Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами
В статье представлен обзор литературы, посвященной проблеме нейрокогнитивного дефицита у пациентов с аффективными расстройствами. Показано, что нейрокогнитивный дефицит у пациентов с биполярным аффективным расстройством и рекуррентной депрессией затрагивает когнитивные и исполнительные функции, процесс обработки информации и имеет свою определенную специфику. Особенности когнитивного дефицита у больных с аффективными нарушениями создают трудности при использовании реабилитационных программ, созданных для пациентов с расстройствами шизофренического спектра, что обусловливает повышенный интерес специалистов к данной теме, а также необходимость дальнейших исследований.
В настоящее время аффективные расстройства, в частности депрессия, выходят на ведущие места по распространенности и влиянию на жизнь людей. Всемирная организация здравоохранения отмечает, что депрессия является первой причиной потери трудоспособности во всем мире, а также занимает второе место среди причин инвалидности [6]. В период с 2005 по 2015 г. распространенность депрессии в мире достигла 18%, превысив 300 млн человек [3]. На сегодняшний день депрессия по распространенности составляет конкуренцию инфекционным заболеваниям и сердечно-сосудистой патологии, а также является самым частым заболеванием у женщин [5].
Современными исследователями большое внимание уделяется расстройствам биполярного спектра, первоначально представлявшим меньшинство среди аффективных нарушений [9]. Ряд исследователей считают, что до 50% всех расстройств настроения относится к биполярному аффективному расстройству (БАР) [30]. Исследователями J. Angst (1998 г.) и М. Prince и соавт. (2007 г.) в недавних исследованиях были опубликованы данные, демонстрирующие, что по меньшей мере 5% населения страдают нарушениями биполярного спектра [12], а 2% причин инвалидности, не связанных с инфекционными заболеваниями, выпадает на долю БАР [32].
Все большую актуальность у исследователей приобретает вопрос о связи аффективных расстройств, таких как БАР и рекуррентная депрессия, с нейрокогнитивным дефицитом [2]. Есть данные о том, что лица с расстройствами настроения с психотическими симптомами имеют схожие нейрокогнитивные нарушения с пациентами, которым установлен диагноз «шизофрения», в таких областях, как эпизодическая и оперативная память, внимание и работоспособность [18]. Согласно данным, полученным A. Reichenberg и соавт. (2008 г.), когнитивные нарушения разной степени отмечаются в 58,3% случаях при депрессиях с психотическими симптомами и у 57,7% пациентов с БАР с психотическими проявлениями [33]. Такие результаты справедливы для аффективных нарушений с психотическими симптомами и без них [17, 35, 42].
Нейрокогнитивный дефицит может проявляться в ослаблении способности мыслить или концентрироваться, нерешительности [11], низкой мотивации, затрудняющей выполнение трудных задач [44], общем истощении познавательных ресурсов [25], возникновении трудностей при построении эффективных когнитивных стратегий [21] и замедлении скорости обработки информации [16]. Выявленный симптомокомплекс – часть большого депрессивного расстройства и БАР 1 и 2-го типа [35, 42].
Недавние исследования в нейропсихологии предполагают, что у лиц, страдающих от депрессивного и биполярного расстройства, нарушаются «исполнительные функции». Этот термин широко употребляется в зарубежных исследованиях и обозначает более высокий уровень когнитивных процессов, которые контролируют и регулируют процессы более низкого уровня, например восприятие и двигательные реакции. Исполнительные функции позволяют планировать текущие действия в соответствии с главной целью – оперативно реагировать на меняющиеся условия [10]. Согласно данным исследователей проблемы в таких областях, как память, внимание, принятие решений, могут возникать у лиц с аффективным расстройством, поскольку эти способности в значительной степени зависят от исполнительных функций, оказывающихся ослабленными при аффективных нарушениях [37].
В связи с эмпирически доказанной более высокой эффективностью комбинированного применения фармакологических и психотерапевтических методов у больных с психическими расстройствами [28], а также сохранением когнитивного дефицита при аффективных расстройствах даже в периоды ремиссии [46], большое внимание уделяется разработке программ когнитивной ремедиации. Данный метод представляет собой широкий круг реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление или улучшение когнитивных функций (в том числе и исполнительного функционирования) через стимулирование обучения и генерализацию полученных навыков в социальной среде [4].
Когнитивный дефицит коррелирует с увеличением частоты и тяжести эпизодов аффективного расстройства, следовательно, является фактором, при помощи которого можно прогнозировать увеличение частоты эпизодов заболевания [15]. Таким образом, компенсация когнитивного дефицита может не только улучшить исполнительные функции в краткосрочной перспективе, а также качество жизни в целом, но потенциально облегчить общее течение болезни [39]. Этот тезис подтверждается множеством исследований, доказывающих положительное влияние когнитивной ремедиации на качество жизни пациентов, страдающих от аффективных расстройств, улучшение социального и профессионального функционирования, а также профилактику рецидивов [38, 41]. Так, в исследовании M. Preiss и соавт. (2013 г.) приведены данные о группе пациентов, в которой помимо стандартного лечения также использовался тренинг когнитивных навыков. Отмечено, что кроме значительного улучшения исполнительного функционирования, снижения количества «когнитивных неудач» и облегчения трудностей в повседневной жизни значимо снизился уровень депрессии [31].
Однако ряд вопросов, касающихся структуры когнитивной ремедиации и ее эффективности у пациентов, которые страдают от аффективных расстройств, являются спорными. Ряд исследований показал трудности переноса улучшенного навыка на новую задачу, особенно если в ней задействованы мыслительные операции иного порядка [13, 45]. Впрочем, параллельные исследования показали, что когнитивное улучшение может успешно переноситься на новые задачи, в том числе на те, которые имеют отличные от тренировочной задачи условия и требования к мыслительной деятельности [24, 36].
В связи с неоднозначными результатами внимание исследователей в настоящее время направлено на создание наиболее эффективных программ когнитивной ремедиации [40], современные модели которой отличаются по структуре (изолированный тренинг одной когнитивной функции, например слуховая память, скорость обработки информации; или комбинированный тренинг, включающий помимо когнитивного тренинга также тренинг социальных навыков), формату (групповой формат, опирающийся на развитие и поддержание мотивации участников, компьютеризированный тренинг – CogReHab [14] с последующим обсуждением в группе возможности переноса полученных навыков на реальную жизнь - нейропсихологический образовательный подход или NEAR [26] либо работа в малых группах – Cognitive enhancement therapy, CET, подкрепляющаяся поддерживающей терапией [22]). Существуют также программы, направленные на тренировку когнитивных навыков, необходимых для решения бытовых проблем, которые проводятся дома у пациента (когнитивный адаптационный тренинг – Cognitive Adaptation Training, CAT) [20]. Также различные программы когнитивной ремедиации отличаются по длительности. Было показано, что долгосрочные программы ремедиации являются более эффективными в сравнении с краткосрочными, вне зависимости от их типа [4].
Эффективность когнитивной ремедиации напрямую зависит от правильно выбранных мишеней. Очевидно, что, несмотря на нарушение схожих когнитивных процессов у больных с разными психическими заболеваниями, когнитивный дефицит при аффективных расстройствах имеет определенную специфику. По данным профессора А.Б. Шмуклера (2016 г.), когнитивный дефицит является отражением патологических процессов, протекающих в центральной нервной системе, биомаркером уязвимости головного мозга и, следовательно, может указывать на «топику» поражения, степень «готовности» головного мозга реагировать болезненными проявлениями на эндогенные и экзогенные вредности. При различных патологических процессах, являющихся причиной уязвимости, когнитивный дефицит обнаруживает различную динамику [8].
Необходимо принять во внимание, что когнитивный дефицит у больных шизофренией обычно более тяжелый, чем у пациентов с аффективными расстройствами, особенно в периоды эутимии. Поэтому программы, разработанные для пациентов, страдающих от шизофрении, могут не подходить для лиц с биполярным расстройством, поскольку они слишком простые, предоставляют недостаточно мотивации для участия в них и ведут к плохой приверженности лечению [17].
Аффективные нарушения проявляются в нарушенной регуляции эмоций, следовательно, большое внимание при изучении когнитивного дефицита, специфического для аффективных расстройств, уделяется связи когнитивных процессов и стратегий регулирования эмоций. Было выяснено, что депрессия связана с трудностями в когнитивном контроле, препятствующими эффективной обработке негативного материала. Испытуемые, страдающие от депрессии, продемонстрировали недостаточное торможение при обработке негативного материала, что связано с наличием руминаций – навязчивых мыслей, являющихся ответом на негативный аффект, препятствующих восстановлению и способствующих продлению депрессивных эпизодов [27]. Полученные данные свидетельствуют о том, что индивидуальные различия в использовании стратегий эмоционального регулирования играют важную роль при депрессии и что дефицит когнитивного контроля связан с использованием неадаптивных стратегий эмоционального регулирования [23].
Д.В. Труевцев, О.А. Сагалакова, исследуя неадаптивные стратегии метакогнитивного контроля, отмечают, что руминации представляют собой ригидные паттерны мышления, которые участвуют в патогенезе аффективных расстройств [7] и приобретают характер постоянного, рецидивирующего депрессивного мышления, возникающего в ответ на негативные события. Руминации, являющиеся когнитивной особенностью депрессивного расстройства, препятствуют выздоровлению, запуская неадаптивные совладающие стратегии [29]. J. Roiser и соавт. продемонстрировали в своем исследовании, что специфичным для депрессии является смещение к негативно окрашенной информации. Также исследователи предлагают «когнитивно-нейропсихологическую» модель депрессии, предполагая, что негативные искажения в обработке информации играют главную роль в развитии симптомов депрессии [34]. В целом депрессивное состояние характеризуется специфической моделью смещенной обработки эмоциогенного материала, что включает повышенное внимание к негативной информации, дефицит когнитивного контроля при обработке негативного материала и искаженную переработку позитивной информации [19].
Выявленная связь предполагает дальнейшее изучение особенностей переработки эмоциогенной информации и эмоциональной регуляции у пациентов с аффективными расстройствами. В рамках данной проблематики отечественные исследователи М.В. Балашова и И.В. Плужников провели исследование с целью определения потенциальных мишеней когнитивной ремедиации при аффективных расстройствах с использованием разработанного и адаптированного комплекса нейропсихологических методик, включающих эмоционально нагруженный материал. Результаты исследования подтвердили сочетание измененной переработки как негативной, так и позитивной информации на уровне тенденции у больных депрессивными расстройствами: испытуемые данной группы продемонстрировали пониженное внимание как к негативным, так и к позитивным стимулам в отличие от группы здоровых испытуемых, продемонстрировавших избегание негативной информации и повышенное внимание к позитивной информации. Также ученые выявили, что существует два вида когнитивных нарушений, присущих пациентам с аффективными нарушениями: одна группа проявляется в снижении динамических характеристик когнитивных функций, слабости регуляторных функций, в то время как вторая связана с нарушениями эмоционального когнитивного контроля, проявляющимися только при выполнении методик, содержащих эмоциогенный материал [1].
Таким образом, экспериментально доказана связь между базовыми когнитивными процессами и эмоциональной дисрегуляцией при депрессии, что обусловлено тормозными процессами и дефицитом рабочей памяти, измененным ответом на негативные эмоциональные состояния и жизненные события и невозможностью использовать эмоционально положительные стимулы для регулирования негативного эмоционального состояния пациента [19].
Программы когнитивной ремедиации для больных с аффективными расстройствами должны делать акцент на развитие у пациентов эмоционального когнитивного контроля, постепенно разрушающего дисфункциональные схемы в мышлении, поддерживающие состояние ангедонии [34] при помощи обучения навыкам переключения внимания на позитивные стимулы различных модальностей [19], что в конечном счете должно спровоцировать позитивное смещение в сферах памяти и внимания [1].
Э. Виетта и соавт. разработали программу функциональной ремедиации для пациентов, страдающих БАР, в которой делается акцент на обучение пациентов нейрокогнитивным навыкам применительно к ежедневному распорядку дня [41]. Программа включает в себя методы моделирования, ролевых игр, самообразования, вербальных инструкций и положительной мотивации вместе с метакогнитивными упражнениями и предоставляет стратегии для управления когнитивными сложностями во внимании, памяти и исполнительных функциях. Также авторы обращают внимание на необходимость задействования семьи в процессе реабилитации. Уникальность программы состоит в том, что она не только улучшает нейрокогнитивное функционирование пациентов, но и предоставляет им инструменты для преодоления трудностей и проблем в реальной жизни, что помогает минимизировать негативное влияние биполярного расстройства на социальное функционирование [43]. Результаты показали улучшение в функционировании пациентов, однако нейропсихологические изменения были незначительными. Эти результаты предполагают, что, даже несмотря на то, что некоторый когнитивный дефицит может продолжать существовать, пациенты обнаруживают большие способности и в состоянии использовать больше стратегий для преодоления этого дефицита в повседневной жизни после обучения.
Несмотря на большой интерес, появившийся за последнее десятилетие к когнитивной и функциональной ремедиации пациентов с аффективными нарушениями, исследований в этой области проведено крайне мало. Большинство исследований осуществлялось с использованием смешанных групп, включающих аффективных пациентов с симптомами шизофрении и шизоаффективными расстройствами, что затрудняло формулировку выводов. Сложности в организации исследований привели к противоречивым результатам относительно когнитивной обработки эмоциогенного материала, однако исследователи сходятся во мнении, что пациенты, страдающие от аффективных нарушений, помимо стандартного лечения, включающего фармакотерапию, нуждаются в развитии эмоционального когнитивного контроля.
Подводя итоги, необходимо подчеркнуть, что особенности когнитивного дефицита при аффективных нарушениях снижают эффективность используемых в настоящее время реабилитационных программ, что обусловливает необходимость дальнейших исследований, касающихся структуры и наполнения реабилитационных мероприятий для пациентов с аффективными нарушениями, принимая во внимание особенности нейрокогнитивных нарушений данной группы.
1. Балашова М.В., Плужников И.В. Возможные мишени когнитивной ремедиации при аффективных расстройствах. Соц. и клин. психиатрия. 2018; 28 (1). / Balashova M.V., Pluzhnikov I.V. Vozmozhnye misheni kognitivnoi remediatsii pri affektivnykh rasstroistvakh. Sots. i klin. psikhiatriia. 2018; 28 (1). [in Russian]
2. Вассерман Л.И. и др. Нейрокогнитивный дефицит и депрессивные расстройства: структурно-функциональный подход в сравнительных многомерных исследованиях. Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. 2013; 4: 58–67. / Vasserman L.I. i dr. Neirokognitivnyi defitsit i depressivnye rasstroistva: strukturno-funktsional'nyi podkhod v sravnitel'nykh mnogomernykh issledovaniiakh. Obozrenie psikhiatrii i med. psikhologii im. V.M.Bekhtereva. 2013; 4: 58–67. [in Russian]
3. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. «Депрессия: давай поговорим». ВОЗ, 2017. / Doklad o sostoianii zdravookhraneniia v mire. "Depressiia: davai pogovorim". VOZ, 2017. [in Russian]
4. Зайцева Ю.С., Корсакова Н.К., Гурович И.Я. Нейрокогнитивное функционирование на начальных этапах шизофрении и когнитивная ремедиация. Соц. и клин. психиатрия. 2013; 23 (4): 76–82. /
Zaitseva Iu.S., Korsakova N.K., Gurovich I.Ia. Neirokognitivnoe funktsionirovanie na nachal'nykh etapakh shizofrenii i kognitivnaia remediatsiia. Sots. i klin. psikhiatriia. 2013; 23 (4): 76–82. [in Russian]
5. Куташова Л.А., Куташов В.А., Чопоров О.Н. Разработка прогностических моделей развития депрессивных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями. Математическое моделирование в технике и технологии: материалы Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи. Воронеж, 2011; с. 151–3. / Kutashova L.A., Kutashov V.A., Choporov O.N. Razrabotka prognosticheskikh modelei razvitiia depressivnykh rasstroistv u bol'nykh s khronicheskimi somaticheskimi zabolevaniiami. Matematicheskoe modelirovanie v tekhnike i tekhnologii: materialy Vserossiiskoi konferentsii s elementami nauchnoi shkoly dlia molodezhi. Voronezh, 2011; s. 151–3. [in Russian]
6. Самсонов А.С., Куташов В.А., Чопоров О.Н. Интеллектуализация анализа распространенности и прогнозирования депрессивных расстройств на основ
е математического моделирования. Монография. Воронеж: ВГМА, 2014; с. 4. / Samsonov A.S., Kutashov V.A., Choporov O.N. Intellektualizatsiia analiza rasprostranennosti i prognozirovaniia depressivnykh rasstroistv na osnove matematicheskogo modelirovaniia. Monografiia. Voronezh: VGMA, 2014; s. 4. [in Russian]
7. Труевцев Д.В., Сагалакова О.А. Руминации в контексте метакогниций, неадаптивных схем и психической ригидности. Известия Алтайского гос. ун-та. 2011; 2 (2). / Truevtsev D.V., Sagalakova O.A. Ruminatsii v kontekste metakognitsii, neadaptivnykh skhem i psikhicheskoi rigidnosti. Izvestiia Altaiskogo gos. un-ta. 2011; 2 (2). [in Russian]
8. Шмуклер А.Б. Значение когнитивных нарушений для оценки патогенеза, клинической картины и лечения депрессии. Соц. и клин. психиатрия. 2016; 26 (4). / Shmukler A.B. Znachenie kognitivnykh narushenii dlia otsenki patogeneza, klinicheskoi kartiny i lecheniia depressii. Sots. i klin. psikhiatriia. 2016; 26 (4). [in Russian]
9. Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum: prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin North Am 1999; 22 (3): 517–34.
10. Alvarez JA, Emory E. Executive function and the frontal lobes: A meta-analytic review. Neuropsychol Rev 2006; 16: 17–42. DOI: 10.1007/s11065-006-9002-x
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author, 2000.
12. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar 11 disorder. J Affect Dis 1998; 50: 143–51.
13. Ball K, Berch DB, Helmers KF, Jobe JB et al. Effects of cognitive training interventions with older adults: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2271–81.
14. Bracy O. CogReHab Software. 1995. Indianapolis, IN: Psychol. Softw. Serv.
15. Daban C, Martinez-Aran A, Torrent C et al. Specificity of cognitive deficits in bipolar disorder versus schizophrenia: a systematic review. Psychother Psychosom 2006; 75: 72–84.
16. Den Hartog HM, Derix MM, van Bemmel AL et al. Cognitive functioning in young and middle-aged unmedicated out-patients with major depression: Testing the effort and cognitive speed hypotheses. Psychol Med 2003; 33: 1443–51. DOI: 10.1017/S003329170300833X
17. Fuentes-Durá I et al. Neurocognitive training in patients with bipolar disorders: current status and perspectives. Psychother Psychosom 2012; 81 (4): 250–2.
18. Glahn DC, Bearden CE, Barguil M et al. The neurocognitive signature of psychotic bipolar disorder. Biol Psychiatry 2007; 62 (8): 910–6.
19. Gotlib IH, Joormann J. Cognition and depression: current status and future directions. Ann Rev Clin Psychol 2010; 6: 285–312.
20. Hansen JP, Ostergaard B, Nordentoft M, Hounsgaard L. Cognitive adaptation training combined with illness. Neuropsychopharmacol 2012; 37: 43–76.
21. Hertel PT, Gerstle M. Depressive deficits in forgetting. Psychol Sci 2003; 14: 573–8. DOI: 10.1046/j.0956- 7976.2003.psci_1467.x
22. Hogarty GE, Flesher S, Ulrich R et al. Cognitive enhancement therapy for schizophrenia: effects of a 2-year randomized trial on cognition and behavior. Arch Gen Psychiatr 2004; 61: 866–76.
23. Joormann J, Gotlib I. H. Emotion regulation in depression: relation to cognitive inhibition. Cognition Emotion 2010; 24 (2): 281–98.
24. Mahncke HW, Connor BB, Appelman J et al. Memory enhancement in healthy older adults using a brain plasticity-based training program: a randomized, controlled study. Proc Natl Acad Sci U.S.A. 2006; 103: 12523–8.
25. Mathews A, MacLeod C. Cognitive approaches to emotion and emotional disorders. Ann Rev Psychol 1994; 45: 25–50. DOI: 10.1146/annurev.ps. 45.020194.000325
26. Medalia A, Saperstein AM. Does cognitive remediation for schizophrenia improve functional outcomes. Curr Opin Psychiatr 2013; 26: 151–7.
27. Nolen-Hoeksema S, Wisco BE, Lyubomirsky S. Rethinking rumination. Perspect Psychol Sci 2008; 3: 400–24.
28. Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G et al. Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression: a systematic review. Arch Gen Psychiat 2004; 61: 714–9.
29. Papageorgiou C, Wells A (ed.). Depressive rumination: Nature, theory and treatment. John Wiley & Sons, 2004.
30. Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi L et al. The high prevalence of soft bipolar (11) features in atypical depression. Compr Psychiatry 1998; 39: 63–71.
31. Preiss M, Shantil E, Cermáková R et al. Personalized cognitive training in unipolar and bipolar disorder: a study of cognitive functioning. Front Hum Neurosci 2013; 7.
32. Prince M, Patel V, Saxena S et al. No health without mental health. Lancet 2007; 370: 859–77.
33. Reichenberg A et al. Neuropsychological function and dysfunction in schizophrenia and psychotic affective disorders. Schizophrenia Bulletin 2008; 35 (5): 1022–9.
34. Roiser JP, Elliott R, Sahakian BJ. Cognitive mechanisms of treatment in depression. Neuropsychopharmacology 2012; 37 (1): 117.
35. Ruggero CJ et al. Psychosocial impairment associated with bipolar II disorder. J Affect Dis 2007; 104 (1–3): 53–60.
36. Smith GE, Housen P, Yaffe K et al. A cognitive training program based on principles of brain plasticity: results from the Improvement in Memory with Plasticity-Based Adaptive Cognitive Training (IMPACT) study. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 594–603.
37. Snyder HR. Major depressive disorder is associated with broad impairments on neuropsychological measures of executive function: a meta-analysis and review. Psychol Bulletin 2013; 139 (1): 81.
38. Sole B, Bonnin CM, Mayoral M et al. Functional remediation for patients with bipolar II disorder: improvement of functioning and subsyndromal symptoms. Eur Neuropsychopharmacol 2015; 25: 257–64.
39. Strawbridge R et al. The Cognitive Remediation in Bipolar (CRiB) pilot study: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2016; 17 (1): 371.
40. Thompson G, Foth D. Cognitive training programs for older adults: what are they and can they enhance mental fitness? Educ Gerontol 2005; 31: 603–26.
41. Torrent C, Bonnin Cdel M, Martinez-Aran A et al. Efficacy of functional remediation in bipolar disorder: a multicenter randomized controlled study. Am J Psychiatry 2013; 170 (8): 852–9.
42. Tsitsipa E, Fountoulakis K. The neurocognitive functioning in bipolar disorder: a systematic review of data. Ann Gen Psychiatry 2015.
43. Vieta E, Torrent C, Martínez-Arán A. Functional remediation for bipolar disorder. Cambridge University Press, 2014.
44. Weingartner H, Cohen RM, Murphy DL et al. Cognitive processes in depression. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 42–7. DOI: 10.1001/archpsyc.1981.01780260044004
45. Willis SL, Tennstedt SL, Marsiske M et al. Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults. JAMA 2006; 296: 2805–14.
46. Wingo AP, Harvey PD, Baldessarini RJ. Neurocognitive impairment in bipolar disorder patients: functional implications. Bipolar Dis 2009; 11: 113–25.
Источник: Палин А.В., Афян М.В., Козлов М.Ю., Слюсарев А.С. Особенности когнитивной ремедиации у пациентов с аффективными расстройствами. Психиатрия и психофармакотерапия. 2019; 21 (3): 24–27.