FAQ-1. Психиатрический учет (наблюдение)

Многие люди не решаются обратиться за психиатрической помощью исключительно из страха постановки на “учет”, который губительно скажется на репутации, образовании, карьере. Мы собрали материал, раскрывающий основные аспекты психиатрического наблюдения в РФ.

Если вы заметили ошибки или недочеты, не нашли ответа на волнующий вас вопрос, нуждаетесь в уточнениях, у вас возникли дополнительные вопросы по данной теме - сообщите нам.

Что такое психиатрический учет и психиатрическое наблюдение?
консультативно-лечебная помощь?
динамическое диспансерное наблюдение?
Как наблюдение отразится на моих правах?
Могу ли я получить информацию о своем расстройстве, лечении и наблюдении в ПНД?
Может ли кто-то получить подобные сведения без моего согласия?
Возможно ли сняться с наблюдения?
Есть ли польза от наблюдения?
Что делать, если я нуждаюсь в психиатрической помощи, но не желаю попасть под наблюдение?
Встречаются ли случаи нарушения врачебной тайны, нарушения прав пациента?
Как защитить свои права?

Что такое психиатрический учет?

Психиатрический учет - устаревшее юридическое понятие, которое обозначает регулярное наблюдение за пациентом, контроль его состояния в амбулаторных психиатрических учреждениях. Лица, состоявшие на учете, были обязаны регулярно показываться в диспансере, при этом возможность "сняться с учета" почти отсутствовала. Факт пребывания на учете часто приводил к социальным ограничениям и пожизненной стигме. Любая организация могла обратиться в диспансер с запросом, состоит ли человек на учете.

Понятие психиатрического учета было официально отменено после вступления в силу Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" в 1992 году. Вместо него были выделены две группы амбулаторной психиатрической помощи: консультативно-лечебная помощь (КЛП) и диспансерное наблюдение (ДН).

Хотя понятие учета до сих пор может встречаться в обиходе и некоторой документации, в психиатрических учреждениях на территории РФ оно применяться не должно. Запросы на получение справок, состоит ли гражданин "на учете” в психиатрическом учреждении, лишены смысла и являются незаконными, как и выдача справок с указанием: “на учете не состоит”.

Что такое психиатрическое наблюдение?

Психиатрическое наблюдение относится к амбулаторной психиатрической помощи и делится на две группы: консультативно-лечебная помощь (сегодня в законе это понятие отсутствует) и диспансерное наблюдение. В каждый определенный период лицо может получать психиатрическую помощь только одного вида, однако, законом допускается переход от одного вида помощи к другому в любом направлении. Основным различием между группами является добровольность и обязательность получения помощи пациентом и, соответственно, степень допустимости врачебного вмешательства.

Консультативно-лечебная помощь (КЛП)

Эта группа предполагает исключительно добровольное посещение и лечение (например, участковый врач не имеет права требовать от вас фиксированных встреч, вызывать на прием или отслеживать принимаете ли вы назначенное лечение).

КЛП оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо законного представителя (ст. 26, Закон РФ N 3185-I). КЛП включает в себя весь объем амбулаторной психиатрической помощи и может осуществляться в широком диапазоне времени - от единичного осмотра до многолетних контактов врача с пациентом.

Медицинская карта амбулаторного больного оформляется при первичном обращении в ПНД, следовательно, в группу КЛП попадают все, кто не нуждается в ДН.

Диспансерное наблюдение (ДН)

ДН отличается от советского учета в первую очередь тем, что речь идет пациентах, нуждающихся в наблюдении в данное время (т.е. его возможно снять), учёт же был фактически пожизненным. Кроме того, сам факт наблюдения не несет прежний диапазон правовых ограничений.

ДН может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжёлыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Только наличие всех трех квалифицирующих признаков дает основание для установления ДН.

- К тяжелым относятся такие расстройства, которые не только имеют достаточно выраженные проявления, но и значительно снижают понимание окружающего и собственной личности, искажают оценки реальных событий и своего состояния, нарушают поведение, препятствуют поддержанию адекватного контакта с действительностью, а также лишают больного способности принимать осознанные решения относительно предлагаемых медицинских мер.

- Проявления следует считать стойкими, если к моменту осмотра больного они существуют не менее года и (или) если прогностические признаки течения расстройства с свидетельствуют об их существовании в будущем на протяжении года и более.

- Под частыми обострениями обычно понимают возникновение тяжелых болезненных проявлений ежегодно или чаще. Частота определяется путем анализа клинической картины заболевания в прошлом и (или) на основании прогноза его течения.

То есть определение группы наблюдения зависит не столько от диагноза, сколько от тяжести и течения психического расстройства. Например, пациенты с шизофренией или БАР совсем не обязательно попадут под ДН, а пациенты с расстройствами личности могут попасть в группу ДН в случае декомпенсации или серьезной социальной дезадаптации.

ДН делится на несколько групп (pic. 2), а устанавливается «независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя <…> и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи» (п. 3, ст. 26, Закон РФ N 3185-I). Решает вопрос об установлении ДН психиатрическая комиссия. Пациент не может отказаться от установленного ему ДН. Вопрос о частоте осмотра лиц рассматривается индивидуально.

Могу ли я отказаться от лечения, будучи под ДН?

Согласно ч. 4. ст. 11 Закона РФ N 3185-1 лечение без согласия допустимо только по основаниям, предусмотренным УК РФ, а также при недобровольной госпитализации (ст. 29 Закона РФ N 3185-1). В случаях, когда основания подтверждаются комиссией врачей-психиатров и судом, лечение применяется по решению комиссии. В остальных - от амбулаторного лечения, проводимого в рамках ДН отказаться можно.

А если я не буду приходить на назначенные осмотры?

Вы можете отказаться от лечения, но не диспансерного наблюдения. В случае, если вы не появляетесь на приемах, врач имеет право на активные меры -звонки на ваш мобильный и домашний номер, звонки вашим родственникам и даже визит. Разглашение врачебной тайны третьим лицам, включая родственников, недопустимо без вашего согласия.

Как наблюдение отразится на моих правах?

Согласно Закону РФ N 3185-I сам факт наблюдения, лечения или наличия психиатрического диагноза не должен влиять на жизнь пациента, его право на образование, трудоустройство и пр. В случае нарушения ваших прав вы можете отстоять их в судебном порядке.

Трудоустройство

Возможно временное (сроком на 5 лет с последующим переосвидетельствованием) ограничение доступа к определенным видам профессиональной деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ N 377). В первую очередь ограничения относятся к тем видам, где присутствует источник повышенной опасности, риск воздействия вредных веществ или возможность возникновения чрезвычайной и непредвиденной ситуации. Примерный перечень:

профессии, связанные с возможным влиянием вредных веществ;
виды проф. деятельности, сопряженные с условиями повышенной опасности (на глубине/под землей);
виды проф. деятельности, требующие права на ношение оружия и его применение, право на вождение автомобиля и прочих транспортных средств (судов, летательных аппаратов, железнодорожного транспорта и пр.);
военная и приравненная к военной проф. деятельность.

Работодатель не вправе запрашивать, а лечебное учреждение не вправе сообщать находится лицо под ДН или нет. Если работодатель просит у Вас справку из ПНД о пригодности (отсутствии противопоказаний) к конкретному виду деятельности - решение врачебной комиссии будет вынесено по нынешнему состоянию здоровья, вне зависимости от того, состояли или состоите ли Вы под наблюдением. Сама справка выдается лицу, прошедшему психиатрическое освидетельствование, а не его работодателю. Согласно ст. 65 ТК РФ запрещается требовать от соискателя какие-либо документы, не предусмотренные законом. К примеру, если вы устраиваетесь на работу, не предусматривающую противопоказаний, связанных с психическими расстройствами - требование работодателя о предоставлении справок из ПНД является незаконным.

Водительское удостоверение

Перечень противопоказаний для получения ВУ на pic. 3, однако сам факт наличия диагноза из данного перечня не является абсолютным противопоказанием к управлению личным транспортным средством. Комиссия решает вопрос о пригодности, основываясь на нахождении пациента в определенной группе ДН и оценке состояния на момент обращения (представляет ли пациент угрозу для себя или других участников дорожного движения).

Образование

Образовательное учреждение не может отказать абитуриенту только на основании сведений о психиатрическом диагнозе, вопрос пригодности решает врачебная комиссия по состоянию здоровья в момент обращения. Возможно ограничение доступа к обучению специальностям, с выполнением отдельных видов деятельности (см. пункт Трудоустройство).

Важно понимать, что факт поступления не гарантирует дальнейший доступ к профессиональной деятельности даже в рамках обучения. Например, студент педагогического университета обучался до четвертого курса, где врачебная комиссия признала его непригодным к практике в образовательном учреждении в данный момент.

Родительские права

Наличие психиатрического диагноза (за исключением хронического алкоголизма или наркомании) не является основанием для ограничения или лишения родительских прав. Вопрос поднимается, если установлен факт асоциального поведения, злоупотребления ПАВ, жестокого обращения, отсутствия должного ухода за ребенком (ст. 69, 73 СК), если состояние родителя угрожает жизни или здоровью ребенка (ст. 69, 73 СК). Оценка психического состояния такого лица и необходимости правовых ограничений проводится судебно-психиатрической или комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизой (СПЭ, КСППЭ). Подобные экспертизы определяют наличие непосредственной опасности для ребенка и угрожающих его жизни последствий, способность лица к исполнению родительских обязанностей, риск агрессивного или неадекватного поведения. В случаях, когда состояние родителя не представляет непосредственной опасности, рассматривается характер течения психического расстройства, выраженность дефекта, степень сохранности критических и прогностических способностей.

При выявлении у кандидата в усыновители или опекуны симптомов психического расстройства целесообразно проведение освидетельствования комиссией врачей-психиатров. Заключение комиссии может быть оспорено в судебном порядке с назначением КСППЭ. Лица, ограниченные в дееспособности по причине психического заболевания и пациенты группы ДН не могут усыновить или взять под опеку ребенка.

Могу ли я получить информацию о своем здоровье?

Закон о психиатрической помощи не предусматривает специальных правил для ознакомления пациентов с медицинской документацией или получения копий медицинских документов. Психиатрическое лечебное учреждение не имеет права отказать в выдаче копий, это является прямым нарушением закона (ст.22 N 323-ФЗ).

Для получения подобной документации необходимо составить письменное заявление (пример на pic. 4) на имя руководителя (глав. врача) в двух экземплярах с просьбой предоставить полную копию истории болезни. Далее заявление должно быть зарегистрировано в журнале входящей корреспонденции (у секретаря в приемной), если вы делаете это лично, или отправлено заказным письмом с уведомлением о вручении, которое зафиксирует дату поступления заявления.

В срок, как правило, не более 30 дней после запроса копия будет получена заказным письмом или на руки. Во втором случае передача осуществляется лечащим врачом или медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Медработник должен иметь на руках второй экземпляр заявления, вашу медкарту и ее копию, чтобы вы самостоятельно могли сверить копию и оригинал, после чего вписать в заявление "копия получена в полном объеме".

Может ли кто-то получить подобные сведения без моего согласия?

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается в строго оговоренных в законе случаях (ст. 13, N 323-ФЗ):

в целях информирования родителей или опекуна лица, не достигшего 15-ти лет;
по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры, органов уголовно-исполнительной системы;
по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных комиссий органов исполнительной власти в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
в целях расследования несчастного случая на производстве или в организации, осуществляющей образовательную деятельность;
в целях обмена информацией между медицинскими учреждениями;
в целях осуществления органами исполнительной власти контроля за прохождением лечения и реабилитации (по решению суда) больными наркоманией.

Возможно ли сняться с наблюдения?

Если пациент из группы КЛП не обращается за помощью на протяжении года (не приходит на консультации, не получает рецепты) - его карта сдается в архив и поднимается только в случае повторного обращения.

Решение о прекращении ДН принимается врачебной комиссией в случае выздоровления, либо значительного и стойкого улучшения психического здоровья пациента. Состояние значительного улучшения может считаться стойким, если сохраняется на протяжении полутора-двух лет и не имеет признаков неблагоприятной динамики. В случае прекращения ДН история болезни сохраняется в регистратуре, а пациент переходит в группу КЛП. Законом не устанавливается никаких различий в правовом положении такого лица и тех, кто не находился ранее под ДН.

Есть ли польза от наблюдения?

Объем амбулаторной психиатрической помощи и социально-реабилитационных услуг не зависит от группы наблюдения. При наличии показаний или соответствующих заболеваний пациент имеет право на получение листков временной нетрудоспособности, направлений в дневные и ночные психиатрические стационары, установление инвалидности или облегченных условий труда, получение бесплатных лекарств и льгот, установление облегченных условий труда или инвалидности, составление индивидуальной программы реабилитации и пр.

Прим.: “больничные” выдаются на срок от 2 недель (10 рабочих дней) до 2 месяцев, а вместо диагноза в них вписывается слово "заболевание".

Что делать, если я нуждаюсь в психиатрической помощи, но не желаю попасть под наблюдение?

Анонимное обращение возможно и в ПНД (по крайней мере, в некоторые из них), но за определенную плату. Информацию об этом можно узнать из прайса платных услуг на сайте учреждения или звонка в регистратуру.

Все вопросы относительно установления наблюдения находятся в компетенции государственных психиатрических служб, поэтому обращаясь в НИИ, НЦ, частные психиатрические клиники и к частнопрактикующим психиатрам вы не рискуете попасть в базы данных гос. психиатрии. У перечисленных учреждений есть возможность оказания как амбулаторной, так и стационарной помощи, но в платном порядке. Если в дальнейшем вы обратитесь в ПНД и захотите предоставить историю болезни - сообщите участковому врачу где и когда лечились раньше.

Прим.: если вас волнует анонимность - имеет смысл заранее уточнить, обменивается ли выбранное вами учреждение данными о пациентах с другими мед. учреждениями и есть ли возможность анонимного обращения. Перед началом лечения в таких местах предлагают подписать отказ от передачи данных.

Каждое конкретное учреждение и специалист имеют определенный перечень состояний, с которыми работают/не работают. Амбулаторные учреждения и частнопрактикующие психиатры не берутся за лечение лиц, которым необходима любая форма стационарного наблюдения. Небольшие НИИ и частные клиники с возможностью стационара, как правило, не берут острых и опасных пациентов, тогда как крупные могут иметь специальные отделения для суицидентов и пр.

В случае, если специалист откажет в лечении и посоветует обратиться в ПНД - это не грозит недобровольной госпитализацией или разглашением информации о вашем состоянии третьим лицам.

Встречаются ли случаи нарушения врачебной тайны, нарушения прав пациента?

На практике действительно могут встречаться случаи нарушения врачебной тайны - как сознательные, так и в силу небрежности или недостаточной информированности медработников. Это может повлечь за собой негативные последствия для пациента уголовную или административную ответственность, поэтому сознательное нарушение тайны явление редкое. Однако встречаются прецеденты, когда лечащий врач информирует близких родственников в отсутствие согласия совершеннолетнего дееспособного пациента. Так что, если при госпитализации вы не вписываете родителей/детей в список лиц, которым можно предоставить сведения о вашем здоровье - не будет лишним упомянуть это в беседе с лечащим врачом.

Нельзя умолчать и о том, что некоторые люди могут воспользоваться тем, что пациент не знает своих прав и не может их защитить. Самые частые примеры нарушений со стороны медработников: отказ проинформировать пациента о его диагнозе, прогнозах, схеме лечения; отказ в выдаче документов, уверение в том, что он не имеете права с ними ознакомиться или получить на руки копию; давление на пациента с целью оформления добровольной госпитализации (в силу отсутствия достаточных оснований для недобровольной или нежелания доказывать ее необходимость в судебном порядке). Со стороны работодателей: требование справок об отсутствии "учета"; требование справок из ПНД для работы, которая не имеет противопоказаний, связанных с психическими расстройствами.

Как защитить свои права?

Прежде всего необходимо знать свои права и не бояться об этом заявить. Закон предусматривает и охраняет права лиц с психическими расстройствами, но в попытке их реализовать люди нередко встречаются с сопротивлением со стороны учреждений, медработников, работодателей и других лиц.

Если ваши права игнорирует или нарушает лечащий врач - не стоит вступать в конфронтацию со всем учреждением. Для начала воспользуйтесь правом сменить врача и попробуйте подыскать более лояльного и заинтересованного в том, чтобы вам помочь.

В вашем ПНД может быть юрист - попробуйте обратиться к нему за консультацией. Помните, что штатный юрист защищает в первую очередь учреждение, а не его пациентов.

Если вы входите в категорию граждан, обозначенных в ст. 20 N 324-ФЗ - вы имеете право на бесплатную юридическую помощь: от консультирования до представления ваших интересов в суде (в зависимости от предмета обращения). Список лиц и учреждений, оказывающих бесплатную юридическую помощь можно найти на гос. сайтах города (области, региона, республики). Также за помощью можно обратиться в юридические клиники при некоторых ВУЗах.

Отказ в информировании о состоянии здоровья, лечении, прогнозах

Если в ответ на вопросы о том, какой же диагноз вам поставили, какое лечение вам назначено и почему именно такое, вы слышите отговорки вроде "вы не имеете достаточной компетенции для получения подобной информации", "я не имею права обсуждать это с пациентом" - вас обманывают. Согласно ст. 22 N 323-ФЗ "Каждый имеет право получить в доступной для него форме <...> информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе...". Не стесняйтесь сообщить врачу о том, что он нарушает ваши права.

Отказ в выдаче копии истории болезни

В первую очередь вы можете столкнуться с уверениями в том, что пациент не имеет на это права, что противоречит ст.22 N 323-ФЗ. В случае получения отказа от медработника в устной форме - требуйте оформления письменного отказа, заверенного подписью и расшифровкой (ФИО, должность). Нежелание выдать запрашиваемый документ, оформленное в письменном виде, может стать основанием для обращения в суд, так как будет подтверждать факт нарушения прав пациента - поэтому на данном этапе сопротивление обычно прекращается.

Если вам не желают предоставить отказ в письменном виде, обратитесь к вышестоящим должностным лицам (заведующему, главному врачу) и юристу при ПНД. Если и это не помогает или вместо копий вы все же получаете письменный отказ - следует обратиться за консультацией к юристу вне учреждения.

Проблемы с трудоустройством

Если вы устраиваетесь на работу, не предусматривающую противопоказаний, связанных с психическими расстройствами, - требование работодателем справок о пригодности из ПНД является незаконным. Также работодатель не вправе просить справку о том, что вы не состоите под диспансерным наблюдением или "на учете". Вы можете сообщить работодателю о том, что это противоречит ТК РФ, но в трудоустройстве это вряд ли поможет.

Если вы получаете отказ в приеме на работу или вас увольняют по причине психического расстройства или факта наблюдения - это нарушение ваших прав. Вы можете сообщить работодателю, что он нарушает Закон РФ N 3185-I, но в трудоустройстве это, опять же, не поможет.

Предупредить, доказать и оспорить подобные нарушения на практике очень сложно. Вы можете потребовать оформить отказ в трудоустройстве в письменном виде, но маловероятно, что в таком документе укажут незаконную причину отказа. Однако всегда можно обратиться за консультацией к юристу и узнать, насколько целесообразно в вашем случае судебное разбирательство и будет ли от него польза.

Самый удобный и рациональный вариант - скрывать от работодателя информацию о вашем расстройстве. Это не представляет особой сложности, так как подобные сведения могут быть получены только через вас или людей, которым вы их сообщили. В случае требования справок вы можете согласиться и принести заключение комиссии о вашей пригодности к данному виду деятельности, в нем не будет указан ваш диагноз или группа наблюдения.

Источники:

1) Аргунова Ю.Н. Права граждан при оказании психиатрической помощи (Вопросы и ответы). — Москва: Грифон, 2014.

2) Ларионов М., Черкашин М., Бартенев Д., Нгуен Хонг Линь. Права граждан с ментальными особенностями в вопросах и ответах. Юридическое пособие. Второе издание. Москва, 2012.

3) Дмитриева Т.Б. Законодательство Российской Федерации в области психиатрии. Комментарий к закону РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", ГК РФ и УК РФ. 2-е изд., испр. и доп. – Спарк, 2002.

3) Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями и дополнениями).

4) Приказ Минздрава РФ от 31 декабря 2002 г. N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений".

5) Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

6) Трудовой кодекс РФ.

7) Постановление Совета Министров - Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями).

8) Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями).