН

Связь когнитивной дисфункции и различных психических расстройств, в том числе тревожных, – одна из наиболее обсуждаемых проблем в современной психиатрии и нейробиологии. Между тревогой и КН наблюдается разнонаправленная зависимость. С одной стороны, тревожные расстройства приводят к ухудшению когнитивных функций, а, по некоторым данным, – и к развитию или утяжелению течения таких хронических неврологических заболеваний, как болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера. C другой стороны, сами КН выступают в качестве биологического маркера и важного звена патогенеза тревожных расстройств.

Существует точка зрения, согласно которой когнитивные функции можно условно разделить на «горячие» и «холодные» (hot and cold cognition). «Холодные» когнитивные функции лишены связи с эмоциональным состоянием человека и отражают рациональное функционирование, сопоставимое с таковым у вычислительных систем (память, внимание, способность к формулированию логичных умозаключений). «Горячие» когнитивные функции обусловлены аффективным состоянием индивида и отражают способность выделять эмоционально-значимые стимулы, различать эмоции и формировать отношение к ним. Концепция «горячих» и «холодных» когнитивных функций наиболее интенсивно исследуется при непсихотических депрессиях, однако данное деление используется и при изучении КН при тревоге. Считается, что нарушение «горячих» когнитивных функций – важное звено патогенеза тревожных расстройств. В первую очередь речь идет о так называемых систематических ошибках восприятия стимулов, связанных с угрозой (attentional bias). По данным современных нейробиологических исследований, в патогенезе тревожных расстройств активно участвуют зоны мозга, одновременно ответственные и за когнитивные функции. В связи с этим можно предположить, что тревога и когнитивная дисфункция хотя бы отчасти имеют общую природу.

В табл. 1 обобщены сведения о зонах мозга, патология которых приводит к развитию как тревожной, так и когнитивной дисфункции. В табл. 2 представлены КН, наблюдаемые при различных тревожных расстройствах.

Нарушения внимания и исполнительных функций

По современным данным, когнитивная дисфункция при тревожных расстройствах делится на три основные группы: 1) нарушения внимания и исполнительных функций; 2) расстройства памяти и 3) когнитивный и метакогнитивный дефицит и уязвимости. При любой форме тревожного расстройства отмечаются КН всех трех групп, однако их характер различен.

J.М. Cisler и E.Н. Koster выделили три варианта нарушений функции внимания при тревоге: обостренное внимание к пугающим стимулам, приводящее к тому, что они обнаруживаются быстрее, чем нейтральные стимулы; трудности отвлечения и отклонение внимания от пугающих стимулов. Показано, что у пациентов с социофобией отмечаются как отчетливые трудности в отвлечении внимания от угрожающих стимулов (эмоционально заряженные слова, лицо с выражением страха и гнева), так и отклонение внимания от пугающих ситуаций, особенно лиц. При ГТР наблюдается отчетливое снижение скорости переработки информации, касающейся неприятных или пугающих (аверсивных) стимулов. Нарушение исполнительных функций при ОКР представляется первичным когнитивным дефицитом, лежащим в основе этого расстройства.

Нарушения памяти

При социофобии страдает в первую очередь воспроизведение воспоминаний, связанных с ситуациями оценки поступков пациента и его социальных взаимодействий. При этом такие пациенты склонны оценивать по памяти реакцию окружающих на свои действия менее положительно, чем действия окружающих. Также у них выявляется дефицит автобиографической памяти. Для ГТР нарушения памяти нехарактерны, но есть данные об определенном ухудшении в этих случаях невербальной памяти. При ОКР наиболее выражены нарушения запоминания в области зрительной памяти, а также отмечается достоверно регистрируемый дефицит оперативной памяти. У пациентов с ПТСР наблюдаются многочисленные нарушения памяти, причем это касается как собственно травматических воспоминаний (типичны расстройства забывания, подавления памяти о стрессе, постоянная актуализация воспоминаний), так и событий прошлого в целом. В последнем случае у больных ПТСР описано снижение вербальной, автобиографической и оперативной памяти.

Когнитивные и метакогнитивные установки

Важнейший когнитивный фактор развития всех тревожных расстройств – непереносимость неопределенности. Пациенты с данной когнитивной установкой не переносят двойственной и неоднозначной ситуации и более склонны оценивать двусмысленные средовые стимулы как угрожающие. При социофобии, помимо непереносимости неопределенности, отмечаются также катастрофизирующий когнитивный стиль (склонность к выраженному усилению тревоги) и страх негативной оценки со стороны окружающих. Для ОКР более характерно наличие таких когнитивных установок, как перфекционизм и повышенная ответственность (представление о том, что для предотвращения неприятностей следует всегда предпринимать те или иные активные действия). Кроме того, при ОКР отмечается пониженное доверие собственной памяти, проявляющееся перепроверками и тревожными сомнениями. При ПТСР описаны когнитивные установки в виде негативного атрибутивного стиля (тенденция относить неблагоприятные события по отношению к себе), руминаций (тенденция многократно думать об одном и том же стрессовом событии), чувствительности к тревоге и катастрофизации.

Лечение

Важнейшим и до настоящего времени недостаточно разработанным аспектом проблемы когнитивной дисфункции при тревожных расстройствах является лечение. Установлено, что лекарственные препараты, эффективно купирующие тревогу, не оказывают значимого воздействия на когнитивный дефицит или даже усиливают его. Так, в обзоре I. Hindmarch оценено негативное влияние препаратов, применяемых при социофобии, на когнитивные функции. Наиболее выраженным оно оказалось у бензодиазепиновых производных, особенно у лоразепама и оксазепама, а также у миансерина и оланзапина. Наименьшим негативным эффектом характеризуются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), причем внутри этой группы отмечаются отчетливые различия между отдельными препаратами: так, наиболее «безопасен» для когнитивных функций флувоксамин, а наименее желательно назначение сертралина.

В этой ситуации возникает необходимость в поиске методов коррекции когнитивной дисфункции при тревожных расстройствах. Особое внимание в связи с этим привлекают к себе психотерапия и улучшающие когнитивные функции средства.

Психотерапия

Психокоррекция может проводиться как в индивидуальной, так и групповой форме в рамках основных подходов, соответствующих современным направлениям психотерапевтической помощи: когнитивно-поведенческая терапия, психодинамическая терапия, межличностная терапия и поддерживающее консультирование.

На вводном этапе необходима комплексная оценка состояния пациента с учетом возрастных, социокультурных и личностных особенностей. Проводится исследование КН (их нестабильность и вероятная близость к нормативному уровню), а также регуляторных аспектов познавательной деятельности. Актуализация нарушений возможна в особых условиях дезорганизации привычного способа выполнения деятельности и взаимодействия с окружающими, как было показано при пограничных состояниях, в частности у пациентов с расстройствами личности. Оценка возрастных особенностей важна для определения целей и мишеней психотерапии. Так, для более молодых пациентов трудоспособного возраста преодоление КН становится необходимым для восстановления возможности продолжать работу. Для пациентов старшего возраста, имеющих более грубые нарушения, в структуре которых доминируют расстройства памяти и регуляторных функций, первоочередным является продление периода активной, не требующей посторонней помощи жизни с использованием их собственных когнитивных ресурсов.

Основной этап психотерапии состоит в оказании помощи пациентам с тревогой, ассоциированной с легкой степенью КН. Проводится интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра на нескольких уровнях: от когнитивно-ориентированных методик (коррекция КН и развитие рефлексивных способностей пациентов) до глубинно-ориентированных (проработка травматического опыта и межперсональных отношений с опорой на новообразования предшествующего этапа). В рамках групповых занятий возможно использование программ когнитивного тренинга, цель которых – воздействие на КН (активизация процессов непроизвольного и произвольного внимания, увеличение объема активного словарного запаса, направленное на совершенствование вербальных навыков, развитие образного мышления и навыков построения развернутых, целенаправленных, последовательных и гибких умозаключений, тренировка регуляторных функций в результате соблюдения режима умственной активности, чередующейся с отдыхом), а также снижение интенсивности тревожных переживаний пациентов через получение ими эмоциональной поддержки в группе и накопление опыта удовлетворенности выполненной работой.

Лекарственные средства

Помимо психотерапии, большую роль в коррекции КН при тревожных расстройствах играет назначение тех или иных улучшающих когнитивные функции препаратов. При этом их роль в терапии тревожных расстройств представляется неоднозначной. Например, при развернутых патологических состояниях, таких как паническое расстройство, социофобия, ГТР, ПТСР, ведущую роль должны играть препараты с противотревожным действием, согласно существующим международным стандартам терапии, основанной на доказательствах. В первую очередь это антидепрессанты из группы СИОЗС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, антиконвульсанты (прегабалин, габапентин и др.), атипичные антипсихотики (кветиапин, оланзапин), а также бензодиазепиновые транквилизаторы. Однако при наиболее часто встречающихся в общемедицинской практике легких тревожных расстройствах, а также при отдельных симптомах тревоги на первый план выходят препараты, способствующие постепенному улучшению когнитивных функций.

Источник: : Волель БА, Петелин ДС, Ахапкин РВ, Малютина АА. Когнитивные нарушения при тревожных расстройствах. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(1):78–82.