Мифы. Проблемы. Решения

Генри Минцберг

Здравоохранение – это не бизнес

По всему миру система здравоохранения демонстрирует поразительные успехи. В наши дни люди живут намного дольше, чем их предки. Тем не менее нынешние пациенты требуют еще более качественного медицинского обслуживания, за которое, впрочем, они не готовы больше платить. В результате задачей номер один для медицинских учреждений становится сокращение затрат, а это подрывает процесс развития систем здравоохранения.

“Болезни – это не «рыночные ниши», а профессиональные услуги здравоохранения не «продукты», которые можно взять с полки”.

Руководители государственных ведомств, имеющие, как правило, смутное представление о повседневной работе врачей и медсестер, считают, что здравоохранением можно управлять как бизнесом. Поэтому они охотно внедряют всевозможные нововведения из области бизнес-менеджмента. Но главной задачей здравоохранения не может быть снижение затрат. Также в этой сфере нельзя применять принцип “покупатель должен быть бдителен”, равно как и предлагать клиентам делать сравнительный анализ имеющихся предложений, – ведь речь идет о больных, иногда тяжелобольных и недееспособных людях. Общество не может позволить фармацевтическим гигантам назначать такие цены на свою продукцию, которые вынесет рынок. Наконец, руководители медучреждений не должны методом кнута и пряника мотивировать врачей и медсестер, которым ежедневно приходится переживать стресс и наблюдать трагедии: медики относятся к работе как к призванию, а не как к занятию, способному прокормить. Некоторые методы действительно можно перенести из бизнеса в медицину с пользой, но перевести на рельсы бизнеса всю эту сферу невозможно.

Автономия и сотрудничество

Безусловно, нельзя списывать все проблемы на руководителей медучреждений, чиновников и фармацевтические компании. Сами врачи не только поддерживают, но и всячески укрепляют в клиниках статусную систему. Они, как это и должно быть, специализируются на отдельных органах и заболеваниях, но при этом часто не видят общей картины. Но хуже всего то, что иногда они начинают смотреть свысока на средний медицинский персонал, администраторов, пациентов и других участников системы здравоохранения, нередко отказываясь от сотрудничества и не желая объяснять причины такого отказа. Пока руководители ставят себя выше медиков, а медики – выше руководителей, “организации здравоохранения не смогут системно решать возникающие проблемы”.

“В рамках «системы здравоохранения» предпочтение отдается лечению, а не уходу; острым заболеваниям, а не хроническим; исцелению, а не профилактике и пропаганде здорового образа жизни”.

Необходим более системный подход к уходу и лечению. Основные участники – пациенты, врачи, средний медперсонал, администраторы, государственные ведомства, производители лекарств и оборудования – действуют на удивление обособленно. Медицинским учреждениям необходимо укреплять сотрудничество и активнее “формировать сообщество”, чтобы устранить разобщенность, сохранив при этом независимость каждого участника. На пациентов тоже должны быть возложены обязанности. Им, как главному звену системы, необходимо осознавать ответственность за собственное здоровье, понимать принципы работы системы здравоохранения и получать подробную информацию о своем заболевании.

Девять мифов

Всем сторонам важно четко осознать ошибочность девяти распространенных мифов.

В обществе есть “система здравоохранения”. Никакой системы нет, а есть набор методов и средств лечения тех или иных заболеваний. Здравоохранение существует в условиях сильной разобщенности всех участников. Врачи, медсестры, сотрудники социальных институтов ухода и администраторы действуют слишком независимо друг от друга, чтобы можно было всерьез говорить о “системе здравоохранения”.
Система здравоохранения рушится. В общем и целом система здравоохранения развивается успешно. Однако затраты на ее функционирование сильно превосходят получаемые результаты: на лечение тратится слишком много, а на профилактику – слишком мало. Производители лекарств бессовестно злоупотребляют своими монопольными правами. Существующие в США страховые схемы с множеством плательщиков противоречат человеческой природе: никто не хочет оплачивать лечение кому-то другому, для себя же все хотят получать только самое лучшее. Практика показывает, что эффективно работают только системы на основе единого плательщика.
Решающую роль играют руководители. Здравоохранение не спасут оторванные от практики руководители с готовыми решениями, вынесенными из бизнес-школ. Системе необходимы вовлеченные лидеры, способные объединить врачей, сестринский персонал и общественность в поиске решений, идущем “снизу вверх”.
Систему здравоохранения улучшит реинжиниринг. Администраторы в руководящих структурах склонны перенимать популярные управленческие методы (например слияние организаций), еще нигде не доказавшие свою эффективность. Они только и делают, что занимаются реорганизацией, которая отвлекает медиков от дел и сбивает их с толку. Необходимо добиваться того, чтобы решения проблем подсказывали врачи, медсестры, техники и все, кто работает “в поле”. У администраторов другие задачи – следить за затратами, пресекать злоупотребления и помогать в распространении передовых методов.
Здравоохранение станет более эффективным за счет усиления внимания к данным и доказательности. Доказательная медицина в состоянии обеспечить менее затратное, более безопасное для пациентов и качественное лечение. Однако методы лечения, основанные на доказательности и анализе данных, эффективны лишь для распространенных видов заболеваний, травм и синдромов, которые хорошо поддаются категоризации и к которым применимы “стандартные процедуры”. Но при редко встречающихся болезнях или в ситуации, когда пациент страдает от заболеваний, относящихся к разным категориям, стандартные процедуры и принцип доказательности не применимы. Да, анализ данных и методы доказательности развивают медицину. Тем не менее намного более важным оказываются практический опыт и знания врачей и медсестер – особенно в ситуациях, когда к ним поступает пациент с нестандартной симптоматикой. Да и сами данные, каким бы убедительным ни казался их анализ, могут настолько искажаться в процессе сбора и порождать такое количество ошибочных интерпретаций, что специалистам-практикам всегда приходится сверять результаты анализа со своими знаниями.
Систему здравоохранения исправит усиление конкуренции. Если бы эксперты, выступающие за усиление конкуренции в здравоохранении (к их числу, между прочим, принадлежит Майкл Портер), были правы, то система здравоохранения США, являясь самой конкурентной в мире, была бы и самой эффективной. Но по всем параметрам она оказывается одной из самых худших в развитых странах. Необходимо усиление сотрудничества, а не конкуренция, из которой извлекают выгоду только обладающие властью. Ради конкуренции в здравоохранении США и ряда других стран многое приносится в жертву индивидуальным интересам: каждый пользователь, провайдер, сервис, каждое учреждение, каждый регион выступает сам за себя. Такая позиция в особенности порочна, когда она вредит жизни и здоровью людей. Системе требуется сотрудничество и взаимодействие между ее участниками.
Здравоохранение станет более эффективным, если им управлять как бизнесом. Управление медучреждениями как бизнесом – модная концепция, применение которой, однако, связано с огромным риском. Стремление извлекать максимальную прибыль, приравнивая пациентов к клиентам, никогда не приводило ни к чему хорошему. Пациенты часто поступают в клиники, нуждаясь в неотложной помощи, от получения которой может зависеть их жизнь. Даже если бы у больных имелась возможность выбирать поставщиков медицинских услуг, система очень далека от свободного рынка. Неравенство в доступе к информации, а также существующие монополии в сфере охраны здоровья лишают пациентов осознанного выбора. В Mayo Clinic (одной из лучших и “бюджетных” клиник США) все процессы ориентированы на потребности пациента, а не на извлечение прибыли. Каждый работник получает фиксированную зарплату. Медики сотрудничают друг с другом, изучают состояние пациента и ищут средства для его стабильного улучшения, сколько бы времени этот процесс ни занимал. Mayo Clinic – образец для подражания.
Систему здравоохранения спасет передача в частные руки. Практика показывает, что передача контроля над медициной в частный сектор приводит к возникновению огромных региональных больниц и закрытию небольших учреждений местного уровня.
Систему здравоохранения спасет передача в руки государства. В США две трети медицинских услуг оказывают государственные организации. Чтобы система работала успешно, государственные, частные, негосударственные и некоммерческие организации должны работать сообща. Большинство больниц в Северной Америке находится под управлением кооперативных обществ, НГО и некоммерческих организаций. Медицинские учреждения в совместной собственности и прочные связи с местным сообществом – намного более эффективная модель, чем только частная или только государственная собственность.

Лучшая альтернатива

В рамках системы пациенты взаимодействуют с медиками, получая поддержку от поставщиков и администраторов. Каждая из этих групп действует на отведенном ей “участке”. Барьеры между этими участками (например, между специалистами по профилактике и специалистами по лечению или между высшим руководством и управляющими операционной деятельностью) создают колоссальные проблемы для функционирования всей системы. С медицинскими специальностями ассоциируются некие статусы, и это создает ложную иерархию. Так, менее затратные, менее инвазивные методы лечения (например применяющиеся в психиатрии и профилактике болезней), которые требуют длительного времени для получения результатов и с трудом поддаются количественной оценке, воспринимаются как менее престижные. Им уделяют меньше внимания и выделяют на них меньше ресурсов, чем в случае дорогостоящих мер и методов лечения, обеспечивающих немедленные и очевидные результаты. Еще более резкие различия существуют между “традиционной” и “альтернативной” медициной. Миллионы людей регулярно излечиваются благодаря остеопатии, гомеопатии, акупунктуре и так далее, но большинство врачей по-прежнему называют эти методики знахарством.

“Я не «приношу бизнес» поликлинике или больнице, потому что я не покупатель, осторожно принимающий решение о покупке”.

Функциональные границы между участвующими в системе медицинскими специалистами, администраторами, поставщиками и государственными инстанциями порождают внутри этой системы “мертвые зоны”, попав в которые пациенты просто теряются из виду. Чтобы изменить эту ситуацию, практикующих специалистов нужно освободить от бремени “дистанционного контроля”. Профессионалам нужна свобода для принятия решений на основе собственных суждений. Это значит, что руководители медучреждений должны погрузиться в повседневную деятельность, а не контролировать ее откуда-то сверху. А врачам следует сдерживать свое высокомерие и перестать презрительно относиться к управленцам. Все должны искать, чтó на самом деле работает, и добиваться в этих направлениях изменений к лучшему.

Разрушение барьеров

Системе здравоохранения не обойтись без специализации и контрольных механизмов. Специалисты окружают свои епархии высокими стенами, контроль способствует формированию жестких иерархий и бюрократизации, и в результате ресурсы тратятся напрасно и система не функционирует как надо. Участники системы должны стремиться к формированию сообщества (как это происходит в Mayo Clinic), подчиненного одной высшей цели – излечению пациентов. Этого не добиться без изменения организационной культуры в большинстве учреждений. Условием для таких преобразований станет определение и защита каждым учреждением своей цели, миссии и ценностей, которые объединяют и сплачивают людей намного лучше, чем планы, бюджеты и стратегии.

“Неравнодушные и активные люди в самых неожиданных местах и ситуациях могут улучшить практику здравоохранения, точно так же как множество людей каждый день изменяют «Википедию»”.

Для укрепления культуры медицинским учреждениям следует нанимать или повышать руководителей с развитым эмоциональным интеллектом, умеющих слушать и взаимодействовать и уважающих вклад каждого. Выбирать на руководящую должность следует лидеров, которых поддерживает коллектив, избегая не проверенных на практике кандидатов. Будущих руководителей нужно искать среди врачей, и в особенности среди среднего медицинского персонала, имеющего обширный практический опыт. А озабоченных цифрами технократов, считающих, что здравоохранение – это вид бизнеса, лучше обходить стороной.

“Для любой организации культура – то же, что для человека душа. Ослабьте ее, и энергия растворится. Хорошо работающие организации обладают культурой, которая привлекает людей”.

Лидерам необходимо пресекать соперничество между врачами и их коллективами или между клиниками. Государству следует регулировать деятельность поставщиков и ценообразование, гарантируя каждому гражданину базовые стандарты медицинских услуг. Чиновникам нужно прекратить заниматься бессмысленными реорганизациями и внедрением модных управленческих новшеств. Основное внимание должно уделяться реальным потребностям людей. Объединение медучреждений в гигантские сети клиник, возможно, и обеспечит экономию благодаря эффекту масштаба, но произойдет это за счет распада связей с местным обществом и ослабления вовлеченности медперсонала.

Синергия

Благодаря синергетическому эффекту целостная система функционирует лучше, чем сумма ее частей. Помощь и поддержка предоставляются именно там, где они нужнее всего. В сбалансированной системе здравоохранения ресурсов на лечение болезней будет выделяться меньше, а на профилактику и исследования причин заболеваний – больше. Каждый пациент – это личность. Относиться к нему как набору симптомов – значит не заниматься тем, на что должно быть в первую очередь направлено внимание врача: обеспечением здоровья человека в целом, а также той ролью, которую пациент должен играть в поддержании собственного здоровья. Врачам необходимо научиться выходить за рамки своей узкой специальности, чтобы видеть в пациенте не просто сердце или печень, а целостный организм, то есть систему. А пациенты должны принять на себя ответственность за свое здоровье и профилактику болезней.

“Единый плательщик”

Политики должны осознать, что эффективными могут быть только системы, устроенные по модели единого плательщика. Так, Kaiser Permanente доказала на деле, что в качестве единого плательщика в состоянии оказывать услуги восьми миллионам жителей Калифорнии. Части, входящие в единую систему, должны сохранять высокую степень автономии. Необходимо добиться того, чтобы все эти компоненты сотрудничали и взаимодействовали друг с другом намного активнее, чем мы наблюдаем это сегодня, если мы хотим создать функциональную, работающую как часы систему здравоохранения.