Нарушения в выразительной сфере

Собственно экспрессивные нарушения состоят в неадекватном выражении определённых душевных состояний, то есть в ослаблении, усилении или искажении выразительных актов, а также разнообразных сочетаниях нарушения мимики. Другие проявления экспрессии, если даже они вполне соответствуют болезненному душевному состоянию, патологией, строго говоря, не являются, однако это не умаляет их ценности как неоспоримого свидетельства эмоциональных нарушений. И.А.Сикорский различает пять вариантов патологической мимики.

В первом из них, указывает он, отмечается преобладание лобной мимики над лицевой (поперечные морщины на лбу, широко открытые глаза, что должно бы изображать удивление, и в то же время отсутствующий взгляд и застывшее лицо). Во втором варианте наблюдается сокращение мышц лба (поперечные морщины) и мышц, сдвигающих брови, с появлением вертикальных морщин на переносице. Автор говорит, что речь в данном случае идёт о «хореатической судороге, выступающей взамен выразительного движения». «Третья вариация дегенеративной мимики» проявляется резким сокращением квадратной мышцы верхней губы и слабым сокращением большой скуловой мышцы (поднятые носогубные складки и суженная щель рта) — «типичным знаком вырождения» и симптомом «хронического помешательства». Четвёртый вариант — недоразвитие мимики, «мимический инфантилизм», это придаёт лицу детское выражение. Наконец, пятый вариант состоит в слабом напряжении мышц тела с медленностью и вялостью движений.

Гипомимия

Это ослабление актов экспрессии вплоть до полного их выпадения, то есть амимии (термин «мимика» и производные от него (от греч. mimikos — подражательный) — не слишком удачны и по переводу, и потому, что под ними часто подразумевается лишь обеднение выражений лица). Для гипомимии типичны ничего не говорящий и не фиксированный на чём-либо взгляд, застывшее и маскообразное выражение лица, утрата жестикуляции, глухой и лишённый аффективных модуляций голос, стереотипия поз, а также вялость, замедление походки.

Так, при паркинсонизме наряду с малоподвижным лицом появляется кукольная походка — с микробазией (походка с укороченными шагами), без синергичных движений руками, с застывшим и негнущимся туловищем. Гемиплегическая походка — парализованная нога при ходьбе отводится в сторону и, не сгибаясь, совершает кругообразные движения. Лисья походка у «лобных» пациентов проявляется постановкой при ходьбе стоп в одну линию. Старческая походка — мелкими шаркающими шажками с неуверенными и недостаточно координированными движениями рук. Метущая походка при истерической псевдогемиплегии — парализованная нога при ходьбе волочится метлой, а не «загребает», описывая дугу носком, как это свойственно гемиплегической походке. Неуклюжая походка шизоидов — макробазия (слишком широкие шаги), часто с малоподвижными руками, отчего пациенты при ходьбе как бы подпрыгивают. Э.Крепелин (1910) описал при шизофрении (преимущественно кататонической) потерю грации — утрату естественности, пластичности движений, отчего последние становятся угловатыми, порывистыми, а жестикуляция и позы — напряжёнными, ригидными. Мимика и жесты делаются иногда фрагментарными, незавершёнными, время от времени отмечается вялое расслабление мышц. Нарушается почерк, в написании букв появляются лишние линии, завитушки. При нейролепсии скованная походка и застывшие лицо и взгляд нередко сопровождаются или прерываются разнообразными гиперкинезами.

Гипомимия обычно характеризует состояние апатии, кататоническую заторможенность, а также миопатии и двигательные нарушения нервно-органического генеза (поражения лицевых нервов, паркинсонизм, нейролептический синдром, лобно-конвекситатные повреждения, энцефалиты).

К числу проявлений гипомимии следует, по-видимому, относить и однообразные, хотя нередко достаточно яркие акты экспрессии, связанные со стойкими и (или) значительными нарушениями настроения: депрессией, тревогой, эйфорией и др., поскольку во всех таких случаях речь идёт о значительном обеднении экспрессивного репертуара. Депрессивная гипомимия характеризуется преобладанием экспрессивных актов печали, тоски, скорби. К упомянутым признакам последних можно добавить симптом Верагута — появление кожной складки на верхних веках и нередко на бровях на границе внутренней и средней их трети, отчего вместо дуги образуется угол; это придаёт выражению лица пациентов особенно скорбный вид.

На высоте депрессии, то есть при появлении острого отчаяния, тоскливая заторможенность иногда прерывается внезапным (что более опасно в плане суицида) или постепенно нарастающим двигательным и экспрессивным возбуждением — меланхолическим раптусом. Пациенты обнаруживают при этом скорбные вербигерации («всё пропало», «это конец», «конец всему», «всё кончено»), наносят себе самоповреждения (вырывают себе волосы, царапают лицо, кусают губы, руки, бьются головой о стену, пол и т. п.), могут совершить самоубийство любым случайно подвернувшимся способом. Тревожная гипомимия отличается преобладанием знаков тревоги. На высоте тревога перерастает в растерянность и внешне проявляется тревожным раптусом: пациенты возбуждены, не могут оставаться в покое, их «колотит», они бегают из угла в угол, сжимают и разжимают кулаки, раз за разом повторяют одни и те же восклицания боязни и непонимания происходящего («что происходит», «что будет», «что делать» и др.); взгляд при этом плавающий, ни на чём не останавливающийся, на лице появляется выражение недоумения, наблюдается жестикуляция беспомощности. До появления тревожного раптуса, чтобы как-то успокоиться, избавиться от ощущения внутренней напряжённости, некоторые пациенты уединяются и громко «вопят», рыдают либо, как они говорят, «должны проораться» и с тем стремятся в шумную обстановку, где их крики окружающим не слышны или не кажутся чем-то странным. Эйфорическая гипомимия характеризуется выражениями легкомысленного довольства.

Пациентов как бы ничто не трогает, не заставляет задуматься, они болтливы, всё воспринимают в смешном виде и переводят в шутки, часто и не к месту смеются, но их весёлость не заразительна, шутки грубы и неуместны, активность в целом снижена. Излишняя смешливость наблюдается и у наркоманов в состоянии гашишного опьянения. При этом она легко прерывается пугливостью. Эйфорическая гипомимия иногда осложняется признаками дурашливости. Пациенты при этом ребячливы, они ведут себя наподобие подростков, которые дурачатся: показывают язык, фигу, таращат глаза, строят рожи, гримасничают и говорят ломаным языком, кого-либо передразнивая; делают непристойные жесты, могут громко и неожиданно крикнуть, чтобы напугать; грубо пошутить, поставить ножку, толкнуть, ущипнуть, надвинуть кому-то шапку на глаза, передразнить с тем, чтобы выставить на посмешище; что-то спрятать, а потом потешаться над тем, как хозяин вещи паникует или пребывает в растерянности. Дурашливость характерна, как известно, для гебефрении и состояний мории. Астенической гипомимии свойственно преобладание выражений усталости, бессилия: сгорбленная поза, медленная походка, вялая жестикуляция, глубокие вздохи со стонами изнеможения, опущенные черты лица, глухой голос, полузакрытые глаза, частые передышки в работе.

Гипермимия

Чрезмерное и общее оживление мимики. В наиболее ярком виде наблюдается у маниакальных пациентов, указывая тем самым на возбуждение эмоциональной сферы. Помимо выражений радости, весёлости, восхищения и бодрости пациенты легко могут умилиться, разгневаться, вспылить, опечалиться, встревожиться, испугаться, хотя и ненадолго, так что преобладают всё же акты экспрессии, отражающие приподнятое настроение. Пациенты очень подвижны. Походка скорая, с широкими шагами и энергичными движениями рук; пациенты громко и быстро говорят, много смеются, хохочут, поют, танцуют, наряжаются, ухаживают, кокетничают.

Характерна гипермимия и для истерического расстройства. Типичны драматизированная речь, оживлённая жестикуляция, выразительные позы, излишняя вокализация, громкие смех или плач, походка летающего пера — с большими и быстрыми шагами, размашистыми движениями рук и частыми поворотами головы и туловища в стороны. Истерические проявления экспрессии обычно имеют целью психологическое давление, шантаж, они искусственны, демонстративны, ходульны, отчего фиксируются термином гистрионизм (от лат. histrio — актёр).

Весьма частыми являются истерики — нарочитые плач с рыданиями или смех с неестественным хохотом, которые сами пациенты вовремя не могут остановить. Нередко преувеличенные акты экспрессии становятся средством аггравации, когда преувеличиваются переживания страдания, например острота боли, подавленности, тревоги. Столь же наигранными являются выражения гнева или негодования, и в этом случае пациенты могут надолго войти в роль возмущённого человека, будучи не в состоянии выйти из роли, когда это следовало бы сделать. Заметное место в проявлениях экспрессии при истерии занимают признаки детскости, отчего пациенты нередко кажутся сверхнаивными, беспомощными, трогательно доверчивыми и непосредственными. Именно истерикам свойственны кокетливость, манерность, жеманство или вычурность (от слова «вычура», означающего узор, украшение для усиления впечатления) в виде несоразмерности актов экспрессии, назначение которых состоит в привлечении внимания к себе со стороны окружающих.

Особенно активизируется сфера экспрессии при истерических припадках, когда чрезвычайно драматизируются различные эмоциональные состоянии. Это, например, истерическая дуга, катание по полу, заламывание рук, круомания (битьё себя по голове или битьё головой обо что-либо как знак отчаяния), синдром Козинса-Дюре (1955) в виде причинения самоповреждений с целью привлечь к себе сочувствие присутствующих или кого-то из воображаемых индивидов, конторсия — извивающиеся движения тела.

Оживление мимики свойственно также состояниям недержания аффекта, когда одного только напоминания об эмоционально значимом событии (чтение, фильм, рассказ, спонтанное воспоминание) бывает достаточно для возбуждения соответствующих эмоций и актов экспрессии (плача, рыданий, воодушевления, умиления и т. д.). В отличие от эмоциональной неустойчивости как симптома аффективной патологии или конституциональной черты характера недержание аффекта является типичным для выраженной органической патологии (церебральный атеросклероз, последствие энцефалита, черепно-мозговой травмы, соматогенного психоза).

Парамимия

Группа разнородных симптомов, указывающих на патологию собственно выразительной сферы, когда акты экспрессии не связаны адекватным образом с душевным состоянием или возникают как бы аутохтонно, сами по себе.

Весьма типичны проявления парамимии для кататонии. Характерны вычурность актов экспрессии с необычными позами, утрированными жестами, гримасами, ужимками, криками, хохотом, свистом, клоунадой, патетикой, экзальтацией, копролалией, манерными интонациями голоса и странным произношением слов, несообразной содержанию речи вокализацией, а иногда с дурашливостью и проявлениями пуэрилизма. Аналогичные симптомы наблюдаются также при грубой органической патологии в детском и подростковом возрасте, при юношеской шизофрении (Peters, 1977). А.В.Снежневский (1970) упоминает о таком симптоме кататонического возбуждения, как псевдоаффективные реакции, при которых возбуждение в сфере экспрессии как бы имитирует бурные эмоциональные проявления, например ярости, страха, отчаяния. На самом деле речь идёт лишь о парамимии, аффективная сфера в это время остаётся заторможенной. К.Леонгард (1957), описывая манерную кататонию, отмечает преобладание при этом ритуалов застывшей манерности и осанки.

При эпилепсии могут возникать экспрессивные припадки, проявляющиеся насильственными выразительными актами без соответствующих им эмоций. К числу проявлений парамимии следует отнести экспрессивную амбивалентность — сосуществование актов экспрессии, выражающих противоположные эмоциональные состояния, например радости и угнетения, как это бывает при амфитимии (от греч. amphi и вокруг, с обеих сторон, thimos — настроение, душа).

Так, описаны (Hagen, 1868; Kraepelin, 1896) маниакальный ступор (приподнятое настроение, замедленное течение мыслей и в то же время двигательная заторможенность), заторможенная мания (ускоренное мышление, повышенное настроение и одновременно с этим двигательная заторможенность с бедностью жестикуляции). Экспрессивная амбивалентность особенно характерна для состояний расщепления психики в виде сосуществования полярных субличностей. Так, пациент одновременно злится, причиняет кому-то боль и в то же время ласкает, гладит, проявляет чувство нежности.

Неадекватность экспрессии часто наблюдается у пациентов с галлюцинациями. Например, пугающие обманы слуха проявляются выражениями страха. Возможно, существуют и двигательные галлюцинации в виде мнимых актов экспрессии. При синдроме психического автоматизма встречаются «сделанные» акты экспрессии, когда пациенты чувствуют, что их «заставляют» плакать, рыдать, хохотать и т. п. При этом они не испытывают соответствующих эмоций. Болезненная психическая анестезия в виде утраты способности воспринимать собственные эмоции часто сочетается с сохранением способности осознавать внешние их проявления. Пациенты говорят, например, что «слёзы текут сами по себе» или что они «улыбаются механически, машинально».

При органической патологии мозга (паркинсонизм, энцефалит, сосудистая энцефалопатия и т. п.) встречаются феномены насильственного смеха, плача. Так, описан симптом Виммера-Штерна (Wimmer, 1926; Stern, 1927) — припадки насильственного крика с опущенными вниз глазами в сочетании со спастическими проявлениями у лиц, перенесших энцефалит. При поражении базальных ядер мозга наблюдается клазомания — приступы насильственного крика и громкого пения (от греч. klazo — кричать, mania — страсть, влечение). Копролалия, импульсивно возникающая потребность произносить бранные слова, свойственна синдрому Жиля де ля Туретта, она встречается и при других болезненных состояниях (шизофрении, прогрессивном параличе, мании, садизме).

Утрата способности понимать значение актов экспрессии — экспрессивная агнозия — свойственна пациентам с атрофическими процессами. Наблюдается при этом и экспрессивная апраксия — утрата способности продуцировать привычные выразительные акты.

Так, пациентка с болезнью Пика вместо выражения прощания использует реверанс — знак почтительности или подобострастия. V.E.Frankl (1935) описал у пациентов с шизофренией корругатор-феномен — мышечные подёргивания в области лба, имитирующие состояние повышенного внимания и обусловленные сокращением сморщивающей брови. Симптом особенно явственно проявляется во время речи. Ономатопоэтическая речь, разновидность инфантильной речи, наблюдается при истерическом пуэрилизме, а также шизофренической манерности. Для обозначения каких-то предметов или живых существ пациенты вместо слов используют при этом мимические эмблемы. Например, вместо слова «собака» пациент произносит выражение «гав-гав».

Несколько слов о почерке. Едва ли изменения почерка могут иметь серьёзное значение в плане диагностики и дифференциальной диагностики конкретных психических расстройств, включая болезненные изменения личности. Тем не менее сравнение почерка индивида в разные периоды его жизни показывает, что некоторые его изменения весьма демонстративны. Сравнив, например, почерк одного и того же пациента в состоянии депрессии, в состоянии мании и в период интермиссии, нетрудно убедиться в том, как сильно этот почерк меняется.

По одному тому, как уклоняется почерк от нормального, можно предположить, в каком состоянии находится пациент в данный момент или каким образом его состояние меняется. Д.М.Зуев-Инсаров (1995) приводит случай из практики французского графолога А.Варинара. Графолог однажды заявил владельцу автографа, что у того имеется инкубационный период помешательства. Не поверившие А.Варинару спустя год смогли убедиться в его правоте — автор автографа действительно заболел. Одна из важных особенностей почерка — его наклон. Сильный наклон в написании букв выдаёт, как предполагают, эмоциональную и импульсивную натуру. Пишущие вертикальным почерком являются людьми сдержанными и замкнутыми.

Писатель Ибсен, например, с годами постепенно изменил свой почерк — от почерка с наклоном вправо он перешёл к близкому к вертикальному. Изменился и его характер. Молодой Ибсен, человек порывистый, впечатлительный и своенравный, к зрелому возрасту развил в себе сдержанность и самообладание. Другой пример с наклоном почерка приводит Прейер. В письмах молодой и разошедшейся со своим мужем женщины почерк из наклонного вправо в течение одного месяца превратился в вертикальный. Спустя несколько лет семья восстановилась, стал наклонным и почерк женщины. Разительные изменения автографа Наполеона в разные периоды его жизни приводит Д.М.Зуев-Инсаров. На острове св. Елены подпись Наполеона из горизонтальной превратилась в вертикальную, резко менялась она в дни триумфа и во времена позора честолюбивого завоевателя.

Сказанным здесь вряд ли исчерпывается клиническое разнообразие нарушений в сфере экспрессии, этот раздел психопатологии, несомненно, нуждается в более детальной разработке.

Источник: Жмуров В.А. — Введение в клиническую психиатрию, 2009 г.